肝臟超聲檢查規(guī)范疾病診斷思路和研究進展最終版PPT課件

肝臟超聲檢查規(guī)范疾病診斷思路和研究進展,一、肝臟超聲檢查規(guī)范,（一）何時進行肝臟超聲檢查 (適應(yīng)證),1. 了解肝臟大小、形態(tài)、位置 2. 不明原因上腹部不適、疼痛或包塊 3. 肝臟局灶性病變 4. 肝臟彌漫性病變 5. 腹部外傷 6. 臨床診斷疑有肝血管病變 7. 黃疸的診斷與鑒別診斷 8. 肝臟手術(shù)術(shù)前評估,（二）如何進行肝臟超聲檢查,一、肝臟超聲檢查規(guī)范,1.被檢者: 空腹、清淡（避免高糖、高脂）、禁煙 、優(yōu)先 2.儀器：灰階：頻率、時間增益補償（TGC） 、亮度 （對比度）、增益、焦距、放大（ZOOM）,CDFI: 適當(dāng)提高彩色增益（提高敏感性） 降低發(fā)射頻率（顯示深部血流） 降低PRF（顯示低速血流） 降低壁濾波（豐富血流信號） 縮小彩色取樣框（聚焦感興趣區(qū)） 灰階增益適當(dāng)降低（凸顯CDFI）,3.掃查步驟和方法,注意事項： ·切忌跳躍（自上而下、 由內(nèi)及外、從有到無、 連續(xù)滑行） ·呼吸配合（動靜結(jié)合） ·變換體位（仰臥位、左 側(cè)臥位、站位或半坐位） ·避免盲區(qū)（左肝外緣、 右肝側(cè)緣、右肝膈頂、肝臟下緣） ·適當(dāng)加壓（肋間掃查、觀察硬度）,1 肝臟基本斷面及顯示內(nèi)容（1）基本縱斷面A 肝-右腎縱斷面B 肝-膽囊縱斷面C 肝-下腔靜脈縱斷面D 肝-腹主動脈縱斷面E 左肝-胃底縱斷面,（三）檢查什么,（2）基本橫斷面 A 高位肝臟橫斷面 B 經(jīng)第一肝門橫斷面 C 經(jīng)胰腺近腎門部橫斷面,（3）右肋緣下斜橫斷面 A 經(jīng)第二肝門斜橫斷面 B 經(jīng)第一肝門斜橫斷面 C 低位肝臟斜橫斷面,（4）右肋間斜縱斷面 A 第6、7肋間斜縱斷面（經(jīng)肋間第一肝門斜縱斷面） B 第8、9肋間斜縱斷面（經(jīng)肋間肝腎斜縱斷面）,（1）肝臟包膜光滑，呈細線樣回聲。右肝膈面呈弧形， 回聲較強，左肝及膽囊窩附近的肝邊緣銳利，右肝外下緣相對較鈍。（2）肝實質(zhì)回聲呈均勻中等水平細點狀回聲。（3）肝內(nèi)血管（門脈、靜脈）呈自然樹枝狀分布，其形態(tài)和走形符合解剖學(xué)特點。 門脈和靜脈的區(qū)別：回聲：門脈管壁回聲強而靜脈壁薄纖細；管徑：門脈愈靠近第一肝門管徑愈粗，而靜脈愈靠近第二肝門管徑愈粗。呼吸：肝靜脈隨呼吸內(nèi)徑可變，門脈較少；血流頻譜：門脈持續(xù)性而肝靜脈隨心動周期和呼吸而改變。（4）二級門脈分枝可見肝內(nèi)膽管伴行。,2.肝臟正常聲像圖,3.正常肝臟超聲測值,（1）左肝長徑和厚徑（厚度6cm，長徑9cm）（2）右肝斜徑（10-14cm）,左肝長徑、厚徑及右肝斜徑測量示意圖,正常肝臟平均測值（mm）,正常門靜脈、肝靜脈測值（mm）,0.7-1.1,4. 肝臟聲像圖的解剖學(xué)分區(qū),肝的分葉分段依據(jù)： 肝門靜脈和肝靜脈分支并結(jié)合肝裂、溝和切跡分成左右半肝、五葉、八段,下腔靜脈右緣至膽囊切跡中點右側(cè)的肝前緣的外中1/3交點處連線 下腔靜脈左緣至膽囊切跡中點的連線,肝區(qū)域模型,肝臟解剖學(xué)分區(qū)的重要標(biāo)志,肝臟解剖小結(jié),（1）膽囊底部切跡到下腔靜脈內(nèi)側(cè)緣作假想線將 肝臟分成左半肝和右半肝（2）肝裂和間裂是分葉和分段的標(biāo)志。 （3）肝靜脈是分葉分段界碑，門脈是分葉分段航 標(biāo)和指向。