小兒發(fā)熱

,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),小兒發(fā)熱,發(fā)熱的定義和分度,發(fā)熱的定義和分度,體溫正常范圍(部位時(shí)間年齡：腋下35.7 37；口腔舌下3637.3；肛溫36.3 37.6,低熱：37.1、37.4、37.738(腋下、口腔舌下、肛溫溫度,中度發(fā)熱：3839,高熱：3941,超高熱：41,發(fā)熱待查：體溫37.5，反復(fù)持續(xù)2周以上,發(fā)熱的病理生理,發(fā)熱的病理生理,調(diào)定點(diǎn)學(xué)說-內(nèi)外毒素、莢膜多糖、病毒體、抗原抗體復(fù)合物、炎癥因子反響結(jié)果及破壞的組織等發(fā)熱激活物-中性粒、嗜酸粒、單核吞噬細(xì)胞產(chǎn)生釋放內(nèi)生致熱原-下丘腦合成釋放PGE、Na+/Ca2+、cAMP、NO等正調(diào)節(jié)介質(zhì)及精氨酸加壓素、黑素細(xì)胞刺激素、脂皮質(zhì)蛋白-1等負(fù)調(diào)節(jié)介質(zhì)-正負(fù)調(diào)節(jié)介質(zhì)共同作用決定調(diào)定點(diǎn)上移水平及發(fā)熱幅度和時(shí)程-調(diào)定點(diǎn)上移-負(fù)調(diào)節(jié)介質(zhì)限制體溫過高,體溫調(diào)節(jié)障礙、散熱障礙、產(chǎn)熱異常等-調(diào)定點(diǎn)未變，體溫調(diào)節(jié)機(jī)構(gòu)先天失常。-過熱,生理性體溫升高-劇烈運(yùn)動(dòng)、月經(jīng)前、心理性應(yīng)激。,發(fā)熱的類型,發(fā)熱的類型,稽留熱：高熱持續(xù)39數(shù)天或數(shù)周傷寒、大葉性肺炎,弛張熱：高熱在24小時(shí)內(nèi)波動(dòng)2敗血癥、肺炎、JRA、感染性心內(nèi)膜炎、風(fēng)濕熱、惡組,雙峰熱：高熱曲線24小時(shí)內(nèi)形成雙峰黑熱病、瘧疾,間歇熱：體溫突然上升達(dá)39數(shù)小時(shí)又迅速下降至正常，間隔1-3天發(fā)作。瘧疾、急性腎盂腎炎等局灶化膿性感染,波狀熱：布氏桿菌病、惡性淋巴瘤、脂膜炎等,回歸熱：高熱和無熱期各持續(xù)假設(shè)干天霍奇金病、周期熱鼠咬熱,雙相熱：第一次發(fā)熱退熱后又發(fā)熱持續(xù)數(shù)天后退熱脊灰,不規(guī)那么發(fā)熱：流感、支氣管肺炎、敗血癥、滲出性胸膜炎、結(jié)核、惡性瘧疾、風(fēng)濕熱,發(fā)熱的病因與分類,發(fā)熱的病因與分類,感染,細(xì)菌感染結(jié)核傷寒、猩紅熱、敗血癥、菌痢、化膿性腦膜炎、感染性心內(nèi)膜炎、局部膿腫、蜂窩組織炎,病毒感染水痘、麻疹、流腮、脊灰、病毒肝炎、狂犬病、流行性出血熱、TORCH、EBV、腸道病毒等,其他螺旋體、立克次體、真菌、寄生蟲、瘧疾,發(fā)熱的病因與分類,發(fā)熱的病因與分類,非感染,結(jié)締組織病(川崎病、風(fēng)濕熱、類風(fēng)濕全身型、SLE、皮肌炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎,無菌性壞死組織吸收急性溶血、白血病、淋巴瘤、惡組、急性胰腺炎、臟器出血、栓塞、燒傷、嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