醫(yī)院內(nèi)感染哈-課件

,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,院內(nèi)獲得性肺炎的診斷要點,臨床表現(xiàn),影像學(xué),化驗檢查,幾個問題,X,光片報告“肺炎” 肺炎？,“醫(yī)院內(nèi)發(fā)熱”感染？,抗感染治療抗生素？,如何評價感染的非抗生素治療？,多重或泛耐藥菌的處理對策？,醫(yī)院內(nèi)肺炎的診斷問題,兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)狀、片狀影,醫(yī)院內(nèi)發(fā)熱,感染性發(fā)熱,感染相關(guān)性發(fā)熱,非感染性發(fā)熱,其他,醫(yī)院內(nèi)肺炎早發(fā)性,呼吸道分泌物阻塞,阻塞分支氣管導(dǎo)致肺膨脹不全或肺不張,阻塞周邊小氣管導(dǎo)致肺感染,V50,、,V25,小于,0,周邊小氣道引流差,吸入性,一般情況差,腦血管意外,全身麻醉的老年人,食道肺部手術(shù),淤積性,病情重、腦血管、神經(jīng)肌肉、手術(shù),平臥，活動少,醫(yī)院內(nèi)肺炎早發(fā)性,與社區(qū)獲得性肺炎的表現(xiàn)差不多,外科術(shù)后多見,注意不同細菌感染有不同的表現(xiàn),大葉性肺炎,肺炎克雷伯桿菌多見,支氣管肺炎,醫(yī)院內(nèi)肺炎的常見情況遲發(fā)性,機械通氣相關(guān)性肺炎,嚴重肺組織疾病，特別是各種原發(fā)或繼發(fā)的肺間質(zhì)纖維化,長期應(yīng)用抗菌素的患者，如支擴、,COPD,免疫抑制患者：血液系統(tǒng)疾病及大劑量化療、骨髓移植、長期應(yīng)用激素、營養(yǎng)不良,手術(shù)后,ICU,患者，特別是器官移植后的患者,老年人、腦血管意外等,醫(yī)院,獲得性,肺炎的特點遲發(fā)性,病原菌特點：高耐藥性、低致病力,早期表現(xiàn)：食欲下降、精神差、心跳呼吸快,一般表現(xiàn),咳嗽或更頻繁，痰增多或變黃，肺內(nèi)出現(xiàn)羅音,呼吸、心率增快,中低熱,影像學(xué)及白細胞改變,急性損傷改變,-CRP,升高,吸入性肺炎,感染性和化學(xué)性肺炎,預(yù)防和治療,共性,體位及時間,飲食及十二指腸管,治療,導(dǎo)管相關(guān)性感染,主要見于各種靜脈留置導(dǎo)管,導(dǎo)管是導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)感染常見的外在因素,發(fā)生率隨插管時間的延長而增加,臨床特點不同,可混合存在，常因肺感染忽視導(dǎo)管感染,不同位置病原體不同,處理,培養(yǎng)問題,拔管問題,抗菌素應(yīng)用問題,考慮導(dǎo)管位置,局部的流行情況,導(dǎo)管相關(guān)性非感染性發(fā)熱,靜脈留置導(dǎo)管,氣管內(nèi)導(dǎo)管,其他導(dǎo)管,病毒感染,免疫抑制患者感染,容易導(dǎo)致重癥間質(zhì)性肺炎,散發(fā)性感染,高熱，持續(xù)時間較短,全身中毒癥狀,其他表現(xiàn),可混合存在，常因肺感染忽視病毒感染,容易出現(xiàn)繼發(fā)細菌感染,(,支氣管炎多見,),成人,Still,病,(,變態(tài)反應(yīng)性亞敗,),發(fā)熱,39,度以上，以馳張熱為主，,1,2w,后消退，后反復(fù)發(fā)作,全身中毒癥狀不明顯,反復(fù)多發(fā)性、多性性皮疹,可逆性關(guān)節(jié)癥狀,淋巴結(jié)腫大,白細胞增高,CRP,、粘蛋白升高,其他,各種表現(xiàn)常隨發(fā)熱而變化,ESR,可持續(xù)升高,成人,Still,病,(,變態(tài)反應(yīng)性亞敗,),注意鑒別診斷,治療,激素,起始劑量,維持劑量及療程,支氣管肺感染的處理,肺感染的處理原則,改善引流,從氣管中小氣道肺泡全面引流,主動引流,被動引流,抗菌素,有效抗感染藥物,(,敏感,分布好,),支持治療,基本狀況,(,更重要,),免疫功能,肺感染的處理原則,盡早改善低灌注,在危重患者是核心,晶體(氯化鈉、碳酸氫鈉),膠體(白蛋白),中心靜脈壓,(CVP): 