（4）肝圓韌帶和靜脈韌帶是左肝內(nèi)葉和外葉、左肝外葉和 尾狀葉分界的標(biāo)志。（5）門脈及其左右分支和下腔靜脈圍成的肝葉即尾狀葉。,肝靜脈韌帶(箭號),肝圓韌帶和鐮狀韌帶（箭號）,同一種疾病在肝臟與脾臟有相同的超聲表現(xiàn):（1）含液性病變：囊腫、膿腫、血腫、包蟲囊腫（2）實性病變： 血管瘤、結(jié)核、炎性假瘤、梗塞、外傷（3）占位性病變：肝癌、轉(zhuǎn)移瘤、惡性腫瘤,肝臟所特有：（1）先天性肝臟Carolis病 （5）肝腺瘤（2）脂肪肝 （6）門脈海綿樣變性 （3）肝硬化、肝炎、淤血肝 （7）布查氏綜合征（4）局灶結(jié)節(jié)性增生 （8）肝硬化再生結(jié)節(jié)與不典型增生,5.主要疾病超聲診斷,（1）肝臟含液性病變（先天性Carolis病）,·肝內(nèi)膽管擴張合并囊腫形成（與膽管相通）·肝回聲不均勻（肝內(nèi)纖維化及囊腫后壁回聲不均勻所致），常誤診為慢肝或肝硬化·可合并肝外膽管擴張癥或肝脾大,（2） 肝包蟲囊腫,·約占全身包蟲囊腫的70%。·兩種類型：細粒棘球蚴?。ǜ伟x囊腫） 泡型棘球蚴?。▽嵸|(zhì)型）·聲像圖分型：單囊型 多囊型 子囊型 實變型 鈣化型 混合型· 囊壁厚而呈雙層結(jié)構(gòu)是其特征之一,·圓形或橢圓形，大小不等·邊界清楚，無低回聲聲暈。低回聲型周邊常有纖細的線狀 高回聲。·內(nèi)部回聲：高回聲型、等回聲型、低回聲型、無回聲型、 混合回聲型，高回聲型內(nèi)部常呈篩孔狀低回聲。·后壁回聲增強·無占位效應(yīng)（血管無擠壓、下緣角無變形、包膜無隆起）·無或少血流信號·壓縮性好·生長緩慢，無明顯增長·典型造影模式快進慢退模式，周邊增強或向心性增強,（3）肝血管瘤,聲像圖表現(xiàn)：,肝血管瘤典型聲像圖,高回聲血管瘤聲像圖,巨大海綿狀血管瘤聲像圖,低回聲血管瘤聲像圖,肝血管瘤的超聲造影表現(xiàn)A 動脈期；B延遲期,A,B,肝血管瘤造影,B,（4) 肝惡性腫瘤（肝癌）,1)根據(jù)形態(tài)：結(jié)節(jié)型（有完整包膜）； 塊狀型（邊界不清，呈浸潤性）； 彌漫型（遍布全肝，與肝硬化難以區(qū)分）彌漫型肝癌聲像圖表現(xiàn)： 肝硬化的表現(xiàn)：表面不光滑，實質(zhì)回聲不均，肝內(nèi)管 狀結(jié)構(gòu)扭曲變形 彌漫型肝癌：肝臟進行性增大或肝臟顯著增大 門靜脈低回聲（癌栓）,2）根據(jù)腫瘤大小分為：巨塊型：直徑10cm 大塊型：直徑5cm結(jié)節(jié)型：直徑5cm小肝癌：單個結(jié)節(jié)直徑3cm，多個結(jié)節(jié)不超過2個， 相鄰2個結(jié)節(jié)直徑3cm微小肝癌：直徑1cm彌漫型：無數(shù)細小結(jié)節(jié)遍布全肝，結(jié)節(jié)直徑<0.5cm,（4) 肝惡性腫瘤（肝癌）,3）根據(jù)腫瘤內(nèi)部回聲分為： 高回聲型； 等回聲型； 低回聲型； 混合回聲型； 囊性變型； 靶型回聲演變一般規(guī)律：直徑：2cm 低回聲（合并脂肪變性 高回聲）直徑：2-3cm 等回聲直徑：3cm 高回身直徑：5cm 不均質(zhì)回聲，混合回聲，囊性變,（4) 肝惡性腫瘤（肝癌）,(4) 肝惡性腫瘤（肝癌）,4）肝惡性腫瘤直接征象： 塊中塊，結(jié)中結(jié)；鑲嵌狀； 低回聲暈； 邊緣模糊，毛刺狀； 衛(wèi)星灶,5）肝惡性腫瘤間接征象： 邊緣血管征：變形、繞行、移位、中斷 占位效應(yīng)：駝峰征、邊緣角度變大征、鄰近組織或臟器臟器受壓 管道結(jié)構(gòu)受侵及轉(zhuǎn)移征象 腫瘤周邊和內(nèi)部血流較豐富（2級，動脈血流為主）,(4) 肝惡性腫瘤（肝癌）,動脈相：快速增強、高增強 門脈相：快速消退，低于肝臟 實質(zhì)相：持續(xù)減退,原發(fā)性肝癌超聲造影圖A 動脈期; B 門脈期,A,B,6）肝惡性腫瘤（肝癌）造影：,7）肝轉(zhuǎn)移瘤表現(xiàn)： 多數(shù)無肝硬化背影 病灶多發(fā) 回聲類型與原發(fā)性肝癌相同，靶環(huán)征或混合回聲、 復(fù)合囊性變多見 有部分腫瘤的征象與原發(fā)癌相關(guān)如鈣化、多囊性等,(4) 肝惡性腫瘤（肝癌）,A 典型轉(zhuǎn)移瘤聲像圖; B、C 回聲增強型轉(zhuǎn)移瘤（B為胰腺癌肝轉(zhuǎn)移;C為結(jié)腸粘液腺癌肝轉(zhuǎn)移）；D 混合回聲型（卵巢癌肝轉(zhuǎn)移聲像圖）,(5) 脂肪肝,1）病因：代謝性疾病或綜合征 酒精性脂肪肝 中毒性或病毒性2）脂肪肝表現(xiàn)：肝大 肝臟前半部回聲增強， 后半部回聲減弱 血管紋理欠清晰 注意事項：肝脾對比，避免假陽性！,(5) 脂肪肝,3）分級重度：血管壁不顯示， 膈肌不顯示 中度：血管壁不清晰， 膈肌隱約可見 輕度：典型,4）分型： 均勻性脂肪肝 非均勻性脂肪肝 局灶性脂肪肝：節(jié)段性、 低脂島狀型、團塊型,節(jié)段性脂肪肝聲像圖,低脂分布聲像圖,腫瘤樣局限性脂肪肝聲像圖表現(xiàn),非均勻性脂肪肝聲像圖,肝裂脂肪堆積聲像圖,(6) 肝硬化,肝形態(tài)大?。涸缙谠龃?，晚期體積小，可伴有尾狀葉代償性增大或左肝增大肝包膜回聲增強，呈波浪樣，肝邊緣變鈍肝實質(zhì)回聲不均勻，顆粒感或網(wǎng)格樣肝靜脈回聲變窄，管壁不平，門脈增粗門脈高壓：門脈主干增寬，脾大、側(cè)枝循環(huán)形成（臍旁靜脈開放，胃冠狀靜脈、胃左靜脈、食管胃底靜脈曲張，脾腎靜脈曲張）失代償性改變：游離腹水，膽囊壁增厚呈雙邊征,肝硬化聲像圖表現(xiàn)：,(6） 肝硬化,超聲診斷肝硬化注意事項：結(jié)合臨床，積極尋找病因 （酒精性、病毒性、膽源性、淤血性、血吸蟲性、自身免疫 性、代謝性、先天性、藥物性、營養(yǎng)不良性）仔細檢查，早期發(fā)現(xiàn)微小或小肝癌認真鑒別，及時發(fā)現(xiàn)合并彌漫性肝癌,典型肝硬化聲像圖,（6) 肝硬化,(7) 肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生,單發(fā)結(jié)節(jié)居多，呈圓形或橢圓形邊緣清晰，無聲暈內(nèi)部多呈等回聲，并可低回聲或高回聲中央高回聲（瘢痕）和放射狀分隔結(jié)構(gòu)是特征CDFI：星芒狀動脈血供，低阻力（0.50-0.60）典型造影：病灶中央動脈早期增強，增強高峰中央瘢痕缺失增強，門脈期和實質(zhì)期持續(xù)性強化,(7) 肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生,陳靜婉,樊靜,蔣曉春,等.超聲造影在肝臟局灶性結(jié)節(jié)性增生中的診斷價值.