病例收集模版?zhèn)谠u(píng)估三角PPT培訓(xùn)課件

單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),Page,*,病例收集模版?zhèn)谠u(píng)估三角,內(nèi)容,病情簡(jiǎn)介,全身評(píng)估,傷口局部評(píng)估,評(píng)估分析及確定護(hù)理需求,傷口處理過程,效果評(píng)價(jià),健康教育,小結(jié),病情簡(jiǎn)介,患者基本情況：,性別、年齡。,患者就診時(shí)情況：,主訴、一般狀態(tài)描述,患者病史：,傷口形成原因，時(shí)間，曾經(jīng)使用過的其他治療手段、經(jīng)過及效果，目前采取的治療措施（包括用藥、手術(shù)等）、相關(guān)伴隨疾病,化驗(yàn)結(jié)果：,相關(guān)化驗(yàn)、檢查，包括特殊影像學(xué)、超聲和,ABI,等結(jié)果,體格檢查結(jié)果：,初步診斷：,模版,3,全身評(píng)估,影響傷口愈合的全身性因素：,年齡：,高齡,生活方式：,例如大量飲酒、吸煙,伴隨疾?。?糖尿病、貧血、自身免疫性疾病、惡性疾病、血液循環(huán)系統(tǒng)功能障礙疾病、感覺性或者運(yùn)動(dòng)性障礙性疾病、全身或局部感染（例如骨髓炎）,身體狀況：,營(yíng)養(yǎng)狀況、肥胖、心理狀態(tài),全身用藥情況：,皮質(zhì)類固醇、抗凝血?jiǎng)?、免疫抑制劑、化療藥物、非甾體類抗炎藥等藥物,傷口如何影響患者日常生活：,更換敷料時(shí)疼痛程度、睡眠障礙、浸透和惡臭。,4,傷口局部評(píng)估,傷口局部照片,本模版所用圖片選自河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院王嵐提供病例,病例照片拍攝清晰,背景干凈,每次拍攝角度、范圍、距離、部位固定,照片上有拍攝日期,傷口旁有測(cè)量工具,(,傷口尺,),或參照物,每次拍攝亮度適中、顏色一致；,傷口床,傷口邊緣,周圍皮膚,5,傷口床評(píng)估,傷口床,傷口邊緣,周圍皮膚,傷口,部位,_,傷口尺寸,:,長(zhǎng),_cm,、寬,_cm,、,深,_cm,組織類型：,黑色,壞死,_,%,黃色,腐肉,_ %,紅色,肉芽,_ %,粉色,上皮,_ %,感染,征象：,局部,：,疼痛,、,紅斑,、,水腫,、,局部發(fā)熱,、,滲出液,、,延遲愈合,、,出血,/,脆弱,肉,芽,、,惡臭,、潛行,全身,系統(tǒng)性,：,紅斑,、,發(fā)熱,、,膿腫,/,膿液,、,傷口裂開,、,蜂窩組織炎,、,全身不適,、,WBC,計(jì)數(shù)增加,、,淋巴管炎,滲出液,程度：,干燥,濕潤(rùn),低,度,中,度,高,度,類型,：,稀薄、,濃,厚、,混濁,、,膿,性（,黃色,/,棕色,/,綠色,）、粉紅色,/,紅色,氣味：,無 惡臭,疼痛,NRS,評(píng)分,：,傷口,邊緣,評(píng)估,傷口床,傷口邊緣,周圍皮膚,浸漬,：,脫水,：,潛行,/,竇道：,竇道：,方位,_,點(diǎn)方向，深度,_ cm,瘺管：,方位,_,點(diǎn)方向，通向,_,潛行：,范圍,_-_,點(diǎn)方位，深度,_ cm,卷邊,：,傷口,周圍,皮膚,評(píng)估,傷口床,傷口邊緣,周圍皮膚,傷口邊緣,4cm,范圍內(nèi)的皮膚以及敷料,覆蓋,的所有皮膚,：,浸漬：,_-_,cm,表皮脫落,：,_-_,cm,皮膚干燥,：,_-_,cm,過度角化,：,_-_,cm,胼胝,：,_-_,cm,濕疹,/,色素沉著：,_-_,cm,紅腫,：,_-_,cm,傷口評(píng)估三角,-,確定護(hù)理需求,治療目標(biāo)：,保護(hù)肉芽,/,上皮組織,失活組織的清創(chuàng)（,例如壞死組織和腐肉,），降低感染風(fēng)險(xiǎn)。,管理濕性平衡（,補(bǔ)水或減輕滲出液程度，生成濕潤(rùn)傷口環(huán)境，例如使用合適敷料,）。,減少傷口生物負(fù)載,/,控制感染（,例如局部抗菌治療,-,包括,銀離子敷料,-,可用于局部感染和結(jié)合使用抗生素療法用于治療彌散性或全身性感染,）。