惡性黑色素瘤PPT課件

皮 膚 惡 性 黑 色 素 瘤 是， 多 由 痣 或 色 素 斑 發(fā) 展 而 來 。90%發(fā) 生 于 皮 膚 ， 最 常 見 于 背 部 ， 胸 腹 部 和 腿 部 ， 足 底 、指 趾 、 甲 下 、 頭 皮 等 部 位 也 不 少 見 ； 少 數(shù) 發(fā) 生 于 外 陰 、 消化 道 和 眼 內(nèi) 。預(yù) 后 差 、 死 亡 率 高 。 早 期 惡 性 黑 色 素 瘤 經(jīng) 外 科 擴(kuò) 大 切 除 術(shù)后 95%-100%可 治 愈 。 是 增 長(zhǎng) 最 快 的 惡 性 腫 瘤死 亡 率 高 ， 僅 次 于 肺 癌 ， 占 第 二 位白 種 人 發(fā) 病 率 高 于 其 他 膚 色 人 種 。n 美 國(guó) 男 性 第 五 位 ， 占 所 有 惡 性 腫 瘤 的 5%, 女 性 第 六 位 ， 占 所 有 腫瘤 的 4%， 每 年 年 發(fā) 病 率 增 長(zhǎng) 7% 。 n 澳 大 利 亞 昆 士 蘭 和 美 國(guó) 的 南 亞 利 桑 那 州 為 MM的 高 發(fā) 地 區(qū) ， 發(fā) 病 率分 別 為 40/10萬 ， 30/10萬 。n 亞 洲 （ 我 國(guó) ） 發(fā) 病 率 低 。 男 性 比 例 占 1.7%， 女 性 1.3% ， 但 是 增 長(zhǎng)迅 猛 。占 皮 膚 癌 的 發(fā) 病 率 5%,但 是 占 死 亡 率 75% 北 京 市 2000年 發(fā) 病 率 為 0.2/10萬 ， 2004年已 達(dá) 1/10萬 。中 位 發(fā) 病 年 齡 51歲 ， 其 中 60歲 以 上 的 老 年患 者 占 33%。 日 光 暴 曬 ：n 日 光 中 的 紫 外 線 （ UA） 灼 傷 皮 膚 誘 導(dǎo) DNA突 變 。 黑 色 素 瘤 集 中 于 間斷 性 曝 光 位 置 ， 在 持 續(xù) 避 光 部 位 呈 散 在 分 布 。種 族 與 遺 傳 ：n 在 病 例 對(duì) 照 研 究 中 ， 已 明 確 一 定 表 現(xiàn) 型 特 征 與 黑 色 素 瘤 易 患 度 有關(guān) 。 這 些 表 現(xiàn) 型 包 括 ： 淺 色 皮 膚 ， 易 于 曬 傷 ， 金 色 或 紅 色 頭 發(fā) ，皮 膚 蒼 白 ， 起 雀 斑 ， 藍(lán) 色 或 綠 色 眼 睛 。 因 而 ， 白 人 惡 性 黑 色 素 瘤的 發(fā) 病 率 較 黑 人 高 。 n 亞 洲 和 非 洲 地 區(qū) MM患 者 的 原 發(fā) 病 灶 多 位 于 足 跟 、 手 掌 、 指 趾 和 甲下 等 接 觸 紫 外 線 極 少 的 地 方 ， 其 病 因 尚 不 明 確 。n 9號(hào) 染 色 體 短 臂 的 p16或 CDKN2A的 基 因 突 變 是 黑 色 素 瘤 高 遺 傳 易 感性 的 主 要 原 因 。 50%以 上 的 家 族 惡 性 黑 色 素 瘤 患 者 中 檢 測(cè) 到 了 抑 癌基 因 P16突 變 。內(nèi) 分 泌 、 化 學(xué) 、 物 理 因 素 對(duì) MM的 發(fā) 生 是 否 有 影 響 尚 不 清 楚 。 早 期 臨 床 表 現(xiàn) 痣 或 色 素 斑 迅 速 增 大 ， 隆 起 ， 破 潰 不 愈 ， 邊緣 不 整 或 有 切 跡 、 鋸 齒 ， 顏 色 改 變 、 局 部 形 成 水 泡 、 瘙 癢 、刺 痛 等 。