暈厥的診斷與治療暈厥課件

單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,*,?,一過(guò)性,廣泛性腦供血不足,所致的,短暫意識(shí),喪失,狀態(tài),(transient loss of,consciousness,，,T-LOC),，,?,特點(diǎn)：發(fā)生迅速、一過(guò)性（秒）、自限且,完全恢復(fù),?,容易與暈厥誤診的臨床狀態(tài)：昏迷、癲癇、,腦血管暈厥（,TIA,）、代謝性疾?。ǖ脱恰??,1,、眩暈：常伴以客觀(guān)的平衡障礙，如姿勢(shì)不穩(wěn)或軀體向一側(cè)傾跌；,病人感到周?chē)拔锵蛞欢ǚ较蜣D(zhuǎn)動(dòng)或自身的天旋地轉(zhuǎn)；與暈厥的主要,區(qū)別就是,有無(wú)意識(shí)喪障礙,。,?,2,、昏迷：是嚴(yán)重的意識(shí)障礙，多由于高級(jí)神經(jīng)中樞功能活動(dòng)受損所,引起；與暈厥的鑒別要點(diǎn)：,意識(shí)喪失時(shí)間較長(zhǎng)，不易迅速逆轉(zhuǎn),。,?,3,、休克：多種刺激因素引起全身急性血液循環(huán)障礙，使組織或器官,微循環(huán)灌注不足而導(dǎo)致發(fā)生功能及結(jié)構(gòu)障礙的病理過(guò)程。一旦發(fā)生，,持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，后果嚴(yán)重；而暈厥持續(xù)時(shí)間較短，多能自行恢復(fù)意識(shí)。,?,4,、心臟驟停：心臟射血功能的突然終止；發(fā)生之前沒(méi)有任何前兆，,10,秒左右可出現(xiàn)意識(shí)喪失；,典型表現(xiàn),：嘆息樣呼吸、皮膚蒼白或發(fā)紺、,瞳孔散大、大小便失禁等。,?,1.,神經(jīng)介導(dǎo)的反射性暈厥,?,血管迷走性暈厥,?,情境性暈厥,?,頸動(dòng)脈竇性暈厥,?,不典型暈厥,?,2.,體位性低血壓及直立不耐受綜合征,?,3.,心源性暈厥,:,?,心律失常性暈厥,?,器質(zhì)性心血管疾病性暈厥,(,二,),暈厥的病因診斷：神經(jīng)介導(dǎo)的反射性暈厥,劉文玲,向晉濤,胡大一,梁鵬,白淑玲,崔健,吳昆,傅媛媛,.,暈厥的診斷與治療指南,(2009,年版,),詳解,J.,中國(guó)心臟起搏,與心電生理雜志,2010,01:4-11.,?,1,、血管迷走性暈厥：,恐懼、疼痛、恐血癥、情緒緊張、長(zhǎng),時(shí)間站立誘發(fā)，并有典型表現(xiàn)如出汗、面色蒼白、惡心及嘔吐,等。一般無(wú)心臟病史，青年人多見(jiàn)。,機(jī)制：各種刺激通過(guò)迷走神經(jīng)介導(dǎo)反射，導(dǎo)致外周血管擴(kuò)張、靜,脈回流減少、心率減慢導(dǎo)致血壓降低、腦部缺氧表現(xiàn)為動(dòng)脈低血,壓伴有短暫的意識(shí)喪失，能自行恢復(fù)，而無(wú)神經(jīng)定位體征的一種,綜合征。,?,2,、情境性暈厥：,發(fā)生于特定觸發(fā)因素之后，,如：,咳嗽,、打噴嚏、胃腸道刺激,(,吞咽、排,便、腹痛,),、排尿,(,排尿性暈厥,),、運(yùn)動(dòng)后、,餐后、其他,(,如大笑、操作、舉重,),?,3,、頸動(dòng)脈竇過(guò)敏綜合征：,暈厥伴隨轉(zhuǎn)頭動(dòng),作、頸動(dòng)脈竇受壓,(,如局部腫瘤、剃須、衣,領(lǐng)過(guò)緊,),。,(,二,),暈厥的病因診斷：體位性低血壓及直立不耐受綜合征,劉文玲,向晉濤,胡大一,梁鵬,白淑玲,崔健,吳昆,傅媛媛,.,暈厥的診斷與治療指南,(2009,年版,),詳解,J.,中國(guó)心臟起搏,與心電生理雜志,2010,01:4-11.,?,1,發(fā)生在起立動(dòng)作后,?,2,暈厥時(shí)記錄到血壓降低,?,3,血管擴(kuò)張劑、利尿劑、吩噻嗪類(lèi)、抗抑郁藥,的應(yīng)用病史,?,4,存在自主神經(jīng)疾病或帕金森病、脊髓損傷等,?,5,出血、腹瀉、嘔吐等造成的血容量不足,(,三,),暈厥的病因診斷：心律失常性暈厥,劉文玲,向晉濤,胡大一,梁鵬,白淑玲,崔健,吳昆,傅媛媛,.,暈厥的診斷與治療指南,(2009,年版,),詳解,J.,中國(guó)心臟起搏,與心電生理雜志,2010,01:4-11.,?,竇房結(jié)功能異常,?,房室傳導(dǎo)系統(tǒng)疾患,?,陣發(fā)性室上性和室性心動(dòng)過(guò)速,?,遺傳性心律失常（如長(zhǎng),QT,綜合征、,Brugada,綜合征、,兒茶酚胺依賴(lài)性室速、致心律失常性右室心肌病等）,?,植入設(shè)備（起搏器、,ICD,）功能障礙,?,藥物誘發(fā)的心律失常,(,三,),暈厥的病因診斷：心律失常性暈厥常見(jiàn)心電表現(xiàn),劉文玲,向晉濤,胡大一,梁鵬,白淑玲,崔健,吳昆,傅媛媛,.,暈厥的診斷與治療指南,(2009,年版,),詳解,J.,中國(guó)心臟起搏,與心電生理雜志,2010,01:4-11.,?,清醒狀態(tài)下持續(xù)性竇性心動(dòng)過(guò)緩,3 S,和或收縮壓下降,50,時(shí)，為頸動(dòng)脈竇高,敏感,(CSH),，伴暈厥時(shí)，則診斷為頸動(dòng),脈竇性暈厥,(CSS),。