,保護(hù)周圍皮膚（,例如降低過于濕潤(rùn)導(dǎo)致的浸漬風(fēng)險(xiǎn)或?qū)Ω稍锲つw重新補(bǔ)水,）。,改善患者舒適度（,例如減輕疼痛和盡可能減少傷口異味,）,全身護(hù)理目標(biāo)：,輔助翻身、排泄物管理、營(yíng)養(yǎng)支持、康復(fù)鍛煉，喚醒治療,9,傷口評(píng)估三角,-,選擇合適產(chǎn)品,/,敷料,傷口床,傷口邊緣,周圍皮膚,清除無活性組織（,清創(chuàng),膠,）,控制滲出液（,例如選擇病因療法,/,合適敷料,）,控制細(xì)菌負(fù)載量（例如,銀離子敷料,）,對(duì)傷口床補(bǔ)水（例如,水凝膠,）,保護(hù)肉芽,/,上皮組織（例如,硅膠,/,無粘邊泡沫,敷料,/,水膠體敷料,）,制定治療,計(jì)劃,，例如,100%,肉芽組織,/,愈合。如果,2-4,周后仍沒有改善跡象，回顧治療計(jì)劃,或,咨詢專家,控制滲出液（例如選擇病因療法,/,合適敷料,）,對(duì)傷口邊緣補(bǔ)水（,例如,膏劑,）,清除無活性組織（,清創(chuàng),膠,）,保護(hù)肉芽,/,上皮組織（,例如,硅膠,/,無粘邊泡沫,敷料,/,水膠體敷料,）,控制滲出液（,例如選擇病因療法,/,合適敷料,）,保護(hù)皮膚（,例如護(hù)膚產(chǎn)品,/,硅膠,敷料、避免過敏原,）,補(bǔ)充皮膚水分（,例如潤(rùn)膚劑,）,清除無活性組織（,清創(chuàng),）,傷口處理過程,1,首次傷口處理照片：,處理前、處理后圖片,日期,處理過程：,清創(chuàng)、沖洗、,引流,內(nèi)層敷料：,產(chǎn)品種類、型號(hào)、數(shù)量,外層敷料：,產(chǎn)品種類、型號(hào)、數(shù)量,其他處理：,彈力繃帶加壓包扎（壓力療法）、患肢抬高,圖例：,X,年,X,月,X,日，第一次傷口處理,康惠爾清創(chuàng)膠,拜爾坦銀離子藻酸鹽敷料,+,拜爾坦泡沫敷料,1.,每次操作過程記錄完整,2.,能夠看到產(chǎn)品應(yīng)用,11,傷口處理過程,2,第二次傷口處理照片：,處理前、處理后,日期、間隔時(shí)間、換藥頻次,傷口變化描述：,就變化進(jìn)行簡(jiǎn)單重新評(píng)估,處理過程：,清創(chuàng)、沖洗、,引流,內(nèi)層敷料：,產(chǎn)品種類、型號(hào)、數(shù)量,外層敷料：,產(chǎn)品種類、型號(hào)、數(shù)量,使用產(chǎn)品變化及原因,其他處理：,彈力繃帶加壓包扎（壓力療法）、患肢抬高,圖例：,X,年,X,月,X,日,，第二次換藥,康惠爾清創(chuàng)膠拜爾坦泡沫敷料,1.,傷口愈合過程完整（每階段均有）,，能夠見到明顯效果；,2.,應(yīng)顯示不同階段應(yīng)用不同產(chǎn)品,12,傷口處理過程,N,第,N,次傷口處理照片：,日期、間隔時(shí)間、換藥頻次,傷口變化描述：,傷口完全愈合,圖例,：,X,年,X,月,X,日,，第,N,次換藥,康惠爾透明貼,1.,最終結(jié)果為傷口完全愈合最佳,2.,至少能夠見到明顯效果，有待今后跟蹤,13,傷口處理前后效果評(píng)價(jià),首次傷口處理前和最后記錄照片：,傷口情況變化描述：,傷口面積明顯縮小,%,，感染控制，異味消除、完全愈合,治療前,治療后,治療階段,x,天,14,健康教育,改變生活方式：,戒煙、戒酒,控制原發(fā)?。?高血壓、糖尿病,患處局部護(hù)理：,保暖、避免局部皮膚損傷、減壓,。,患肢鍛煉：,在醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下鍛煉,15,病例小結(jié),整體治療時(shí)間：,最開始處理到最后跟蹤,/,愈合時(shí)間,治療費(fèi)用：,住院費(fèi)用、敷料費(fèi)用,處理難點(diǎn)和關(guān)鍵措施：,本病例主要愈合障礙和處理措施,敷料效果評(píng)價(jià)：,促進(jìn)傷口愈合、縮短住院時(shí)間、降低感染機(jī)會(huì)、增進(jìn)患者舒適、,提高滿意度,其他注意事項(xiàng)：,16,個(gè)案分享,急診科,溫婭瓊,18,內(nèi)容,病情簡(jiǎn)介,全身評(píng)估,傷口局部評(píng)估,評(píng)估分析及確定護(hù)理需求,傷口處理過程,效果評(píng)價(jià),健康教育,小結(jié),模版,病情簡(jiǎn)介,患者基本情況：,巫冬梅，女，,89,歲,患者就診時(shí)情況：被摩托車撞至右小腿皮膚軟組織挫裂傷并感染,患者病史：于,2016-6-13,日受傷外院清創(chuàng)治療，拆線后傷口紅腫，內(nèi)有積血,化驗(yàn)結(jié)果：傷口分泌物細(xì)菌培養(yǎng)，銅綠假單胞菌感染,體格檢查結(jié)果：無異常,初步診斷：右小腿皮膚軟組織挫裂傷并感染,20,全身評(píng)估,影響傷口愈合的全身性因素：,年齡：,生活方式：,伴隨疾?。?身體狀況：,全身用藥情況：,傷口對(duì)患者日常生活的影響：,模版,21,傷口局部評(píng)估,_,傷口床評(píng)估,傷口床,傷口邊緣,周圍皮膚,傷口,部位,_,傷口尺寸,:,長(zhǎng),_cm,、寬,_cm,、,深,_cm,組織類型：,黑色,壞死,_,%,黃色,腐肉,_ %,紅色,肉芽,_ %,粉色,上皮,_ %,感染,征象：,局部,：,全身：,滲出液,程度：,類型,：,氣味：,疼痛,NRS,評(píng)分,：,模版,傷口圖片,傷口局部評(píng)估,_,傷口,邊緣,評(píng)估,傷口床,傷口邊緣,周圍皮膚,浸漬,：,脫水,：,潛行,/,竇道：,竇道：,方位,_,點(diǎn)方向，深度,_ cm,瘺管：方位,_,點(diǎn)方向，通向,_,潛行：范圍,_-_,點(diǎn)方位，深度,_ cm,卷邊,：,模版,傷口圖片,傷口局部評(píng)估,_,周圍,皮膚,評(píng)估,傷口床,傷口邊緣,周圍皮膚,傷口邊緣,4cm,范圍內(nèi)的皮膚以及敷料,覆蓋,的所有皮膚,：,浸漬：,_-_,cm,表皮脫落,：,_-_,cm,皮膚干燥,：,_-_,cm,過度角化,：,_-_,cm,胼胝,：,_-_,cm,濕疹,/,色素沉著：,_-_,cm,紅腫,：,_-_,cm,模版,傷口圖片,傷口評(píng)估三角,-,確定護(hù)理需求,治療目標(biāo)：,保護(hù)肉芽,/,上皮組織,失活組織的清創(chuàng),管理濕性平衡,減少傷口生物負(fù)載,/,控制感染,保護(hù)周圍皮膚,改善患者舒適度,全身護(hù)理目標(biāo),模版,25,傷口評(píng)估三角,-,選擇合適產(chǎn)品,/,敷料,傷口床,傷口邊緣,周圍皮膚,清除無活性組織,控制滲出液,控制細(xì)菌負(fù)載量,對(duì)傷口床補(bǔ)水,保護(hù)肉芽,/,上皮組織,治療,目標(biāo)：,控制滲出液,對(duì)傷口邊緣補(bǔ)水,清除無活性組織,保護(hù)肉芽,/,上皮組織,控制滲出液,保護(hù)皮膚,補(bǔ)充皮膚水分,清除無活性組織,模版,傷口處理過程,1,首次傷口處理照片：,日期,處理過程：,xxxx,內(nèi)層敷料：,外層敷料：,其他處理：,圖例：,X,年,X,月,X,日，第一次傷口處理,模版,傷口圖片,1,傷口圖片,2,產(chǎn)品圖片,1,產(chǎn)品圖片,2,27,傷口處理過程,2,第二次傷口處理照片：,日期,傷口變化描述：,處理過程：,xxxx,內(nèi)層敷料：,外層敷料：,使用產(chǎn)品變化及原因,其他處理：,圖例：,X,年,X,月,X,日，第二次傷口處理,模版,傷口圖片,1,傷口圖片,2,產(chǎn)品圖片,1,產(chǎn)品圖片,2,28,傷口處理過程,N,第,N,次傷口處理照片：,日期,傷口變化描述：,圖例：,X,年,X,月,X,日，第,N,次傷口處理,模版,傷口圖片,1,傷口圖片,2,產(chǎn)品圖片,1,產(chǎn)品圖片,2,29,傷口處理前后效果評(píng)價(jià),首次傷口處理前和最后記錄照片：,傷口情況變化描述：,治療前,治療后,治療階段,x,天,模版,初次傷口圖片,最終傷口圖片,30,健康教育,改變生活方式：,控制原發(fā)?。?患處局部護(hù)理：,患肢鍛煉：,模版,31,病例小結(jié),整體治療時(shí)間：,治療費(fèi)用：,處理難點(diǎn)和關(guān)鍵措施：,敷料效果評(píng)價(jià)：,其他注意事項(xiàng)：,模版,32,33,