中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥雜志J, 2O13,2,(17):55-57.,(8) 肝腺瘤,（1）圓形或橢圓形，一般較大（2）邊界清楚（3）內(nèi)部回聲低而不均勻，可 有鈣化灶，出血壞死無回聲（4）CDFI 血流豐富，低阻（5）影像學(xué)診斷（CT、MRI、 核素造影）難以診斷（6）超聲引導(dǎo)活檢,肝腺瘤超聲像圖表現(xiàn),(9) 血管性疾病,門脈海綿樣變性,布查氏綜合征（肝內(nèi)交通支形成）,(10) 肝硬化結(jié)節(jié),1、病理類型：肝硬化結(jié)節(jié)（大結(jié)節(jié)性肝硬化，BCN） 再生結(jié)節(jié)（RN）低度不典型和高度不典型增生（DN） 高度分化（早期）和低度分化（進展期）肝癌（HCC）2、滋養(yǎng)血管：門脈為主，動脈為輔（BCN）門脈為主， 動脈為輔，與肝臟相比動脈（RN）動脈增多， 比例失調(diào)（DN） 動脈為主，門脈為輔或消失（HCC）3、動靜脈瘺：無（BCN）無或極少（RN）少（DN） 多（HCC）4、枯弗氏細胞：多（BCN、RN）少（DN） 極少或無（HCC）5、細胞異型性：無（BCN）輕度（RN）中度（DN） 重度（HCC）,不典型增生結(jié)節(jié)聲像圖,圖A：不典型增生結(jié)節(jié)聲像圖,Kim KT, Jang HJ. Contrast-enhanced ultrasound in the diagnosis of nodules in liver cirrhosis. World J Gastroenterol .2014, 20(13): 3590-3596.,B：超聲造影動脈相示低回聲結(jié)節(jié),圖C：超聲造影門靜脈相示等回聲結(jié)節(jié),圖C：傳統(tǒng)超聲示：肝臟第VI段邊緣一小高回聲病變圖D：超聲造影動脈相示：結(jié)節(jié)低增強,丙肝病毒相關(guān)性肝硬化及不典型增生結(jié)節(jié)聲像圖,圖A：不典型增生結(jié)節(jié)血管分布示意圖：大量匯管區(qū)（灰色三角形） 內(nèi)有正常肝動脈（紅色圓點）及門靜脈（藍色圓點），尚有一些不成對的動脈在匯管區(qū)外（三角形外的紅色圓點）圖B：組織學(xué)表現(xiàn)：細胞核質(zhì)比輕度改變及細胞密度輕度增加,圖C：傳統(tǒng)超聲示：肝臟第V段內(nèi)一低回聲病變(14 mm)圖D：超聲造影動脈期示：不均勻及網(wǎng)格狀高增強,乙肝病毒相關(guān)性肝硬化和早期肝細胞癌聲像圖,圖A：早期肝細胞癌結(jié)節(jié)的血管分布示意圖：部分匯管區(qū)（灰色三角形）被大量新生的獨立肝動脈（三角形外的紅色圓點）所取代圖B：組織學(xué)表現(xiàn)：高分化的不規(guī)則小梁狀型肝細胞癌及局灶性肝細胞增生,圖C：傳統(tǒng)超聲示：肝臟第VII段一內(nèi)等回聲病變(19 mm)圖D：超聲造影動脈相示：均勻及強烈的增強,丙肝病毒相關(guān)性肝硬化及進展期肝細胞癌聲像圖,Giorgio A, Calisti G, di Sarno A, et al. Characterization ofdysplastic nodules, early hepatocellular carcinoma and progressed hepatocellular carcinoma in cirrhosis with contrast- enhanced ultrasound. Anticancer Res.2011, 31,11 :3977-3982.,圖A：進展期肝細胞癌的血管分布示意圖：獨立的肝動脈（三角形外的紅色圓點）完全替代了匯管區(qū)圖B：組織學(xué)表現(xiàn)：中度分化的不規(guī)則小梁型肝細胞癌及適度的細胞增生,高分化血供豐富的肝細胞癌聲像圖,圖C：超聲造影門靜脈相示等回聲腫塊,C,Kim