進(jìn) 而 可 出 現(xiàn) 衛(wèi) 星 灶 、 局 部 淋 巴 結(jié) 腫 大 ， 移 行 轉(zhuǎn) 移 （ 原 發(fā) 病灶 與 區(qū) 域 引 流 淋 巴 結(jié) 之 間 的 皮 下 結(jié) 節(jié) ， 通 過 淋 巴 管 轉(zhuǎn) 移 ）遠(yuǎn) 處 轉(zhuǎn) 移 ： n 常 見 于 遠(yuǎn) 處 皮 膚 淋 巴 結(jié) 、 肺 、 腦 、 肝 、 骨 等 部 位 ， 僅 發(fā) 生 肺 轉(zhuǎn) 移的 預(yù) 后 好 于 其 它 遠(yuǎn) 處 轉(zhuǎn) 移 。 ： 不 對(duì) 稱 性： 彌 散 狀 邊 緣： 顏 色 不 均： 直 徑nlargement： 增 大 或 進(jìn) 展 趨 勢(shì) 惡 性 黑 色 素 瘤 的 預(yù) 后 與 性 別 、 年 齡 、 病 灶 部 位 、 腫 瘤 浸潤(rùn) 深 度 、 淋 巴 結(jié) 轉(zhuǎn) 移 情 況 及 手 術(shù) 切 除 范 圍 等 相 關(guān) ：n 性 別 與 年 齡 ： 女 性 患 者 的 預(yù) 后 明 顯 優(yōu) 于 男 性 。 幼 年 性 惡 性 黑 色素 瘤 預(yù) 后 較 好 ， 45歲 以 下 的 惡 性 黑 色 素 瘤 患 者 的 預(yù) 后 較 年 老 患者 好 。n 病 灶 部 位 ： 發(fā) 生 于 軀 干 的 預(yù) 后 最 差 ， 位 于 頭 頸 部 者 次 之 ， 位 于肢 體 者 較 好 。 n 腫 瘤 浸 潤(rùn) 深 度 ： 原 發(fā) 灶 0 75mm者 的 5年 生 存 率 為 89 ， 4mm者 僅 25 。n 淋 巴 結(jié) 轉(zhuǎn) 移 情 況 ： 1 3個(gè) 淋 巴 結(jié) 有 轉(zhuǎn) 移 者 的 5年 生 存 率 為 41 58 ， 4個(gè) 以 上 轉(zhuǎn) 移 者 為 8 26 、n 手 術(shù) 切 除 范 圍 ： 根 據(jù) Morton提 出 的 廣 泛 切 除 范 圍 的 標(biāo) 準(zhǔn) ， 病 灶厚 度 0 75mm者 切 除 范 圍 距 腫 瘤 邊 緣 2cm 3cm， 厚 度 0 75mm而 4mm時(shí) 為 3cm 4cm， 厚 度 4mm者 距 腫 瘤 邊 緣 5cm作廣 泛 切 除 ， 這 樣 可 降 低 局 部 復(fù) 發(fā) 率 。 三 、 病 理 類 型淺 表 擴(kuò) 散 型 (acromelic freckle-like nevoid melonoma) ：n 好 發(fā) 于 背 部 和 女 性 的 下 肢 。 通 常 由 痣 或 皮 膚 的 色 素 斑 發(fā) 展 而 來 。出 現(xiàn) 局 部 浸 潤(rùn) 、 結(jié) 節(jié) 、 潰 瘍 、 出 血 。 預(yù) 后 相 對(duì) 較 好 ， 約 占 70 。結(jié) 節(jié) 型 (nodular malignant melanoma) ： n 是 侵 襲 性 最 強(qiáng) 的 一 型 黑 色 素 瘤 ， 身 體 任 何 部 位 均 可 發(fā) 生 ， 但 最 常見 于 足 底 。 開 始 為 隆 起 的 斑 色 ， 呈 黯 黑 、 藍(lán) 黑 或 灰 色 結(jié) 節(jié) ， 有 時(shí)呈 粉 紅 色 ， 周 圍 可 見 散 在 的 棕 色 黑 瘤 蹤 跡 。 以 后 很 快 增 大 ， 可 發(fā)生 潰 瘍 ， 或 隆 起 如 草 狀 或 菜 花 樣 。惡 性 雀 斑 樣 (lentigo maligna melanoma) ：n 約 占 10%。 通 常 發(fā) 生 于 中 老 年 人 ， 面 部 等 常 暴 露 于 日 光 下 的 部 位 ，預(yù) 后 相 對(duì) 較 好 。