急性缺血卒中血壓管理課件

*,單擊此處編輯母,版,文本樣式,第二層,第三層,第四層,第五層,單擊此處編輯母,版,標(biāo)題樣式,急性缺血性腦卒中的血壓管理,周口市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,程 乾,-,-,心源性,小血管,其他,原因不明,大動(dòng)脈粥樣硬化,粥樣硬化血栓形成,粥樣硬化血栓形成,顱內(nèi)動(dòng)脈梗塞的分類,腦卒中發(fā)病的病理基礎(chǔ),心腦血管病為中國(guó)人首位死因，高血壓是第一危險(xiǎn)因素,血壓升高是中國(guó)人群腦卒中發(fā)病的最重要危險(xiǎn)因素,研究提示老年腦血管病患者脈壓水平與腦卒中再發(fā)有關(guān)。,腦卒中發(fā)病的病理基礎(chǔ),血壓和年齡是顱內(nèi)小血管卒中的危險(xiǎn)因素,動(dòng)脈粥樣硬化和年齡是顱內(nèi)大血管卒中的危險(xiǎn)因素,腦卒中發(fā)病的病理基礎(chǔ),在腦卒中的各種危險(xiǎn)因素中，高血壓是最主要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。高血壓性腦血管損害是腦卒中發(fā)病的最主要的病理基礎(chǔ)之一。,血壓的高低與卒中的病灶性質(zhì)及類型、病情的進(jìn)展或好轉(zhuǎn)等緊密相關(guān)。,成功有效地調(diào)控血壓可顯著的降低卒中的發(fā)病率和再發(fā)率，,在卒中治療時(shí)，血壓調(diào)控是同療效緊密相關(guān)的一項(xiàng)極其重要的措施。,一、高血壓對(duì)腦血管的損害,長(zhǎng)期持續(xù)的高血壓可引起顱內(nèi)腦小動(dòng)脈發(fā)生功能和結(jié)構(gòu)的改變，使血管壁透明變性、纖維素樣壞死、微動(dòng)脈瘤形成或內(nèi)外膜增生性改變，成為腦卒中發(fā)病的病理基礎(chǔ),一、高血壓對(duì)腦血管的損害,1,、腦血管通透性增高,腦血管損害的最早期改變是血管通透性增高，血漿蛋白沉積于血管壁及神經(jīng)細(xì)胞周圍。,隨高血壓的發(fā)展，這種沉積加重，使血管壁變?yōu)槔w維素樣壞死，周圍的神經(jīng)細(xì)胞變性。,血管通透性增高是腦血管損害的先兆，也是導(dǎo)致腦卒中的首發(fā)環(huán)節(jié)之一。,高血壓早期血管通透性增高，可能是內(nèi)皮細(xì)胞吞飲功能異?；钴S的結(jié)果。,一、高血壓對(duì)腦血管的損害,2,、腦血管壁增厚,主要是腦動(dòng)脈中膜平滑肌細(xì)胞增生、肥大和膠原纖維增生，以及血管重構(gòu)。,血流動(dòng)力學(xué)改變是腦血管壁增厚的直接原因。,腦動(dòng)脈壁增厚使血管阻力增加，血壓進(jìn)一步升高，又反過(guò)來(lái)加重血管壁肥厚，形成惡性循環(huán)，直到引起嚴(yán)重的腦血管損害，乃至發(fā)生卒中。,增厚的血管壁由于存在增生的膠原纖維，影響其擴(kuò)張性，腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能減弱，容易發(fā)生腦缺血。