【源版】冠心病的心電圖識(shí)別

單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,冠心病的心電圖識(shí)別,概 述,圖 例,概 述,心肌缺血,myocardial ischemia,除極主要依靠濃度梯度依賴的離子通道，而復(fù)極更需要能量依賴的各型離子泵，因此,缺血后首先受影響的系復(fù)極過程。,當(dāng)心室肌發(fā)生缺血時(shí)，即將影響心室復(fù)極的正常進(jìn)行，從而產(chǎn)生,ST-T,心電向量的改變,。,在正常情況下，心室的復(fù)極過程是從心外膜開始而向心內(nèi)膜方向推進(jìn)的。在心肌缺血時(shí)，大致可出現(xiàn)兩種類型的心電圖改變。,心肌缺血導(dǎo)致復(fù)極異常,正常時(shí)心肌復(fù)極：心外膜 心內(nèi)膜 推進(jìn)。,缺血時(shí)心肌復(fù)極：缺血處心肌復(fù)極延遲。,心內(nèi)膜下心肌缺血，,該處心肌復(fù)極更加推后。,心外膜下心肌復(fù)極向量失去抗衡，致使,T,波向量突出,形態(tài)高尖。,心外膜下心肌缺血，,該處心肌復(fù)極推后到心內(nèi)膜下心肌復(fù)極之后。,心肌復(fù)極順序逆轉(zhuǎn)，出現(xiàn)與正常方向相反的倒置,T,波。,復(fù)極方向,T,波向量,心內(nèi)膜面下心肌缺血,subendomyocardial ischemia,由于缺血部分心肌的復(fù)極較正常時(shí)更為推遲，在最后的心肌復(fù)極時(shí)，已無其它與之相抗衡的心電向量存在，使心內(nèi)膜部分心肌的復(fù)極顯得十分突出，在面向缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)與,QRS,主波一致的，,高聳的對(duì)稱性,T,波。,缺血區(qū),透壁心肌缺血,transmural myocardial ischemia,由于心肌復(fù)極順序的逆轉(zhuǎn)，心肌復(fù)極由心內(nèi)膜開始而后向心外膜方向推進(jìn)，從而面對(duì)缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn),與,QRS,主波方向相反的，對(duì)稱性的,T,波,。,缺血區(qū),心肌損傷,myocardial injury,隨著缺血時(shí)間進(jìn)一步延長，缺血程度進(jìn)一步加重，而出現(xiàn)心肌損傷，在心電圖上出現(xiàn)相應(yīng)的改變。心電圖特征主要為,ST,段的偏移。,心內(nèi)膜面或?qū)?cè)心肌損傷時(shí)，面向損傷區(qū)導(dǎo)聯(lián)的,S-T,段平直壓低；心外膜面心肌損傷時(shí)，面向損傷區(qū)導(dǎo)聯(lián)的,S-T,段抬高。,心肌損傷復(fù)極異常,ST,向量由正常心肌指向損傷心肌。,探查電極,心內(nèi)膜下心肌損傷，,ST,向量背向探查電極，,ECG,上,ST,下移。,心外膜下心肌損傷，,ST,向量對(duì)向探查電極，,ECG,上,ST,上抬。,損傷電流學(xué)說,心室復(fù)極平臺(tái)期跨壁離散學(xué)說,心肌梗死,myocardial infarction,更進(jìn)一步的缺血可導(dǎo)致心肌細(xì)胞的變性、壞死，并影響其一系列的修復(fù)過程。,壞死的心肌細(xì)胞不能復(fù)極，亦不能產(chǎn)生動(dòng)作電流，因此其綜合心電向量背離梗死區(qū)，,其正向量減少或消失,。,心電圖特征,1.,在,R,波向量本來就偏小的導(dǎo)聯(lián)（,V,1,、,V,2,、,V,3,），呈,QS,波；,2.,在原來呈負(fù)向波,Q,的導(dǎo)聯(lián)，,Q,波增寬（,0.04sec,）,;,3.R,波減小,(Q/R,1,/,4,),。