肢 端 雀 斑 樣 黑 色 素 瘤 (acromelic freckle-like nevoid melonoma) ： n 位 于 手 掌 、 足 底 或 甲 下 這 些 無 毛 發(fā) 被 覆 部 位 的 皮 膚 黑 色 素 瘤 ， 常發(fā) 現(xiàn) 較 晚 ， 是 有 色 人 種 最 常 見 的 黑 色 素 瘤 類 型 ， 亞 洲 人 高 達(dá) 58%，黑 色 人 種 占 60-70%。 淺 表 擴(kuò) 散 型 惡 性 雀 斑 樣肢 端 雀 斑 樣 黑 色 素 瘤 結(jié) 節(jié) 型 少 見 類 型 有 上 皮 樣 、 促 纖 維 增 生 性 、 惡 性 無 色 素痣 、 氣 球 樣 細(xì) 胞 、 梭 形 細(xì) 胞 和 巨 大 色 素 痣 惡 性 黑色 素 瘤 等 。臨 床 變 異 型 ： n 無 色 素 性 黑 色 素 瘤 n 粘 膜 黑 色 素 瘤 n 甲 下 黑 色 素 瘤 n 潰 瘍 形 成 n 疣 狀 表 型白 種 人 中 淺 表 擴(kuò) 散 型 最 多 見 ， 黃 色 人 種 和 黑 色 人種 以 肢 端 雀 斑 樣 黑 色 素 瘤 多 見 。 四 、 分 期 與 分 級(jí)目 前 ， 公 認(rèn) 的 最 重 要 的 預(yù) 后 指 標(biāo) 為 病 變 厚 度(Breslow厚 度 )， 根 據(jù) 現(xiàn) 行 AJCC分 期 標(biāo) 準(zhǔn) ，分 期 體 系 側(cè) 重 于 病 變 厚 度 。 按 侵 襲 深 度 分 級(jí) ： Clark(1969)在 研 究 了 黑 色 素 瘤 侵 襲 深 度 與 預(yù) 后 的關(guān) 系 后 ， 根 據(jù) 侵 襲 深 度 將 黑 瘤 分 為 5級(jí) 。 分 級(jí) 越 高 預(yù) 后 越 差 。n 級(jí) ： 瘤 細(xì) 胞 限 于 基 底 膜 以 上 的 表 皮 內(nèi) 。n 級(jí) ： 瘤 細(xì) 胞 突 破 基 底 膜 侵 犯 到 真 皮 乳 頭 層 。n 級(jí) ： 瘤 細(xì) 胞 充 滿 真 皮 乳 頭 層 ， 并 進(jìn) 一 步 向 下 侵 犯 ， 但 未 到 真 皮 網(wǎng) 狀 層 。n 級(jí) ： 瘤 細(xì) 胞 已 侵 犯 到 真 皮 網(wǎng) 狀 層 。n 級(jí) ： 瘤 細(xì) 胞 已 穿 過 真 皮 網(wǎng) 狀 層 ， 侵 犯 到 皮 下 脂 肪 層 。接 垂 直 厚 度 分 級(jí) ： Breslow(1970)研 究 了 黑 色 素 瘤 垂 直 厚 度 與 預(yù) 后 的關(guān) 系 ， 根 據(jù) 目 鏡 測(cè) 微 器 測(cè) 量 的 黑 瘤 最 厚 部 分 (從 顆 粒 層 到 黑 瘤 最 深 處的 厚 度 )， 將 其 分 為 5級(jí) ： 4.50mm。 發(fā) 現(xiàn) 厚 度 越 大 預(yù) 后 越 差 。 五 、 治 療 流 程 和 原 則診 斷 金 標(biāo) 準(zhǔn) ： 病 理 組 織 學(xué) 檢 查 。黑 色 素 瘤 細(xì) 胞 類 型 多 樣 ， 可 呈 上 皮 樣 、 腺 樣 、 梭形 、 痣 細(xì) 胞 樣 、 漿 細(xì) 胞 樣 、 淋 巴 細(xì) 胞 樣 、 氣 球 樣(透 明 樣 )及 單 核 與 多 核 巨 細(xì) 胞 樣 等 形 態(tài) 特 征 。常 用 的 有 S100蛋 白 、 抗 黑 色 素 瘤 特 異 性 抗 體 (HMB-45)， 其 特 異 性 比 黑 色 素 顆 粒 染 色 (MassonFontane染 色 )高 ， 兩 者 結(jié) 合 應(yīng) 用 可 提 高 惡 黑 診 斷的 準(zhǔn) 確 率 。 NCCN指 南 建 議 I期 和 II期 患 者 應(yīng) 做 SLNB明 確病 理 分 期 。 約 5-30%的 患 者 行 SLNB后 被 發(fā) 現(xiàn)SLB轉(zhuǎn) 移 ， 重 新 診 斷 為 III期 。 