)術(shù)后,生物制品血液制品、疫苗、藥物熱,肌肉運(yùn)動(dòng)過強(qiáng)劇烈運(yùn)動(dòng)、癲癇大發(fā)作、惡性高熱,內(nèi)分泌疾病甲亢,散熱障礙脫水熱、皮膚病、心衰、汗腺缺乏、外胚葉發(fā)育不良、中暑等中樞性發(fā)熱,周期性發(fā)熱,偽裝熱,發(fā)熱的病因與分類,發(fā)熱的病因與分類,小于3歲：感染性疾病52%，先天性疾病15%，惡性腫瘤9%,3-7歲：感染性疾病60%，結(jié)締組織病15%，惡性腫瘤6%,大于7歲：感染性疾病67%，結(jié)締組織病15%，惡性腫瘤3.3%,小兒發(fā)熱的診斷,小兒發(fā)熱的診斷,急緩、誘因、熱度、熱型、持續(xù)時(shí)間,伴隨病癥頭痛、咳嗽、腹瀉、腹痛、尿痛、貧血、黃疸、肝脾腫大、皮疹、關(guān)節(jié)痛及消瘦等,病史傳染病、動(dòng)物接觸、手術(shù)外傷用藥史,小兒發(fā)熱的診斷,小兒發(fā)熱的診斷,體征營養(yǎng)、意識(shí)、皮疹、淋巴結(jié)、五官、心肺、腹痛包塊、肝脾、腎區(qū)叩痛、腦膜刺激征,小兒發(fā)熱的鑒別診斷,小兒發(fā)熱的鑒別診斷,是否真性發(fā)熱及發(fā)熱特點(diǎn)和伴隨病癥體征,病史起病年齡、急緩、治療反響、接觸史、有關(guān)既往史,小兒發(fā)熱的鑒別診斷,小兒發(fā)熱的鑒別診斷,實(shí)驗(yàn)室：急診或病房值班接診時(shí)檢查,血常規(guī)-WBC、N核左移：嚴(yán)重細(xì)菌感染；,嗜酸細(xì)胞：寄生蟲和過敏性及真菌感染；,異型淋巴、單核淋巴細(xì)胞：EB病毒感染；,貧血及幼稚原始細(xì)胞：白血病。,尿常規(guī)-尿蛋白陽性：熱性蛋白尿和腎炎；,尿膿細(xì)胞白細(xì)胞管型：泌感。,大便常規(guī)-蟲卵：寄生蟲病；,膿血細(xì)胞：感染性腹瀉；,便潛血陽性：消化道出血。,電解質(zhì)肝腎功血糖,涂片鏡檢；血尿便痰咽拭子培養(yǎng)；,抗體-ASO/CRP/肥達(dá)/MP抗體/HP抗體/病毒抗體；PCR,ESR、PPD；自身抗體；免疫功能；內(nèi)分泌T，尿兒茶酚胺,近一半可確診。,影像學(xué)；十二指腸引流；骨髓、胸水、腦脊液、活組織檢查。,診斷性治療：結(jié)核至少三周；STILL。病理解剖。,FUO10%病因未明，其中13-22.5%病死。,急診發(fā)熱伴隨病癥,急診發(fā)熱伴隨病癥,畏寒、寒戰(zhàn)、出汗、盜汗,食欲減退,全身不適、疲乏,頭痛、肌肉疼痛、肌肉痙攣,易怒、意識(shí)狀態(tài)改變,急診發(fā)熱體格檢查要點(diǎn),急診發(fā)熱體格檢查要點(diǎn),生命體征：體溫最好肛溫、呼吸、脈搏、血壓；,意識(shí)精神反響；,皮膚四肢：皮溫、出汗、肌肉震顫、瘀點(diǎn)瘀斑、淋巴結(jié)；,頭顱五官：外傷、瞳孔,頸部：甲狀腺、腦膜刺激征,肺部：呼吸音、啰音、胸膜摩擦音,心臟：心率、奔馬律、心臟雜音,腹部：腹肌、腹脹、壓痛、腸鳴音、肛門指檢,腦征,急診發(fā)熱病史問診要點(diǎn),急診發(fā)熱病史問診要點(diǎn),熱型、伴隨病癥,發(fā)熱時(shí)周圍環(huán)境溫度及濕度,服藥史引起發(fā)熱的藥物：青霉素等內(nèi)酰胺類抗生素、磺胺、抗結(jié)核、抗腫瘤藥；卡馬西平、苯妥英鈉；硝苯地平、甲基多巴、肼屈嗪等降壓藥；非甾體抗炎藥；可卡因、安非他明中樞興奮劑、麻醉肌松藥物家族惡性高熱史。