,?,整個(gè)過(guò)程持續(xù)心率和血壓監(jiān)測(cè)。,?,頸動(dòng)脈有斑塊的患者不能作,CSM,，以免,引起腦栓塞。,（九）神經(jīng)評(píng)估,?,可疑為癲癇的患者,?,考慮暈厥為,ANF,所致,?,CT,和,MRI,：簡(jiǎn)單的暈厥應(yīng)避免,CT,或,MRI,。,要在神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估的基礎(chǔ)上進(jìn)行,?,神經(jīng)血管檢查：沒(méi)有研究表明頸部多,普勒檢查對(duì)典型暈厥有診斷價(jià)值。,?,注意,“,鎖骨下竊血,”,綜合癥,?,延長(zhǎng)生命，防止軀體,損傷，預(yù)防復(fù)發(fā),?,病因和機(jī)制評(píng)估決定,最終治療方案。,?,針對(duì)病因隱形特異治,療和預(yù)防。,?,病因不明，根據(jù)危險(xiǎn),分層進(jìn)行合適的治療,?,1,預(yù)防策略：,其目的：減少暈厥事件發(fā)生的頻率及減少外,傷。,治療原則：以宣傳教育為主，鼓勵(lì)患者增加,水鈉攝入（每天至少,2L,液體和,7g,鹽），盡量,避免觸發(fā)因素，出現(xiàn)前驅(qū)癥狀時(shí)，立即平躺，,屈伸手臂和小腿，避免外傷（與骨骼肌泵作,用增加靜脈回流有關(guān)）,（一）反射性暈厥,?,2,治療方法：,?,(1),物理治療,物理反壓動(dòng)作,(physicalcounterpressuremanoeuvre,，,PCM),：非藥物性,“,物理,”,治療已經(jīng)成為反,射性暈厥的一線(xiàn)治療。雙腿,(,雙腿交叉,),或雙,上肢,(,雙手緊握和上肢緊繃,),做肌肉等長(zhǎng)收縮，,在反射性暈厥發(fā)作時(shí)能顯著升高血壓，多,數(shù)情況下可使患者避免或延遲意識(shí)喪失。,?,傾斜訓(xùn)練：高度敏感的年輕患者，直立位,誘發(fā)血管迷走神經(jīng)興奮的癥狀時(shí)，強(qiáng)迫直,（一）反射性暈厥,?,2,治療方法：,?,(2),藥物治療：許多試圖用于治療反射性暈,厥的藥物療效均欠佳。包括,受體阻滯劑、,丙吡胺、東莨菪堿、茶堿、麻黃堿、依替,福林、米多君、可樂(lè)定和,5-,羥色胺重吸收,抑制劑等。,受體阻滯劑治療機(jī)制：阻滯腎上腺素的作,用（暈厥前機(jī)體出現(xiàn)特征性的血漿兒茶酚胺,水平提高，兒茶酚胺釋放可以矛盾性增加對(duì),心動(dòng)過(guò)緩和低血壓的敏感性，激活心臟機(jī)械,（一）反射性暈厥,?,對(duì)于心律失常性暈厥必須采取及時(shí)有效的治療,因?yàn)槎鄶?shù)患者具有發(fā)生心源性猝死,(S C D),的,潛在危險(xiǎn)性。而致命性心律失常的治療措施包,括藥物和器械裝置治療。,?,最常用的抗心律失常藥物有,受體阻滯劑,(,美,托洛爾,),、鈉通道阻斷劑的,類(lèi)抗心律失常藥、,類(lèi)藥物,(,胺碘酮,),?,埋藏式心臟復(fù)律除顫器,(I C D),可用于各種快,速型心律失常,(,如心房顫動(dòng)和心室顫動(dòng),),。,?,心導(dǎo)管射頻消融可用于治療陣發(fā)性室上性心動(dòng),（二）心律失常性暈厥的治療,?,藥物所致的自主神經(jīng)功能障礙可能是體位性低,血壓最常見(jiàn)的原因,。治療原則是避免不良反,應(yīng),;,輔助治療原則是采用單一或復(fù)合治療,適,當(dāng)考慮個(gè)體患者的基礎(chǔ)條件。,?,(1),保持正常的食鹽和液體的攝入量,(2,2.,5 L/d),?,(2),抬高床頭位置,以免睡眠時(shí)頭位下沉,;,?,(3),采用腹帶或穿長(zhǎng)襪及緊身衣服,從而避免,重力所致的血管容量降低,;,?,(4),在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行腿交叉,、握力或下蹲活,（三）體位性低血壓的治療,不明原因暈厥,排除心源性暈厥，,當(dāng)心臟評(píng)估不支持心源性暈厥時(shí)，,即使原因不明，預(yù)后相對(duì)較好,長(zhǎng)期隨診,