但 這 些 患 者的 預(yù) 后 好 于 臨 床 發(fā) 現(xiàn) 淋 巴 結(jié) 轉(zhuǎn) 移 的 患 者 。 1994-2003年 ， 歷 時(shí) 10年 。歐 美 和 澳 大 利 亞 多 中 心共 入 組 1347例 患 者 ， 可 評(píng) 價(jià) 1327例 。所 有 患 者 原 發(fā) 病 灶 厚 度 均 在 1.2-3.5mm之 間 ， 原 發(fā) 灶 切 除 后 分 成 兩 組 ，一 組 行 SLNB， 如 果 活 檢 陽 性 行 區(qū) 域 淋 巴 結(jié) 清 掃 ； 一 組 觀 察 。Endpoint: DFS和 OS。結(jié) 果 ： n SLNB安 全 ， 并 未 增 加 相 關(guān) 死 亡 率 ， 與 觀 察 組 相 比 ， 5年 DFS明 顯 延 長(zhǎng) （ 78% vs 73%， P=0.009） ， 但 5年 OS無 差 別 ；n SLNB陽 性 組 的 死 亡 率 明 顯 高 于 陰 性 組 （ 26.2% vs 9.7%， P0.001） 。SLNB陽 性 中 立 即 行 淋 巴 結(jié) 清 掃 的 5年 生 存 率 明 顯 高 于 延 時(shí) 清 掃 者 （ 72% vs 52% ， P0.001） 。 根 據(jù) 病 理 報(bào) 告 中 腫 瘤 的 最 大 厚 度 決 定 擴(kuò) 大 切 除 范 圍 。n 原 位 癌 ， 切 緣 0.5cm。n 病 灶 最 大 厚 度 1.0mm時(shí) ， 切 緣 1cm。n 厚 度 在 1.01-2.0mm時(shí) ， 切 緣 應(yīng) 當(dāng) 為 1-2cm。n 厚 度 在 2.0mm時(shí) ， 切 緣 應(yīng) 大 于 2cm。n 當(dāng) 厚 度 4.0mm時(shí) ， 許 多 學(xué) 者 認(rèn) 為 切 緣 應(yīng) 至 少 3cm， 但 就 這 一 點(diǎn) 尚未 達(dá) 成 共 識(shí) 。外 科 切 緣 應(yīng) 當(dāng) 考 慮 病 灶 的 解 剖 位 置 和 患 者 的 美 容 要 求 。 專家 們 認(rèn) 為 ， 如 果 解 剖 因 素 難 以 達(dá) 到 2cm切 緣 的 ， 1-2cm也 能接 受 。 THANK YOU SUCCESS Tumor thickness recommended clinical marginsIn situ 0.5cm4mm 2.0cm SLNB或 淺 表 淋 巴 結(jié) B超 證 實(shí) 有 淋 巴 結(jié) 轉(zhuǎn) 移 的 患 者 應(yīng)行 區(qū) 域 淋 巴 結(jié) 清 掃 ：n 腋 窩 淋 巴 結(jié) 清 掃 數(shù) 不 少 于 15個(gè) 。n 頸 部 淋 巴 結(jié) 清 掃 數(shù) 不 少 于 15個(gè) 。n 腹 股 溝 淋 巴 結(jié) 清 掃 數(shù) 應(yīng) 該 不 少 于 10個(gè) ； 如 腹 股 溝 區(qū) 轉(zhuǎn)移 性 淋 巴 結(jié) 3個(gè) ， 應(yīng) 選 擇 性 行 髂 骨 和 閉 孔 肌 淋 巴 結(jié)清 掃 。 n 如 果 盆 腔 CT提 示 或 Cloquet淋 巴 結(jié) 陽 性 也 應(yīng) 行 髂 骨 和 閉孔 肌 淋 巴 結(jié) 清 掃 。 如 果 手 術(shù) 能 達(dá) 到 無 瘤 狀 態(tài) 的 （ 包 括 IV期 患 者 ） ， 應(yīng) 行 手術(shù) 清 除 所 有 病 灶 ， 然 后 根 據(jù) 術(shù) 后 患 者 的 危 險(xiǎn) 度 決 定 輔 助治 療 。