,一、高血壓對(duì)腦血管的損害,3,、細(xì)小動(dòng)脈透明變性、纖維素樣壞死,細(xì)小動(dòng)脈透明變性和纖維素樣壞死是長(zhǎng)期高血壓較嚴(yán)重的腦血管病變，,玻璃樣物質(zhì)是由于血管通透性增高，血漿蛋白沉積在細(xì)小動(dòng)脈壁層，并與修復(fù)增生的基底膜物質(zhì)（主要為,IV,型膠原）混合而成。,也有認(rèn)為是脂質(zhì)沉積的結(jié)果，所以又稱,“,脂質(zhì)透明變性,”,。,一、高血壓對(duì)腦血管的損害,3,、細(xì)小動(dòng)脈透明變性、纖維素樣壞死,細(xì)小動(dòng)脈纖維素樣壞死的形態(tài)特征為內(nèi)膜增厚，玻璃樣物質(zhì)及纖維素樣物質(zhì)沉積，中膜肌層壞死，管壁疏松；有白細(xì)胞、紅細(xì)胞浸潤(rùn)。,細(xì)小動(dòng)脈的透明變性和纖維素樣壞死是高血壓動(dòng)脈硬化性腦出血與腦梗塞的共同基礎(chǔ)。,細(xì)小動(dòng)脈結(jié)構(gòu)紊亂或中膜肌層壞死可使管壁局部抵抗力減弱，在高壓力血流沖擊下，管壁膨出，形成微動(dòng)脈瘤。,一、高血壓對(duì)腦血管的損害,3,、細(xì)小動(dòng)脈透明變性、纖維素樣壞死,當(dāng)血壓驟升時(shí)，微動(dòng)脈瘤或纖維素樣壞死的細(xì)小動(dòng)脈直接破裂，引起出血性腦卒中。,玻璃樣變、纖維素樣壞死并有內(nèi)膜損害的血管，當(dāng)存在有利血栓形成的因素時(shí)，血小板、纖維蛋白凝集于管壁，導(dǎo)致血栓形成。,細(xì)小動(dòng)脈的管壁增厚，管腔狹窄，以及血栓形成，可引起血管閉塞，形成小梗塞或腔隙梗塞。,一、高血壓對(duì)腦血管的損害,4,、腦血管立體結(jié)構(gòu)的改變,高血壓可致使大動(dòng)脈迂曲、致使細(xì)小動(dòng)脈狹窄、短暫及持久的閉塞、血管分布稀疏。,一、高血壓對(duì)腦血管的損害,5,、腦動(dòng)脈粥樣硬化,動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死為最多見(jiàn)的缺血性腦卒中，約占腦卒中,3050%,。,動(dòng)脈粥樣硬化是血漿脂質(zhì)進(jìn)入動(dòng)脈內(nèi)膜，在內(nèi)膜下沉積，血管平滑肌細(xì)胞增殖，遷移到內(nèi)膜下，并吞噬脂質(zhì)轉(zhuǎn)化為泡沫細(xì)胞，動(dòng)脈壁變厚并發(fā)生纖維化，形成粥樣硬化斑塊。,一、高血壓對(duì)腦血管的損害,5,、腦動(dòng)脈粥樣硬化,高血壓是動(dòng)脈粥樣硬化的主要促進(jìn)因素。高血壓可直接損傷內(nèi)皮，或損傷血管危險(xiǎn)因素間接內(nèi)皮受損，導(dǎo)致,LDL,攝取和平滑肌增殖。,腦血栓形成以大腦中動(dòng)脈發(fā)生最多，動(dòng)脈粥樣硬化性腦卒中與高血壓有著緊密聯(lián)系。,二、高血壓在腦卒中發(fā)病中的作用,高血壓造成了各種基礎(chǔ)血管病理改變，但是否發(fā)生卒中或發(fā)生何種類型的卒中取決于各種誘發(fā)因素，其中最主要的是血壓的升高、降低或波動(dòng)。,各種類型卒中的發(fā)病規(guī)律與卒中發(fā)生時(shí)血壓的狀態(tài)緊密聯(lián)系。,二、高血壓在腦卒中發(fā)病中的作用,有學(xué)者觀察了,3700,例卒中發(fā)生時(shí)血壓情況，發(fā)現(xiàn)高血壓腦出血和,SAH,最常發(fā)生于,6:009:00,、,15:0018:00,和,18:0021:00,三段時(shí)間內(nèi)，夜間,0:003:00,發(fā)病率最低，與腦力或體力活動(dòng)密切相關(guān)。