KT, Jang HJ. Contrast-enhanced ultrasound in the diagnosis of nodules in liver cirrhosis. World J Gastroenterol .2014, 20(13): 3590-3596.,圖A：肝內(nèi)外生性低回聲腫塊,圖B：超聲造影動脈相示低回聲腫塊（相比鄰近肝回聲）,韋柳,李智賢,彭濤,等. 超聲造影鑒別診斷肝硬化背景下的小肝癌與不典型增生結(jié)節(jié).中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù).2012,28(6):1140-1143.,SHCC(small hepatocellular carcinoma)：小肝細胞癌DN (dysplastic nodules)：不典型增生結(jié)節(jié),HCC(hepatocellular carcinoma)：肝細胞癌DN (dysplastic nodules)：不典型增生結(jié)節(jié),（一）診斷規(guī)范1.明確有無病變，是彌漫性病變還是局灶性病變，或者兩者兼有之確定局灶性病變充分和必要條件是：兩個互相垂直的切面或者兩種體位皆能顯示病變；病變顯示必須有重復(fù)性確定彌漫性病變：根據(jù)肝實質(zhì)回聲是否均勻和血管顯示情況，結(jié)合臨床特點來作出判斷。注意醫(yī)源性判斷失誤，導(dǎo)致不必要的麻煩。2.明確病變位置、大小、數(shù)目小病變按照國際通用8分段來確定；大病變可按5葉分區(qū)法來確定，更大病變采用分葉來確定。,二、診斷思路和規(guī)范,3.明確病變的物理性質(zhì)囊性病變（含液性病變）、實性病變、混合性病變4.良惡性病變的推斷性診斷，彌漫性病變的推斷性診斷例如：（1）右肝S8段實性占位性病變-肝癌可能 （2）肝臟彌漫性實質(zhì)病變-肝硬化（失代償期？） 門脈增寬 側(cè)支循環(huán)形成 脾大 腹水 膽囊壁雙邊征低蛋白,（二）診斷思路1.局灶性病變（天秤法）（1）良性病變主要征象：典型含液性病變或囊腫； 后方回聲增強；病變CDFI檢測無血流； 壓縮性好；無明顯占位效應(yīng)；病變周邊血管無擠壓或繞行，或直接穿入其內(nèi)。,（2）惡性病變主要征象： 形態(tài)不規(guī)則，塊中塊、結(jié)中結(jié)； 邊界不清、模糊，微小分葉、成角或毛刺； 占位效應(yīng)：駱峰征、邊緣角變形征； 低回聲暈； 靜脈、膽道栓； 壓縮性差（與周圍器官和肝臟組織相比）； 其他器官轉(zhuǎn)移征象； 隨訪半年腫瘤直徑增大5mm； 肝硬化背景：肝結(jié)節(jié)3cm，為等或低回聲；肝結(jié)節(jié)3cm，中等或高回聲; 邊緣血管征（中斷、繞行），尤其是CDFI顯現(xiàn)為動脈或門脈血流者。,天秤法：若僅有良性征象，即擬診斷為良性，若僅有惡性征象，或惡性病變征象多于良性，即擬診為惡性，若惡性征象與良性征象相當(dāng)或無法明確的良惡性病變，即不確定性。2.彌漫性病變（一元論法）肝臟彌漫性病變+臨床特點（病史、體征、實驗室或影像檢查）一元論診斷,1、分級 LR1：肯定為良性病灶。根據(jù)征象可以明確診斷為良性病變，或不經(jīng)過治療肯定可以消失。只有在放射科科醫(yī)師有100%把握確定病灶為良性病變，且無HCC可能性時才可以診斷LR1。 