n IA IB期 的 患 者 為 低 危 患 者 ， 手 術(shù) 治 療 95 100 可 治 愈 ， 無需 術(shù) 后 輔 助 治 療 ， 主 要 以 病 因 預(yù) 防 為 主 。IIA IIIA期 的 患 者 為 中 高 危 患 者 ， 25 左 右 的 患 者 存 在 復(fù)發(fā) 、 死 亡 的 風(fēng) 險(xiǎn) 。 推 薦 做 輔 助 治 療 輔 助 治 療 ： 高 劑 量 干 擾 素（ IFNa-2b） 。如 果 手 術(shù) 不 能 達(dá) 到 無 瘤 狀 態(tài) ， 則 不 宜 行 手 術(shù) ， 而 應(yīng) 行 全身 治 療 。 六 、 手 術(shù) 治 療 最 重 要 的 治 療 手 段 ， 適 用 于 所 有 能 夠 切 除 干 凈 的 患 者 。 期 和 期 應(yīng) 根 據(jù) 病 理 報(bào) 告 中 腫 瘤 的 最 大 厚 度 決 定 擴(kuò) 大切 除 范 圍 ， 徹 底 去 除 病 灶 、 不 復(fù) 發(fā) ， 從 而 達(dá) 到 治 愈 可 能 性 。如 曾 行 腫 瘤 活 檢 術(shù) 或 邊 緣 切 除 術(shù) 者 應(yīng) 行 擴(kuò) 大 切 除 術(shù) ， 并 考慮 前 哨 淋 巴 結(jié) 活 檢 。 III期 病 變 最 大 限 度 降 低 或 者 去 除 區(qū)域 淋 巴 結(jié) 殘 留 腫 瘤 風(fēng) 險(xiǎn) ； IV期 病 變 在 于 減 輕 瘤 負(fù) 荷 從 而 有機(jī) 會(huì) 接 受 綜 合 治 療 。特 殊 部 位 的 黑 色 素 瘤 （ 如 顏 面 部 、 足 跟 、 足 趾 等 特 殊 部 位 ）應(yīng) 在 按 要 求 擴(kuò) 大 切 除 腫 瘤 的 前 提 下 ， 再 考 慮 美 容 及 功 能 的需 求 。在 擴(kuò) 大 切 除 充 分 的 前 提 下 ， 手 術(shù) 時(shí) 應(yīng) 盡 量 避 免 植 皮 。 通 過 顯 微 鏡 精 確 定 位 腫 瘤 的 浸 潤(rùn) 深 度 以 再 切 除 直至 基 底 切 緣 無 癌 腫 為 止 。手 術(shù) 適 應(yīng) 證 (Kenneth G， Howard K， RonaldP.1999) ：n 腫 瘤 直 徑 大 于 2 cm；n 腫 瘤 具 有 惡 性 、 侵 襲 性 組 織 學(xué) 形 態(tài) 或 侵 及 周 圍 神 經(jīng) ； n 復(fù) 發(fā) 的 惡 性 皮 膚 腫 瘤 ；n 腫 瘤 界 限 不 清 ， 放 療 后 或 瘢 痕 基 礎(chǔ) 上 出 現(xiàn) 的 腫 瘤 。 I、 II期 病 變 切 除 邊 界 應(yīng) 為 0.5-2.0cmn 原 位 癌 ， 切 除 邊 界 0.5cm。n 厚 度 4.0mm， 切 除 邊 界 為 3cm， 而 手 指 和 腳 趾的 病 變 則 一 般 只 需 跨 越 一 個(gè) 關(guān) 節(jié) 。 游 離 植 皮 和 轉(zhuǎn) 移 皮 瓣 常 常 被 用 于 創(chuàng) 面 的 覆 蓋 和 重 建游 離 植 皮 ：n 基 底 軟 組 織 覆 蓋 好 、 血 運(yùn) 豐 富 且 不 需 抗 壓 負(fù) 重 和 耐 磨的 部 位 。轉(zhuǎn) 移 皮 瓣 、 游 離 皮 瓣 ：n 基 底 為 骨 、 肌 腱 、 神 經(jīng) 血 管 或 足 跟 部 等 需 要 抗 摩 擦 的部 位 。 n 優(yōu) 點(diǎn) ： 抗 感 染 能 力 強(qiáng) 、 血 運(yùn) 豐 富 易 于 愈 合 、 有 較 大 的旋 轉(zhuǎn) 弧 便 于 多 方 向 的 轉(zhuǎn) 移 、 且 應(yīng) 用 廣 泛 ， 在 軀 干 和 肢體 皆 可 利 用 局 部 血 管 的 解 剖 來 設(shè) 計(jì) 。