8-12mgHg,平均動脈壓,(MAP): >65 mmHg,尿量,: >0.5 ml/kg/h,中心靜脈氧飽和度,(CVO) >70%,減少吸入,進食,體位,改善肺瘀血,重癥肺炎,-,緩解期的處理,容易出現(xiàn)低蛋白血癥,容易出現(xiàn)低鉀、低鎂血癥,合成代謝增強,對水溶性維生素的需求增加,容易合并細菌感染,應(yīng)激狀態(tài)解除,免疫反應(yīng)和炎癥反應(yīng)受抑制,從大氣道到肺泡的全程引流,大氣道引流,主動,咳嗽,(cough),被動,吸引,影響有效咳嗽的情況,咳嗽是反射活動,感受器,一般狀況差,缺乏刺激,中樞,傳出神經(jīng),運動神經(jīng)病變,效應(yīng)器,肺容量不適當(dāng),呼吸肌原發(fā)和繼發(fā)問題,氣道和聲門問題,有效咳嗽主要指標(biāo),正常人,PCEF: 6-12L/s (360-720LPM),有痰液排除需要,PCEF,最小值,: 3L/s,PCEF>=3L/s(200LPM)-,有效咳嗽,PCEF<,3L/s(200LPM)-,無效咳嗽,PCEF,與,PEF,基本一致,改善無效咳嗽的措施,掌握時機,咳嗽效率,適當(dāng)應(yīng)用,ACE,抑制劑,適當(dāng)應(yīng)用激素,吸得足、咳得快,機械輔助排痰,呼吸機,咳痰機,最后考慮人工氣道的建立,管徑的大小,管徑盡可能粗,經(jīng)口插管和切開,男性,8-9,號，女性,7.5-8.5,號,經(jīng)鼻插管,小,0.5,管徑、流量與氣道阻力的關(guān)系,流量,30L/min,6,號導(dǎo)管的阻力,12.04 cmH,2,O·s/L,8.5,號的導(dǎo)管的阻力為,2.6cmH,2,O·s/L,導(dǎo)管內(nèi)徑固定,(8,號,),流速為,50L/min,時的阻力為,4.90 cmH,2,O·s/L,流速為,80L/min,時的阻力為,6.12 cmH,2,O·s/L,體外測定結(jié)果,3.06cmH,2,O·s/L,5.20cmH,2,O·s/L,管徑距隆突的距離,導(dǎo)管遠端距隆突,2-3cm,成人導(dǎo)管長度與管徑無關(guān),金屬導(dǎo)管比塑料長度短,導(dǎo)管大小和位置正常的氣流形態(tài),導(dǎo)管位置不適當(dāng)?shù)臍饬餍螒B(tài),導(dǎo)管太細適當(dāng)?shù)臍饬餍螒B(tài),中小氣道的引流,主要取決于纖毛的運動,氣道的通暢,一般處理,輔助機械通氣氣流作用,受體興奮劑,激素,氣道痙攣或水腫,哮鳴音不可靠,如何判斷,激素的應(yīng)用,全身應(yīng)用,替代藥,吸入激素,核心吸入部位,評估支氣管擴張劑或激素的療效,Before,Time (sec),Flow (L/min),PEFR,After,Long T,E,Higher PEFR,Shorter T,E,Air Trapping,Inspiration,Expiration,Normal,Patient,Time (sec),Flow (L/min),Air Trapping,Auto-PEEP,PEEPi,的產(chǎn)生機制和處理,氣道陷閉 氣道阻塞,下游氣道 等壓點 上游氣道 肺泡,下游氣道 阻塞區(qū) 上游氣道 