,二、高血壓在腦卒中發(fā)病中的作用,出血性卒中發(fā)生的晝夜節(jié)律與血壓的晝夜波動(dòng)完全平行，表明血壓的短暫升高是出血性腦卒中的直接誘因。,出血性卒中的復(fù)發(fā)也與血壓增高密切相關(guān)，有報(bào)導(dǎo)表明，腦出血和,SAH,患者血壓增高者，復(fù)發(fā)率明顯高于血壓正常者。,二、高血壓在腦卒中發(fā)病中的作用,通過(guò)以上內(nèi)容得出結(jié)論：,普通高血壓患者及有出血性腦卒中傾向的高血壓患者 硬,嚴(yán)格血壓管理,二、高血壓在腦卒中發(fā)病中的作用,Sugimori,回顧分析了有或無(wú)高血壓病和有或無(wú)卒中史的腦梗死患者發(fā)病前的血壓改變：,結(jié)果高血壓病患者腦梗死發(fā)病前血壓被藥物性的降低了平均,22mmHg,（,14%,），無(wú)高血壓病者發(fā)病前血壓穩(wěn)定,二、高血壓在腦卒中發(fā)病中的作用,結(jié)果有卒中史者，發(fā)病前血壓降低了平均,17mmHg,，無(wú)卒中史者血壓改變很少。,結(jié)論：過(guò)度降低血壓是高血壓患者發(fā)生腦梗死、有卒中史病人卒中復(fù)發(fā)的直接誘因。,心內(nèi)科與神內(nèi)科的爭(zhēng)吵,心內(nèi)科醫(yī)生常常抱怨神經(jīng)科醫(yī)生對(duì)高血壓不作為,神經(jīng)科醫(yī)生抱怨心內(nèi)科醫(yī)生降壓太盲目,三、急性腦卒中的血壓管理,1,、腦卒中后血壓多有升高或波動(dòng),腦卒中后血壓短時(shí)升高，持續(xù)不同時(shí)間后血壓可有不同程度的下降。,腦卒中后,80%,以上患者在,24h,內(nèi)血壓增高,160/95 mmHg,，而在,4-10,天后血壓自行下降趨穩(wěn)定。,三、急性腦卒中的血壓管理,1,、腦卒中后血壓多有升高或波動(dòng),研究發(fā)現(xiàn)卒中一旦發(fā)生血壓立即升高，約,2,周左右逐漸降低到原來(lái)的,90%,。,用,24,小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)急性卒中患者，發(fā)現(xiàn)卒中后,1,周內(nèi)收縮壓降低,7mmHg,，舒張壓降低,3mmHg,。,血壓回落與卒中類型的關(guān)系，據(jù)報(bào)導(dǎo),SAH2,天血壓降低到最低值，腦梗死和腦出血?jiǎng)t,4,天。,三、急性腦卒中的血壓管理,2,、卒中后血壓變動(dòng)的機(jī)制,卒中后血壓升高的病例中約半數(shù)有高血壓病史，常伴有其它器官的高血壓性損害，如眼底動(dòng)脈硬化、左心室肥大、腎功能衰竭等。,非高血壓病患者卒中后出現(xiàn)的血壓升高，部分是由于顱內(nèi)壓增高引起的代償性血壓升高，及,Cushing,反應(yīng)。,三、急性腦卒中的血壓管理,2,、卒中后血壓變動(dòng)的機(jī)制,部分是由于各種刺激導(dǎo)致的短暫性、反應(yīng)性升高，如焦慮、緊張、,“,白大衣效應(yīng),”,、缺氧、持續(xù)疼痛、睡眠障礙、使用激素或非固醇類抗炎藥等。