n 臨 床 上 最 常 見 的 足 跟 部 惡 性 黑 色 素 瘤 切 除 術(shù) 后 常 采 用逆 行 腓 腸 神 經(jīng) 營(yíng) 養(yǎng) 血 管 皮 瓣 。 腫 物 外 觀 MRI示 腫 物 未 侵 及 深 筋 膜術(shù) 后 腫 瘤 標(biāo) 本 像 術(shù) 后 外 觀術(shù) 中 腓 腸 神 經(jīng) 營(yíng) 養(yǎng) 逆 轉(zhuǎn) 皮 瓣 重 建 原 發(fā) 病 灶 擴(kuò) 大 切 除 同 時(shí) 行 區(qū) 域 淋 巴 結(jié) 清 掃 術(shù) ：n 臨 床 上 已 經(jīng) 證 實(shí) 有 該 區(qū) 域 淋 巴 結(jié) 轉(zhuǎn) 移 ；n 淋 巴 結(jié) 轉(zhuǎn) 移 無 潰 破 且 與 區(qū) 域 動(dòng) 脈 無 粘 連 ， 預(yù) 計(jì) 術(shù) 中 可 徹 底 切 除 者 ；n 對(duì) 放 療 不 敏 感 或 估 計(jì) 手 術(shù) 比 放 療 效 果 較 好 的 淋 巴 結(jié) 轉(zhuǎn) 移 ；n 病 人 全 身 情 況 尚 好 ， 局 部 皮 膚 條 件 好 ， 無 嚴(yán) 重 內(nèi) 臟 器 質(zhì) 性 疾 病 者 。早 期 切 除 隱 匿 的 淋 巴 結(jié) 轉(zhuǎn) 移 灶 能 夠 避 免 病 變 向 遠(yuǎn) 處 發(fā) 展 ，對(duì) 于 延 長(zhǎng) 病 變 厚 度 l 2 mm之 間 的 患 者 生 存 期 有 幫 助 ； 伴有 隱 匿 性 區(qū) 域 淋 巴 結(jié) 轉(zhuǎn) 移 者 建 議 早 期 選 擇 性 淋 巴 結(jié) 切 除 。 期 中 的 移 行 轉(zhuǎn) 移 患 者 表 現(xiàn) 為 一 側(cè) 肢 體 原 發(fā) 灶 和 區(qū) 域 淋 巴結(jié) 之 間 的 皮 膚 、 皮 下 和 軟 組 織 內(nèi) 的 腫 瘤 多 發(fā) 廣 泛 轉(zhuǎn) 移 ， 手術(shù) 難 以 切 除 干 凈 。 治 療 性 的 淋 巴 結(jié) 切 除 (TLND)：n 淺 表 淋 巴 結(jié) 清 掃 ： 只 切 除 腹 股 溝 韌 帶 下 的 淋 巴 結(jié) 。n 深 部 淋 巴 結(jié) 清 掃 ： 包 括 髂 骨 旁 、 閉 孔 肌 和 通 往 腹 膜 后淋 巴 通 路 上 的 淋 巴 結(jié) 等 。對(duì) 于 無 明 確 深 部 淋 巴 結(jié) 陽 性 證 據(jù) 的 患 者 是 否 實(shí) 施深 部 TLND仍 有 爭(zhēng) 議 。腹 股 溝 淋 巴 結(jié) 清 掃 術(shù) 后 大 約 7 的 患 者 出 現(xiàn) 皮 膚 壞死 ； 10 出 現(xiàn) 傷 口 感 染 ； 最 嚴(yán) 重 的 遠(yuǎn) 期 并 發(fā) 癥 是淋 巴 水 腫 ， 股 外 側(cè) 皮 神 經(jīng) 麻 痹 也 時(shí) 有 發(fā) 生 。 治 療 的 目 的 在 于 控 制 癥 狀 ， 減 少 并 發(fā) 癥 ，提 高 生 存 質(zhì) 量 ， 延 長(zhǎng) 生 命 。研 究 表 明 對(duì) 期 患 者n 病 灶 完 全 切 除 后 的 中 位 生 存 達(dá) 21個(gè) 月 ， 5年 存 活率 達(dá) 15%；n 而 全 身 治 療 的 平 均 生 存 僅 6-8月 ， 5年 生 存 率 小于 5%。 