肺泡,PEEPi=10,PEEPi=10,終末呼吸性管道及肺泡的引流,最容易忽視,常見原因,神經(jīng)科問題,外科手術(shù)后,鎮(zhèn)靜劑,-,肌松劑,呼吸淺快,“潮氣量不足”,控制通氣,中、高濃度氧療,周邊氣道肺泡開放,周邊結(jié)構(gòu),肺泡管肺泡囊肺泡,肺泡開放因素,膈肌的運動和潮氣量,表面活性物質(zhì),肺泡結(jié)構(gòu)的完整,肺彈力纖維的正常功能,機械通氣的量,足夠的氮氣濃度,終末呼吸性管道及肺泡的引流,大潮氣量呼吸或通氣,10,下,/,次，,4,6,次,/,分,控制氧濃度,現(xiàn)代呼吸機各種參數(shù)皆適當(dāng),維持一定的自主呼吸能力,流速,-,時間曲線,流速,o,時間,適當(dāng)?shù)那€,吸氣 屏氣 呼氣,吸氣時間不足吸氣時間正好,吸氣時間不足的曲線,遞減波,(,定容模式的遞減波或定壓模式,),的波形,(A),吸氣末流速降至,0,出現(xiàn)平臺，吸氣時間合適,(B),吸氣末流速未降至,0,吸氣時間不足或,PSV,流量的形態(tài)和大小,方波：潮氣量流量,×,送氣時間,36L/min=600ml/s,42L/min=700ml/s,54L/min=900ml/s,60L/min=1000ml/s,吸氣時間,(Ti)=0.8s-1.4s,送氣時間,=0.6s-1.2s,屏氣時間,=0.2s-0.4s,定容型模式的基本形態(tài),臨床一般用,40-60L/min,峰壓高、平均氣道壓低,不容易滿足吸氣初期的需要,24L/min=350ml/s,，,Ti 1.2(,屏氣,0.2),預(yù)設(shè),600ml,實際輸送潮氣量僅,350ml,流量的形態(tài)和大小,遞減波：潮氣量,=,平均流量,×,送氣時間,最低流量一般為峰流速的,25%,遞減波,60L/min,相當(dāng)于方波,40L/min,遞減波,90L/min,相當(dāng)于方波,60L/min,臨床一般用,60-90L/min,呼吸增快患者的基本波形,峰壓低、平均氣道壓高,容易滿足吸氣初期的需要，同步性好,醫(yī)院獲得性肺炎的抗菌藥物治療,及早經(jīng)驗治療,根據(jù)病原學(xué)結(jié)果調(diào)整用藥,用藥前迅速采集標(biāo)本,培養(yǎng),涂片,不恰當(dāng)?shù)钠鹗冀?jīng)驗治療對臨床的影響,病情早期迅速進展,感染持續(xù)存在,病情好轉(zhuǎn)后又惡化,大部分耐藥革蘭氏陰性菌與不適當(dāng)抗生素治療有關(guān),醫(yī)院死亡率及感染死亡率,再更好抗菌素也不能提高生存率,選擇起始適當(dāng)抗生素治療的原則,考慮可能的病原體,考慮當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué),考慮患者之前接受的治療,污染,or,定植,vs.,感染,抗生素方案,醫(yī)院內(nèi)感染基本病原菌,細菌,G,桿菌,G,球菌逐漸增多,真菌,非典型病原菌,軍團菌,病毒,肺感染的主要病原菌,-,初始感染,大部分為口咽部條件致病菌及腸桿菌科細菌,多合并厭氧菌感染,適當(dāng)廣譜,選擇較多,控制應(yīng)用氟奎諾酮類,然后根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選擇抗菌素,抗生素,+,酶抑制劑可首選,短程療法,大葉性肺炎,肺炎克雷伯桿菌較多，易出現(xiàn)壞死傾向,用抗生素,+,酶抑制劑或碳青酶稀類，療程適當(dāng)長,肺感染的主要病原菌,-,延遲感染,大部分耐藥,G,桿菌,一部分葡萄球菌等,大部分患者使用過三代頭孢菌素等譜抗菌素治療,病原菌與不同,ICU,及病種有密切關(guān)系,總體上非發(fā)酵菌、葡萄球菌、真菌增加,大量國產(chǎn)氟奎諾酮類抗菌素的增加,腸桿菌科細菌增加,細菌種類及耐藥性的變化主要是抗菌素“選擇”的結(jié)果,院內(nèi)細菌流行分布及耐藥監(jiān)測,(,N