LR2：可能為良性病灶,但放射科醫(yī)師沒有100%把握，即征象高度提示為良性病變；或征象持續(xù)2年穩(wěn)定不變、直徑無增加，且達不到LR1、4、5級的標(biāo)準(zhǔn)；或病灶未經(jīng)治療很可能消失。如果影像學(xué)表現(xiàn)懷疑該病變不是良性或有影像學(xué)表現(xiàn)提示為HCC，則不應(yīng)劃分為LR2。 LR1、2良性病變主要包括典型血管瘤、囊腫、膿腫、血腫或肝硬化結(jié)節(jié)、脂肪肝島狀分布、動靜脈瘺或靜脈畸形、肝內(nèi)脂肪堆積、手術(shù)瘢痕等。,（三）肝臟CT/MRI影像報告和數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)（LI-RADS）,LR4：有以下幾種情況(1)若病灶20mm，病灶呈腫塊樣，動脈期明顯強化，并有1個其他HCC主要征象;或病灶呈腫塊樣，動脈期呈等或稍低密度，并有2個其他HCC主要征象;以及靜脈腔內(nèi)可疑腫瘤病變。(2)若病灶直徑20 mm，病變呈腫塊樣，動脈期明顯強化，無其他HCC主要征象；或病變呈腫塊樣，動脈期呈等或稍低密度，有1或2個其它HCC主要征象；以及靜脈腔內(nèi)可疑腫瘤病變。LR5：有以下幾種情況(1)若病灶直徑為1020 mm，腫瘤呈腫塊樣，動脈期明顯強化，有其他的2個主要征象；或靜脈腔內(nèi)存在腫瘤病變。(2)若病灶直徑20 mm，病灶呈腫塊樣，動脈期明顯強化，有l(wèi)或2個其他的主要征象；或靜脈腔內(nèi)存在確切的腫瘤變。,2. 支持HCC的主要征象：腫塊樣病變；動脈期強化；門脈期或平衡期廓清 ；靜脈癌栓；1年內(nèi)直徑增加10mm；,LR3：可疑HCC。病變既沒有可以明確診斷為LR4、5級的影像學(xué)表現(xiàn)，也沒有可以明確診斷為LR1、2級的影像學(xué)表現(xiàn)。此外，診斷為LR4、5級的病灶影像學(xué)表現(xiàn)維持不變2年以上者，應(yīng)降級為LR3。 LR4：可能為HCC。病灶有部分征象符合5類，但是沒有全部征象都有，可能缺乏動脈期強化，或者缺乏一至兩個主要征象，與病灶的大小相關(guān)；可能有靜脈癌栓。 LR5：肯定為HCC。只有當(dāng)放射科醫(yī)生有100%的把握確定病灶為HCC時，才可以將病灶診斷為LR5，LR5不需要行穿刺活檢。,LI-RADS3類,圖一：肝膿腫 ？ 圖二：炎性假瘤？病變既沒有明確診斷為LR4、5級的影像學(xué)表現(xiàn)，也沒有可以明確診斷為LR1、2級的影像學(xué)表現(xiàn)。,LI-RADS4類,如上圖所示：肝臟CT平掃+增強：病灶平掃為等密度，動脈期病灶強化為高密度，而門脈期病灶為等密度。,1、超聲分級(福建閩南地區(qū)試行) LR1：肯定為良性病灶。根據(jù)超聲征象可以明確診斷為良性病變。只有在超聲科醫(yī)師有把握確定病灶為良性病變時才可以診斷LR1。 LR2：可能為良性病灶。超聲科醫(yī)師沒有100%把握，但超聲征象高度提示為良性病變；或病變征象持續(xù)2年穩(wěn)定不變、直徑無增加，且達不到LR1、4、5級的標(biāo)準(zhǔn)。如果超聲影像學(xué)表現(xiàn)懷疑該病變不是良性或提示為惡性病灶，則不應(yīng)劃分為LR2。 LR1、2良性病變主要包括典型血管瘤、囊腫、膿腫、血腫或肝硬化結(jié)節(jié)、脂肪肝島狀分布、動靜脈瘺或靜脈畸形、肝內(nèi)脂肪堆積、手術(shù)瘢痕等。