Petersen (Petersen RP， Hanish SI， Haney JC，et al 2007)研 究 l405l例 黑 色 素 瘤 中 的 1720例 肺轉(zhuǎn) 移 ：n 平 均 生 存 期 為 7.3個(gè) 月 ， 外 科 手 術(shù) 預(yù) 后 生 存 期 超 過 五 年（ 臨 床 認(rèn) 為 無 瘤 狀 態(tài) ） 的 患 者 平 均 存 活 期 較 非 于 術(shù) 患者 延 長(zhǎng) 12個(gè) 月 。2008年 ASCO報(bào) 道 了 手 術(shù) 治 療 黑 色 素 瘤 肝 轉(zhuǎn) 移 患 者的 預(yù) 后 報(bào) 告 ： n 接 受 手 術(shù) 者 （ 54例 ） 與 未 手 術(shù) 組 相 比 ， 中 位 OS分 別 為29月 和 7月 ； 5 年 OS率 分 別 為 33%和 5%。 有 可 能 手 術(shù) 獲 益 的 期 患 者 的 特 征 ：獲 益 人 群 ：n 轉(zhuǎn) 移 病 灶 能 完 整 切 除 者 ；n 轉(zhuǎn) 移 前 DFS時(shí) 間 較 長(zhǎng) (36m) ；n 轉(zhuǎn) 移 灶 2個(gè) ； n 無 淋 巴 結(jié) 轉(zhuǎn) 移 的 患 者 生 存 期 更 長(zhǎng) 。 七 、 輔 助 治 療 IA IB期 的 患 者 為 低 危 患 者 ， 手 術(shù) 治 療 95 100 可 治 愈 ， 無 需 術(shù) 后 輔 助 治 療 ， 主 要 以 病 因 預(yù) 防為 主 。IIA IIIA期 的 患 者 為 中 高 危 患 者 ， 25 左 右的 患 者 存 在 復(fù) 發(fā) 、 死 亡 的 風(fēng) 險(xiǎn) 。 推 薦 做 輔 助 治 療輔 助 治 療 ： 高 劑 量 干 擾 素 （ IFNa-2b） 。 低 劑 量 和 中 等 劑 量 干 擾 素 不 能 改 善 生 存n WHO多 個(gè) 中 心 的 首 個(gè) 隨 機(jī) 研 究 顯 示 ， 應(yīng) 用 低 劑 量 和 中 等劑 量 干 擾 素 不 提 高 總 生 存 （ 35%vs37%） 。n FCGM試 驗(yàn) 中 位 隨 訪 5年 后 發(fā) 現(xiàn) ， 輔 助 低 劑 量 干 擾 素 治 療可 提 高 RFS,并 有 增 加 OS的 趨 勢(shì) 。 n AMMCG的 前 瞻 性 隨 機(jī) 研 究 也 顯 示 可 以 延 長(zhǎng) DFS (P =0.02) 。n 2004-2005年 針 對(duì) IIB 和 III期 的 兩 項(xiàng) 試 驗(yàn) 均 是 陰 性 結(jié)果 ， AIM HIGH 研 究 顯 示 低 劑 量 干 擾 素 沒 有 提 高 RFS和OS， EORTC 18952試 驗(yàn) 應(yīng) 用 中 等 劑 量 干 擾 素 也 沒 有 提 高PFS。 和 期 輔 助 治 療 的 選 擇對(duì) 和 期 惡 黑 患 者 是 否 使 用 輔 助 性 高 劑量 2b干 擾 素 需 根 據(jù) 個(gè) 人 情 況 并 與 患 者 談明 可 能 的 益 處 和 副 作 用 。極 高 危 患 者 的 輔 助 治 療 模 式 仍 然 在 進(jìn) 一 步嘗 試 中 , 故 4周 大 劑 量 IFN -2b也 應(yīng) 作 為 首選 方 案 。 目 前 推 薦 中 高 危 患 者 術(shù) 后 至 少 采 用 一 個(gè) 月 的 大 劑量 的 a 2b干 擾 素 治 療 ， 其 劑 量 應(yīng) 達(dá) 到 1500萬U/m2/日 ， 副 作 用 基 本 可 控 制 。 中 國(guó) 患 者 使 用 大 劑 量 a-2b干 擾 素 推 薦 ：n 采 用 300萬 U 600萬 U 900萬 U劑 量 爬 坡 ， 常 規(guī) 每 日劑 量 1800萬 2200萬 U， 每 周 5天 ， 共 4周 。 