P R SL),N,osocomial,P,revelence,R,esistance,S,urvey,不同地區(qū),MRSA,的發(fā)生率,2005,年，中國,SGPR,監(jiān)測,近幾年主要革蘭陰性桿菌構(gòu)成變化情況,2,2006,年,1,3,月中山醫(yī)院,701,株病原菌的構(gòu)成,2006,年,1,3,月,238,例大腸埃希菌的耐藥率,2006,年,1,3,月,111,株肺炎克雷伯桿菌菌的耐藥率,2006,年,1,3,月,82,例銅綠假單胞菌的耐藥率,2006,年,1,3,月,100,株鮑曼不動桿菌的耐藥率,2006,年,1,3,月,33,株嗜麥芽窄食單孢菌的耐藥率,對抗,-,內(nèi)酰胺酶的策略, -,內(nèi)酰胺類抗生素與,-,內(nèi)酰胺酶抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用, ,-,內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定的,-,內(nèi)酰胺類藥物或其他藥物,碳青酶烯類可以作為交替用藥,(,AmpC,),注意耐藥率增加氟奎諾酮類交叉耐藥,嗜麥芽窄食假單孢菌增多,氨基糖甙類,(,丁卡,),作為聯(lián)合用藥,-,注意腎臟損害,氟奎諾酮類耐藥率太高,特別是環(huán)丙沙星和左氧氟沙星,新一代尚好,舒普深的特點,-,內(nèi)酰胺酶抑制劑的聯(lián)合制劑,頭孢哌酮,氨芐西林,阿莫西林,替卡西林,哌拉西林,舒巴坦,(,舒普深,),舒巴坦,(,優(yōu)立新,),克拉維酸,克拉維酸,三唑巴坦,對,舒普深,敏感的革蘭陽性菌和革蘭陰性菌,抗菌譜,不動桿菌,綠膿桿菌,淋球菌,腦膜炎球菌,百日咳桿菌,卡他莫拉菌,摩根桿菌,普羅菲登斯菌,小腸結(jié)腸炎耶爾森菌,革蘭陰性菌,革蘭陽性菌,需氧菌,大腸桿菌,克雷伯菌,枸櫞酸菌,腸桿菌,沙門菌,志賀菌,沙雷菌,奇異變形桿菌,普通變形桿菌,流感嗜血桿菌,葡萄球菌,鏈球菌,脆弱類桿菌,其他類桿菌,梭桿菌,費氏球菌,梭狀芽胞桿菌,真桿菌,乳桿菌,消化球菌,消化鏈球菌,厭氧菌,革蘭陽性菌,革蘭陰性菌,舒普深與頭孢哌酮的,MIC,90,值比較,64,金黃色葡萄球菌,凝性酶陰性葡萄球菌,(,產(chǎn)內(nèi)酰胺酶,),綠膿桿菌,大腸桿菌,陰溝腸桿菌,肺炎克雷伯桿菌,不動桿菌,脆弱擬桿菌,MIC,90,(,g/ml),舒普深靜注后血清濃度,(,n,=9),31,給藥后時間,(,小時,) (,mean,SE),頭孢哌酮,舒巴坦,舒普深,4,克,(n=4),舒普深,2,克,(n=5),血清濃度,(,mg/ml,),細菌耐藥性及附加損害,附加損害指由抗菌藥物治療引起的,細菌生態(tài)學(xué),損害及不良反應(yīng)，包括：,篩選出耐藥菌株,篩選出,MDR,菌株,篩選出致病性增加的菌株,促進定植以及增加感染菌株致病能力,附加損害導(dǎo)致的耐藥菌株,耐甲氧西林金黃色葡萄球菌,(MRSA),耐萬古霉素腸球菌,(VRE),產(chǎn)超廣譜,-,內(nèi)酰胺酶,(ESBLs),菌株,產(chǎn),AmpC,酶菌株,多重耐藥,(MDR),銅綠假單胞菌,多重耐藥,(MDR),不動桿菌,高致病性難辨梭狀芽孢桿菌,抗菌藥物與附加損害的相關(guān)性,MRSA,VRE,產(chǎn),ESBLs,菌株,MDR,銅綠假單胞菌,MDR,不動桿菌,難辨梭狀芽孢桿菌,四代頭孢菌素,(,頭孢吡肟,),碳青霉烯類,(,亞胺培南,/,美羅培南,),),三代頭孢菌素,喹諾酮,舒普深的特點,抗菌普廣,覆蓋,G,-,桿菌和厭氧菌,耐藥率非常低、低誘導(dǎo)耐藥,藥代動力學(xué)好,應(yīng)用方便,舒普深的用法,:,靜脈或肌肉注射,每日常用量