,(四)肝臟超聲影像報告和數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)（LI-RADS）,2、肝良性病變的主要征象包括：典型含液性病變或囊腫； 后方回聲增強；病變CDFI檢測無血流； 壓縮性好； 無明顯占位效應(yīng)； 病變周邊血管無擠壓或繞行，或直接穿入其內(nèi)。,LR3：可疑惡性病灶。病變既沒有可以明確診斷為LR4的超聲影像學(xué)表現(xiàn)，也沒有可以明確診斷為LR1、2級的超聲影像學(xué)表現(xiàn)，惡性腫瘤風(fēng)險<5%。此外，診斷為LR4、5級的病灶超聲影像學(xué)表現(xiàn)維持不變2年以上者，應(yīng)降級為LR3。 LR4：可能為惡性病灶。病灶的超聲影像出現(xiàn)主要的惡性征象，惡性腫瘤風(fēng)險5%95%，不能完全排除非惡性病灶可能性。 LR5：幾乎肯定為惡性病灶。只有當(dāng)超聲科醫(yī)生根據(jù)超聲征象有把握確定病灶為惡性病灶時，才可以將病灶診斷為LR5，惡性腫瘤風(fēng)險95%以上。經(jīng)病理活檢證實、或經(jīng)腫瘤相關(guān)標(biāo)志物證實為惡性，應(yīng)為LR5-M；經(jīng)臨床證實并進行過治療為LR5-T。,3.肝臟病灶超聲影像主要惡性征象： 形態(tài)不規(guī)則，塊中塊、結(jié)中結(jié)； 邊界不清、模糊，微小分葉、成角或毛刺； 占位效應(yīng)：駱峰征、邊緣角變形征； 低回聲暈； 靜脈、膽道栓； 壓縮性差（與周圍器官和肝臟組織相比）； 其他器官轉(zhuǎn)移征象； 隨訪半年腫瘤直徑增大5mm； 肝硬化背景：肝結(jié)節(jié)3cm，為等或低回聲；肝結(jié)節(jié)3cm，中等或高回聲; 邊緣血管征（中斷、繞行），尤其是CDFI顯現(xiàn)為動脈或門脈血流者。 有1個上述超聲主要惡性征象為LR4A；有2個或以上主要惡性征象為LR4B，有3個主要惡性征象為LR5。,4、超聲造影：若常規(guī)超聲診斷為LR3或LR4時，可建議行超聲造影檢查。 典型HCC造影模式或其他肝惡性腫瘤典型造影模式，即升一級。肝局灶結(jié)節(jié)增生典型造影模式，肝膿腫或血管瘤等良性病變典型造影模式，即降一級。 造影模式不典型時仍為LR3或LR4。5、既無惡性征象，亦無良性征象，或無法確定為惡性征象或良性征象定為LR3；既有良性征象又有惡性征象，尤其是惡性征象多于良性征象，定為LR4。,圖一：左外葉中強回聲，周邊為一圈高回聲（LR2）,圖二：造影動脈期：造影劑向心性增強,圖三：造影門脈期：造影劑未退出(LR2),圖一:肝硬化病人，右前葉，低回聲，呈駝峰征，周邊血管繞行(LR4b),圖二：造影動脈期：造影劑快速進入,圖三：造影門脈期：造影劑快速退出(LR5),圖四：病理提示：肝細胞癌,上,圖一：右肝后葉，低回聲，界不清 (LR3-4) 圖二:造影動脈期：造影劑快速進入,圖三：造影門脈期：造影劑未完全消退(LR3-4) 圖四:病理提示：孤立性壞死結(jié)節(jié),肝內(nèi)膽管細胞癌聲像圖,圖A：灰階超聲示肝內(nèi)低回聲腫塊圖B：超聲造影動脈相示腫塊周邊增強（14s）圖C：超聲造影示彌散增強（19s）圖D：超聲造影示腫塊造影劑快速消退（28s）,血管瘤聲像圖,圖A：灰階超聲示肝包膜下低回聲結(jié)節(jié)圖B：超聲造影動脈相示周邊高增強結(jié)節(jié)圖C：超聲造影門靜脈相示均勻高回聲結(jié)節(jié)圖D：MRI-T1加權(quán)增強掃描動脈相示均勻高信號，周邊沒有增強,肝細胞癌并惡性門靜脈癌栓聲像圖,圖A：灰階超聲示門靜脈右支前段內(nèi)低回聲癌栓,C,Kim