之 后 改 為900萬 U， 3次 /周 ,共 11個(gè) 月 。 n 耐 受 良 好 ， 一 周 以 內(nèi) 白 細(xì) 胞 下 降 多 見 ， 但 停 藥 后 恢 復(fù)快 ， 血 小 板 降 低 少 見 。 八 、 放 療 MM對(duì) 放 療 不 敏 感 。姑 息 治 療 手 段 ： 骨 、 腦 轉(zhuǎn) 移 、 淋 巴 結(jié) 清 掃后 殘 留 或 復(fù) 發(fā) 和 頭 頸 部 MM患 者 （ 特 別 是 鼻咽 MM患 者 ） 。 九 、 全 身 治 療晚 期 黑 色 素 瘤 預(yù) 后 差 ， 總 體 中 位 生 存 為 7.5月 ， 2年 生 存 率 15%， 5年 生 存 率 約 5%。n M1a患 者 中 位 生 存 為 15個(gè) 月 ，n M1b為 8個(gè) 月 ， n 肝 、 腦 轉(zhuǎn) 移 為 4個(gè) 月 ，n 骨 轉(zhuǎn) 移 為 6個(gè) 月 。尚 無 有 效 的 治 療 手 段 ， 一 般 以 個(gè) 體 化 的 綜 合 治 療為 原 則 。 惡 性 黑 色 素 瘤 敏 感 的 化 療 藥 物達(dá) 卡 巴 嗪 （ DTIC） 、替 莫 咗 胺 （ TMZ） 、鉑 類 、長(zhǎng) 春 花 堿 、紫 杉 醇 （ PTX） 、福 莫 司 汀 等 ，DTIC、 TMZ RR 10-20%， PFS 6-8月 ,其 他 單 藥 RR 8-10%。替 莫 唑 胺 和 福 莫 斯 汀 ， 能 透 過 血 腦 屏 障 ， 對(duì) 腦 轉(zhuǎn) 移 有 治 療 和 預(yù) 防 作 用 ，在 歐 洲 和 北 美 很 多 國(guó) 家 推 薦 用 于 MM的 一 線 治 療 。 生 物 治 療NCCN指 南 把 大 劑 量 IL-2治 療 列 為 晚 期 黑 色 素 瘤 的一 線 治 療 選 擇 。 通 常 認(rèn) 為 可 達(dá) 到 5 的 長(zhǎng) 期 緩 解 ，15 左 右 的 有 效 率 ?；?療 聯(lián) 合 IL-2和 /或 IFN meta分 析 ： n 18個(gè) 臨 床 研 究n 2500例 患 者11個(gè) 為 化 療 +IFN的 對(duì) 照 研 究8個(gè) 為 化 療 +IL-2+IFN的 對(duì) 照 研 究n 結(jié) 果 ： CR， PR和 ORR明 顯 高 于 單 純 化 療 組 ， 有 效 率 為20-48%但 均 未 延 長(zhǎng) OS。 靶 向 治 療 是 未 來 的 主 要 方 向黑 色 素 瘤 細(xì) 胞 存 在 B-raf， N-ras和 C-Kit等 基 因 變 異 ， 針對(duì) 其 表 達(dá) 產(chǎn) 物 的 各 類 單 抗 、 反 義 核 酸 和 多 靶 點(diǎn) 激 酶 抑 制劑 已 經(jīng) 開 始 應(yīng) 用 于 臨 床 治 療早 期 臨 床 研 究 結(jié) 果 顯 示 ， 靶 向 藥 物 單 藥 療 效 不 理 想 ， 聯(lián)合 化 療 后 療 效 增 高 ， 索 拉 非 尼 、 舒 尼 替 尼 、 貝 伐 單 抗 、格 列 衛(wèi) 、 抗 CTLA-4單 抗 、 抗 BCL-2等 藥 物 已 進(jìn) 入 了 臨 床 實(shí)踐 階 段 ； n 索 拉 非 尼 聯(lián) 合 DTIC的 II期 研 究 延 長(zhǎng) 了 PFS ,但 是 III期 的 結(jié) 果 是 陰性 的 。n 在 有 效 率 方 面 取 得 陽 性 結(jié) 果 的 有 抗 BCL-2單 抗 聯(lián) 合 DTIC的 III期 臨床 研 究 。 THANK YOU SUCCESS