為,6,克,分等量每,12,小時靜脈或肌肉注射一次,舒巴坦最大推薦劑量為,4.0,克,/,日,腎功能不全不全的用藥,出血患者的用藥,與國產(chǎn)的比較,其他酶抑制劑的比較,醫(yī)院獲得性肺炎的治療,-,延遲感染,首選加酶抑制劑的抗菌素碳氫酶烯類抗菌素，必要時加萬古霉素,然后根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選擇抗菌素,不同類的藥物交叉應(yīng)用,氟奎諾酮類耐藥太高,男性，,73,歲,因“行走不穩(wěn)、言語不利,5,年余，加重,3,月”,2003,年,9,月,8,日入院。,診斷為“多系統(tǒng)變性，腦梗塞，高血壓病”。入院后予控制血壓、營養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)治療。住院期間反復(fù)出現(xiàn)肺部感染，抗感染治療后好轉(zhuǎn)。,2004,年,12,月因進食后嗆咳誤吸后血氧飽和度下降、神志不清，給予氣管插管機械通氣，后進行氣管切開并撤機。,2006,年,3,月出現(xiàn)帶狀皰疹，治愈。目前患者生命體征平穩(wěn)，意識不清。,05.01.02,37.3,嗜麥芽窄食單胞菌,7.3,78.4,穩(wěn)可信，頭孢他啶,05.01.11,36.8,金黃色葡萄球菌,穩(wěn)可信，頭孢他啶,05.01.14,36.9,金黃色葡萄球菌,頭孢他啶，左克,05.02.03,36.7,金黃色葡萄球菌,左克,05.02.27,37.3,金黃色葡萄球菌,左克，穩(wěn)可信,05.03.03,37.5,金黃色葡萄球菌,穩(wěn)可信，強力阿莫仙,05.04.19,37.1,銅綠假單孢菌,5.3,73.8,左克，,4.20,起亞星,06.04.20,39.2,大腸埃希菌,肺炎克雷伯桿菌,13.5,89.2,舒普深，克林霉素,06.04.28,37.9,革蘭陰性非發(fā)酵菌,肺炎克雷伯桿菌,10.8,85.9,泰能,06.05.06,37.3,銅綠假單孢菌,9.5,74.7,5.4,起馬斯平,06.05.08,37.5,嗜麥芽窄食單胞菌,銅綠假單孢菌,肺炎克雷伯桿菌,馬斯平,06.05.16,37.2,嗜麥芽窄食單胞菌,銅綠假單孢菌,洋蔥伯克霍爾德氏菌,無,06.05.20,36.5,嗜麥芽窄食單胞菌,無,06.05.22,36.8,肺炎克雷伯桿菌,銅綠假單孢菌,無,06.05.26,37.4,金黃色葡萄球菌,銅綠假單孢菌,肺炎克雷伯桿菌,9.4,77.4,無,06.05.27,38.8,肺炎克雷伯桿菌,銅綠假單孢菌,嗜麥芽窄食單胞菌,20.5,96.5,馬斯平，滅滴靈,06.06.05,37.2,嗜麥芽窄食單胞菌,銅綠假單孢菌,停用馬斯平，滅滴靈,06.06.06,36.9,肺炎克雷伯桿菌,嗜麥芽窄食單胞菌,無,06.06.13,36.8,肺炎克雷伯桿菌,銅綠假單孢菌,無,06.06.20,37.0,銅綠假單孢菌,無,06.06.27,36.9,肺炎克雷伯桿菌,銅綠假單孢菌,8.3,66.7,無,細菌培養(yǎng)的價值,感染菌與污染菌,感染菌與定植菌,部位,聯(lián)系,現(xiàn)狀,在國內(nèi),細菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果更多是提供一種變化趨勢,用藥必須結(jié)合臨床,抗菌素應(yīng)用的基本要求,初始應(yīng)用時間,有效治療時間,抗菌素的更換,策略性停藥,低誘導(dǎo)耐藥藥物的應(yīng)用,策略性抗生素輪換使用,降階梯,多重或泛耐藥菌的處理對策,判斷定植菌及致病菌,致病性的判斷,總體致病性,嗜麥芽,<,不動,<,銅綠,<,肺克,<,大腸,抗菌素的停用策略,改善菌群失調(diào),非抗菌素治療手段的應(yīng)用,謝謝,