KT, Jang HJ. Contrast-enhanced ultrasound in the diagnosis of nodules in liver cirrhosis. World J Gastroenterol .2014, 20(13): 3590-3596.,圖B：超聲造影動脈相示門靜脈右支前段內(nèi)癌栓均勻增強,圖C：超聲造影門靜脈相示門靜脈右支前段內(nèi)癌栓為低回聲,（五）綜合診斷和個體化原則 先無創(chuàng)，后微創(chuàng)，再有創(chuàng)的原則選擇檢查方法：（1）二維超聲+腫瘤相關(guān)標(biāo)志物+CT或/和MRI，若三者都支持良性或惡性病變診斷一致，應(yīng)明確診斷，若三者不一致時，則可考慮活檢。（2）若為惡性病變PET-CT了解全身轉(zhuǎn)移情況。（3）超聲引導(dǎo)活檢首選自助組織學(xué)活檢（18G Biopty活檢針）（4）個體化原則,肝細胞癌和腎衰聲像圖,圖C：超聲造影門靜脈相示腫塊造影劑消退,C,Kim KT, Jang HJ. Contrast-enhanced ultrasound in the diagnosis of nodules in liver cirrhosis. World J Gastroenterol .2014, 20(13): 3590-3596.,圖A：硬化肝中的低回聲腫塊，肝周有腹水，因患者合并腎衰不能接受增強CT或增強MRI,圖B：超聲造影動脈相示腫塊血供豐富,中等分化肝細胞癌聲像圖,圖A：CT掃描動脈相示外生性等密度小結(jié)節(jié)圖B：CT掃描延遲相示稍低密度結(jié)節(jié)圖C：超聲造影動脈相清楚顯示結(jié)節(jié)內(nèi)豐富的血供圖D：超聲造影門靜脈相結(jié)節(jié)造影劑消退,Forner A, Vilana R, Ayuso C. Diagnosis ofhepaticnodules 20 mm orsmaller in cirrhosis:prospective validation of the noninvasivediagnostic criteria forhepatocellular carcinoma. Hepatology. 2008, 47(1 ):97-104.,（一）介入治療精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)（融合成像，3D虛擬技術(shù)）腫瘤熱療（主流）化學(xué)治療（基因、納米）納米刀氬氦刀（二）肝癌超聲檢查早期診斷、鑒別和干預(yù)1、造影（不同結(jié)節(jié)的造影研究和干預(yù)）2、彈性成像（E成像或E超）,三、進展和展望,（三）超聲新技術(shù)肝纖維化的定量研究和干預(yù)1、E成像技術(shù)2、治療新技術(shù)的評價：干細胞、Micro-RNA-29 靶點藥物、中藥等治療方法的評價3、非酒精性肝病肝纖維化的預(yù)測4、診療新技術(shù)（生物標(biāo)記物） 的聯(lián)合應(yīng)用,（四）門脈高壓食道靜脈曲張出血和再出血的預(yù)測,（五）超聲活檢組織分子生物學(xué)與生物學(xué)行為的研究（六）超聲引導(dǎo)自動活檢技術(shù),二維超聲測量脾臟多普勒超聲參數(shù)血小板計數(shù)彈性成像生化指標(biāo),綜合預(yù)測,致謝本課件中部分圖片由張武教授文獻資料提供，在此表示衷心感謝！,