,卒中如果損害自主神經(jīng)中樞，尤其是累及間腦，可導(dǎo)致自主神經(jīng)功能紊亂，血壓劇烈波動(dòng),三、急性腦卒中的血壓管理,3,、卒中后的血壓調(diào)控,腦卒中急性期的血壓水平對(duì)患者的病情轉(zhuǎn)歸及預(yù)后有肯定的影響，血壓調(diào)控不當(dāng)，容易加重病情甚至導(dǎo)致死亡。,有人發(fā)現(xiàn)腦卒中的死亡率與入院時(shí)的血壓水平呈,“,J,型,”,關(guān)系，收縮壓在,160199mmHg,期間死亡率最低，低于,160mmHg,和高于,200mmHg,死亡率都較高。,三、急性腦卒中的血壓管理,3,、卒中后的血壓調(diào)控,處理血壓是腦卒中急性期一個(gè)敏感而關(guān)鍵的問(wèn)題，應(yīng)當(dāng)根據(jù)血壓變化的起因采取相應(yīng)的治療措施，以保證卒中發(fā)作后良好的腦灌注。,缺血性腦血管病發(fā)生低血壓者甚少見(jiàn)，若發(fā)現(xiàn)，應(yīng)查明原因并給相應(yīng)處理，在未查明病因前，應(yīng)使患者保持頭低位平臥、吸氧、補(bǔ)液，必要時(shí)輸血和給予升壓藥，使血壓達(dá)到一定水平；病因明確后，按病因治療。,三、急性腦卒中的血壓管理,3,、卒中后的血壓調(diào)控,低血壓常見(jiàn)病因,患者進(jìn)食少、輸液不夠、應(yīng)用脫水降顱壓藥后尿量排出增多引起的血容量減少所致。,其他原因有并發(fā)肺部感染引起的感染性休克，并發(fā)心肌梗死引起的心源性休克，及并發(fā)急性應(yīng)激性潰瘍、消化道出血引起的休克。,三、急性腦卒中的血壓管理,缺血性腦血管病患者出現(xiàn)血壓增高較為常見(jiàn)，血壓增高多與多種因素有關(guān),三、急性腦卒中的血壓管理,4,、缺血性腦血管病患者的血壓增高多與下列因素有關(guān)：,（,1,）病人因疼痛不適、躁動(dòng)不安引起的反應(yīng)性增高，,消除這種血壓增高可通過(guò)鎮(zhèn)靜、止痛等方法。,三、急性腦卒中的血壓管理,4,、缺血性腦血管病患者的血壓增高多與下列因素有關(guān)：,（,2,）腦水腫、顱內(nèi)壓增高引起的血管加壓反射；因?yàn)樵陲B壓增高影響下，腦血流量減少，為了增加腦血流量，機(jī)體通過(guò)血管加壓反應(yīng)，提高動(dòng)脈壓，使腦灌注壓升高，從而提高腦血流量，改善顱壓增高引起的腦缺氧。,對(duì)于這種原因引起的血壓增高，只能通過(guò)消除腦水腫，降低顱內(nèi)壓來(lái)達(dá)到降低血壓的目的。,三、急性腦卒中的血壓管理,4,、缺血性腦血管病患者的血壓增高多與下列因素有關(guān)：,（,3,）原來(lái)有高血壓病,三、急性腦卒中的血壓管理,對(duì)于原來(lái)有高血壓的卒中病人出現(xiàn)的高血壓，其治療時(shí)要注意的問(wèn)題,三、急性腦卒中的血壓管理,要注意以下問(wèn)題：,正常情況下，當(dāng)血壓在一定范圍內(nèi),平均動(dòng)脈壓,821kPa(60160mmHg),波動(dòng)時(shí)，腦血流有自動(dòng)調(diào)節(jié)的能力，稱為,Bayliss,效應(yīng)。,當(dāng)血壓升高時(shí)、腦小動(dòng)脈收縮以維持腦血流量恒定，若血壓升高,平均動(dòng)脈壓為,21.3kPa(160mmHg),達(dá)到血管收縮最大限度時(shí)，這個(gè)血壓臨界值稱為自動(dòng)調(diào)節(jié)的上限，血壓超過(guò)此值、腦血流量增加。