,Q,1,/,4,R,Q0.04sec,綜合向量學(xué)說,窗口學(xué)說,圖例,1,罪犯血管？,ST IIISTII,I,avl ST 1 mm;,右冠病變,下壁,AMI,：右冠病變,下壁由右冠（,80%,人群）和左回旋支（,20%,）供血,ST III ST II,ST I,，,ST aVL 1 mm,因?yàn)?III ST II ST,，,ST,向量指向右,(III),如伴,ST V,1,提示右冠近端病變及可能有右室梗塞,STST,；,ST,、,V4-V6,；,RV1-V3,?？紤]下壁、后側(cè)壁,AMI,。,-LCX,（優(yōu)勢）,圖例,2,罪犯血管？,下壁,AMI,：左回旋支閉塞,ST II ST III,ST I,，,ST aVL 1 mm,ST,向量指向左,(II),，提示左回旋支閉塞,V,1,and V,2,ST ,提示左回旋支閉塞伴左后壁梗塞,圖例,3,罪犯血管？,左前降支近端病變,前壁,AMI,1,，,V,1,V,2,和,V,3,ST,左前降支閉塞，,ST,向量指向上（,V,1,aVL,aVR,）,2,，,V,1,V,2,V,3,ST,及,aVL ST,伴,aVF 1 mm,左前降支近端閉塞,3,，,V,1,V,2,和,V,3,ST,無下壁,ST,或,2.5mm,及,/,或,RBBB,伴,Q,波,左前降支第一對(duì)角支分枝后閉塞,敏感性,12%,特異性,100%,左前降支近端閉塞,敏感性,78%,特異性,62%,II,III,avf ST,1mm,左前降支近端閉塞,II,III,avf ST,STV1,可作為左主干病變的重要指標(biāo),這是由于左主干閉塞或,LAD,閉塞累及間隔支，使其血流中斷致室間隔基底部透壁性缺血，而產(chǎn)生,損傷電流指向右肩，而表現(xiàn)為,STaVR,抬高。,左主干閉塞,也引起,LCX,血流中斷致后壁缺血而部分抵消了前壁缺血向量，在使,STaVR,抬高同時(shí)，也使,STV1V3,抬高程度相對(duì)減輕，即,STV1V3,抬高不明顯或總和,5,個(gè)）,ST,段明顯壓低時(shí)，多是左主干或,LAD,近端次全閉塞引起左室心內(nèi)膜下心肌梗死的心電圖表現(xiàn)。,圖例,7,頭暈氣短,3,天（,A,圖），次日復(fù)查心電圖（,B,圖）,大塊肺栓塞出現(xiàn)酷似心梗的心電圖表現(xiàn),圖例,8 ST,段抬高的鑒別,A,：急性心包炎,B,：急性前壁心梗,C:,早期復(fù)極綜合征,圖例,9,VVI,起搏,(A,圖,),的老年男性患者，術(shù)后第,2,天因胸部不適記錄,B,圖。心肌肌鈣蛋白,T(cTnT),正常，冠狀動(dòng)脈造影正常,。,人工心室起搏后心臟記憶反應(yīng)（電張調(diào)整性,T,波改變）,圖例,10,男性，,65,歲，連續(xù)走路,15,分鐘，即感右下牙痛，休息后能緩解。有肥胖與高血壓。靜息時(shí)描記本圖,。,（以心電圖,T,波改變?yōu)樘卣?，伴?yán)重的左前降支冠脈近端狹窄的臨床綜合征）,Wellens,綜合征,圖例,11,男,58,歲，胸痛,3,小時(shí)入院,冠脈造影提示：前降支近端完全閉塞,de Winter,綜合征：,2008年de Winter等人,在,新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志,提出的前降支閉塞的新的心電圖表現(xiàn),，胸前導(dǎo)聯(lián),ST,段不抬高，而呈上斜性壓低。,圖例,12,男,48,歲 體檢發(fā)現(xiàn),ST-T,改變,心尖肥厚型心肌病,（心尖部,23.5mm,）,謝 謝,