高血壓患者社區(qū)健康管理

單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,*,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,*,*,高血壓患者社區(qū)健康管理,一、高血壓管理原則與要求,（一）高血壓管理原則 在社區(qū)建立完善的高血壓健康管理體系,通過,篩查,及時,發(fā)現(xiàn),高血壓患者,為高血壓患者建立規(guī)范的,健康檔案,為患者提供系統(tǒng)、規(guī)范的,個體化生活方式干預(yù),和,藥物治療指導(dǎo),（二）高血壓管理要求,1,、動員,加強(qiáng)社區(qū)動員，告知服務(wù)內(nèi)容和意義，使更多的患者和居民愿意接受服務(wù)。,2,、篩查,35,歲以及上常住居民，每年在其第一次到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診時為其測量血壓，并做好登記。,3,、確診,對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。,（二）高血壓管理要求,4,、隨訪,每年至少隨訪,4,次，并且至少要有一次是面對面隨訪；入戶、門診、電話隨訪相結(jié)合。,對未能按照管理要求接受隨訪的患者，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。,5,、記錄,每次提供服務(wù)后及時將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。,6,、歸檔,（缺失表單、數(shù)據(jù)沒及時更新）,高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表,健康體檢表,按居民健康檔案要求交由專責(zé)人員整理歸檔。,（二）高血壓管理要求,7,、利用,定期整理分析,反饋,向上級部門報告重點問題與重要發(fā)現(xiàn)。,及時向社區(qū)居民與管理對象反饋管理情況，爭取社區(qū)居民與管理對象的配合。,調(diào)整,根據(jù)分析結(jié)果及時調(diào)整管理方式與管理策略。,二、高血壓管理內(nèi)容與方法,（一）服務(wù)對象,常住居民,35,歲及以上,原發(fā)性高血壓患者。,（二）服務(wù)內(nèi)容,1,、高血壓篩查和行為干預(yù),（,1,）首診測血壓,（首診的概念不變）,轄區(qū)內(nèi),35,歲及以上,常住居民,每年在其第一次到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診,測量血壓，并做好記錄。,（,2,）慢性病高風(fēng)險人群為具有以下特征之一者：,血壓水平為,130-139/85-89mmHg,；,現(xiàn)在吸煙者；,空腹血糖水平為,6.1 FBG7.0mmol/L,；,血清總膽固醇水平為,5.2 TC6.2mmol/L,；,男性腰圍,90cm,，女性腰圍,85cm,指導(dǎo)其每半年至少測量,1,次血壓，并進(jìn)行生活方式指導(dǎo)和行為干預(yù)。,（,3,）篩查流程圖,（,4,）分類處理,收縮壓,140mmHg,和（或）舒張壓,90mmHg,去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，在,一周內(nèi)非同日,3,次,血壓高于正常，建議轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院確診；,2,周內(nèi),隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。,對可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時轉(zhuǎn)診。,收縮壓介于,130-139mmHg,之間和,/,或舒張壓介于,85-89mmHg,之間,每半年,至少測量,1,次血壓,生活方式指導(dǎo)和行為干預(yù),督促其進(jìn)行自我保健管理,收縮壓,130mmHg,且舒張壓,85mmHg,指導(dǎo)其,每年,至少測量一次血壓,（,5,）登記,門診日志：首診測壓登記欄目,（如何避免重復(fù)？）,首診血壓異常者登記篩查本,（沒有追蹤測血壓）,隨訪血壓異常者確診登記本,高血壓病人管理登記本,2,、高血壓患者社區(qū)健康管理,（,1,）建立健康檔案,明確診斷的原發(fā)性高血壓患者,建檔表單包括：,封面,個人基本信息表,健康體檢表,高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表,其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄表。,（,2,）隨訪干預(yù),將高血壓患者納入規(guī)范管理,建立隨訪登記表，每年,至少(面對面)隨訪,4,次,，監(jiān)測血壓變化,根據(jù)病情變化情況增加隨訪次數(shù),填寫,高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表,測量血壓并評估是否存在危急癥狀,如出現(xiàn)：,收縮壓,180mmHg,和（或）舒張壓,110mmHg,；,意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危險情況之一,存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。,對于緊急轉(zhuǎn)診者，應(yīng)在,2,周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。,若不需緊急轉(zhuǎn)診，則進(jìn)行普通隨訪,詢問上次隨訪到此次隨訪期間的情況。測量身高、體重、心率，計算體質(zhì)指數(shù)（,BMI,）。正常范圍：,18.5,BMI,24,有針對性的健康教育。詢問患者疾病情況和生活方式，包括體育鍛煉、攝鹽情況、飲食、吸煙、飲酒、慢性疾病常見癥狀和既往所患疾病，了解患者治療及目前用藥情況。,進(jìn)行健康狀況和生活方式評估。與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時評估進(jìn)展，告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)立即就診。,根據(jù)患者血壓控制情況和癥狀體征進(jìn)行評估和分類干預(yù)。,隨訪分類,控制不滿意者處理,對,第一次,出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓,140,和（或）舒張壓,90mmHg,，或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，,2,周時隨訪。,對,連續(xù)兩次,出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，,2,周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。,（轉(zhuǎn)診記錄單？）,隨訪分類,控制滿意者處理,預(yù)約。對血壓控制滿意、無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時間。,PS:,降壓目標(biāo),普通高血壓:140/90mmHg,老年人:收縮壓150mmHg,伴糖尿病或腎病:130/80mmHg,（,3,）健康檢查,每年至少進(jìn)行,1,次較全面健康檢查（高血壓患者知情選擇的情況下）,體格檢查：,包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重、皮膚、淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等檢查以及口腔、視力、聽力和活動能力的一般檢查。,（,65,歲以上老年人：自我評估、認(rèn)知、情感；老年人女性：婦科檢查）,輔助檢查：,包括血尿常規(guī)、大便潛血、空腹血糖、血脂、眼底和心電圖檢查。鼓勵有條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)適當(dāng)增加檢驗項目。,體檢后填寫,健康體檢表,更新健康檔案。,(三)慢性病患者自我管理,1,、參加對象,希望掌握控制高血壓（慢性?。┘记傻母哐獕海圆。┗颊呒芭阕o(hù)人員。,2,、課程形式,遞進(jìn)式、連續(xù)性,由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心專責(zé)人員負(fù)責(zé)帶領(lǐng)；,小組形式進(jìn)行，每組人數(shù),10-15,人，患者可與一位照顧者一同參加活動；,共分,6,節(jié)，每周一節(jié)；,患者需完成每周的活動計劃記錄以助認(rèn)識引起個人血壓的變化的因素及自我監(jiān)察的技巧。,3,、內(nèi) 容,（四）健康自助檢測點,1,、位置，合理,2,、自助檢查的儀器,血壓,血糖,身高,體重,腰圍,臀圍,3,、相應(yīng)的儀器使用說明、記錄本,謝 謝 大 家！,