,三、急性腦卒中的血壓管理,要注意以下問(wèn)題：,當(dāng)血壓下降,平均動(dòng)脈壓,8kPa(60mmHg),，血管擴(kuò)張已達(dá)到最大限度時(shí)，這個(gè)血壓臨界值稱為自動(dòng)調(diào)節(jié)的下限，血壓低于此值，腦血流量減少。,慢性高血壓患者，由于血管壁硬化，血管舒縮功能差，自動(dòng)調(diào)節(jié)的上下限均高于正常，故較能耐受高血壓，而不能耐受低血壓，當(dāng)血壓比平均降低,30%,時(shí)，就可影響自動(dòng)調(diào)節(jié)能力，使腦血流量減少。,三、急性腦卒中的血壓管理,要注意以下問(wèn)題：,若血壓急劇升高超過(guò)一定限度，腦血管擴(kuò)張，腦血流量增加，可引起腦水腫。,對(duì)原來(lái)有慢性高血壓的患者調(diào)控血壓尤為重要，一般主張使血壓維持在病前原有的稍高水平、或患者年齡應(yīng)有的稍高水平，保持在,2021.33/1213.33kPa(150160/90 100 mmHg),的水平，如血壓顯著升高，可適當(dāng)給予作用溫和的降壓藥物，使升高的血壓緩慢下降。,三、急性腦卒中的血壓管理,要注意以下問(wèn)題：,病初,24h,若血壓上升過(guò)高，可使平均血壓降,10%20%,為宜，急劇過(guò)分降低血壓可導(dǎo)致腦血流、灌注量銳減，加重腦梗死。降血壓治療最好在充分的心腦血管基礎(chǔ)評(píng)估下進(jìn)行。（如,TCD,、,MRA,、,CTA,、,DSA,、顱頸部血管彩超等,),為了維持血壓的穩(wěn)定，目前抗高血壓治療多采用長(zhǎng)效藥物。,三、急性腦卒中的血壓管理,要注意以下問(wèn)題：,有關(guān)腦卒中急性期的血壓調(diào)控，目前尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，大多主張應(yīng)遵循慎重、適度的原則。,卒中急性期的血壓增高，對(duì)于大部分患者無(wú)須急于進(jìn)行降血壓治療，應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，分清血壓是持續(xù)性增高還是暫時(shí)性改變。,三、急性腦卒中的血壓管理,要注意以下問(wèn)題：,由各種刺激引發(fā)的短暫反應(yīng)性高血壓，應(yīng)適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑，解除患者的緊張情緒。對(duì)顱內(nèi)高壓引起的,Cushing,反應(yīng)，須積極脫水降低顱內(nèi)壓。,原有高血壓病的患者，如血壓在,24/12.7kpa,（,180/90mmHg,）以下，可不必干預(yù)，超過(guò)這一范圍，則需采用抗高血壓藥物治療。,三、急性腦卒中的血壓管理,要注意以下問(wèn)題：,要采用緩慢平穩(wěn)降壓的藥物，維持降壓效果的穩(wěn)定，并且應(yīng)根據(jù)每個(gè)患者的基礎(chǔ)血壓水平的不同采取個(gè)體化的治療原則。,近來(lái)有報(bào)道，,ACE,抑制劑可用于急性卒中患者的降壓治療，無(wú)影響腦血流的副作用。,三、急性腦卒中的血壓管理,要注意以下問(wèn)題：,血壓的處理比較棘手并存在爭(zhēng)