,系統(tǒng)疾病史,周期性發(fā)熱,周期性發(fā)熱,復(fù)發(fā)性和周期性發(fā)熱,發(fā)熱持續(xù)時(shí)間大多相同：2-8天，2-4周，比一般FUO發(fā)熱時(shí)間短,多系統(tǒng)炎癥滑膜、漿膜炎及/或眼、皮膚等炎癥表現(xiàn),自限性,急性期反響物顯著升高，但始終找不到感染性病原及自身免疫疾病的特征,無病癥間歇期患兒完全正常,小兒發(fā)熱的處理原那么,小兒發(fā)熱的處理原那么,3個(gè)月-5歲、體溫大于38-39度、昏迷、譫妄、有抽搐危險(xiǎn)、心肺疾病及功能不全,對(duì)癥治療：對(duì)乙酰氨基酚、布洛芬、阿司匹林-抑制前列腺素合成酶，減少中樞前列腺素的合成，使發(fā)熱患兒體溫調(diào)節(jié)中樞被提高的調(diào)定點(diǎn)下調(diào)，交感神經(jīng)緊張活性降低，皮膚血管擴(kuò)張，增加散熱而使發(fā)熱體溫降至與下調(diào)的調(diào)定點(diǎn)相適應(yīng)的較正常水平。但降不到正常以下。同時(shí)皮膚溫度感受器刺激發(fā)汗中樞，汗腺分泌增加，引起大量出汗，嚴(yán)重脫水休克。,小兒發(fā)熱的處理原那么,小兒發(fā)熱的處理原那么,對(duì)乙酰氨基酚：撲熱息痛，口服30-60分鐘血中濃度達(dá)頂峰，劑量10-15mg/kg，4-6小時(shí)重復(fù)用，每日不超過5次，療程小于5天，幼兒最大劑量一次不超過250mg。,長期大量使用或肝腎功能不全者血小板減少、黃疸、尿少、氮質(zhì)血癥。,過量使用惡心嘔吐厭食、胃痙攣痛、腹瀉；多汗；嚴(yán)重者2-3天出現(xiàn)肝性腦病、昏迷；腎小管壞死；DIC、電解質(zhì)紊亂、循環(huán)衰竭。,小兒發(fā)熱的處理原那么,小兒發(fā)熱的處理原那么,布洛芬：服藥后1-2小時(shí)達(dá)峰濃度，5-10mg/kg，6-8小時(shí)一次，每天不超過4次。,副作用最輕的非甾體消炎藥。惡心、嘔吐、腹瀉、便秘、上腹痛；丘疹樣紅斑、麻疹樣皮炎；尿儲(chǔ)留水腫，心功腎功不全者慎用。,小兒發(fā)熱的處理原那么,小兒發(fā)熱的處理原那么,阿司匹林：退熱作用與對(duì)乙酰氨基酚相似，副作用較上兩者大得多，WHO不推薦作為常規(guī)解熱藥，尤其是2個(gè)月-3歲呼吸道感染患兒應(yīng)用弊大于利，僅限于兒童風(fēng)濕病和川崎病應(yīng)用。,服藥后血藥濃度30分鐘明顯上升，2小時(shí)達(dá)頂峰，5-10mg/kg，發(fā)熱時(shí)用一次，3-4次/天。,用量較大即可消化道出血；流感水痘患兒出現(xiàn)Reye氏綜合征；哮喘、皮疹。,賴氨匹林、精氨匹林：作用比阿司匹林強(qiáng)，見效快，血藥濃度高，10-25mg/kg，輕微胃腸道反響。,小兒發(fā)熱的處理原那么,小兒發(fā)熱的處理原那么,萘普生：退熱作用較阿司匹林強(qiáng)22倍，口服2-4小時(shí)血藥濃度達(dá)頂峰，半衰期達(dá)13-14小時(shí)，尤其適用與貧血、胃腸病及其他原因?qū)Π⑺酒チ?、布洛芬等不耐受的患兒?-10mg/kg，每日2次。學(xué)齡兒童每日單次最大劑量不超過100mg，屢次應(yīng)用亦可導(dǎo)致消化道出血、潰瘍。,小兒發(fā)熱的處理原那么,小兒發(fā)熱的處理原那么,氨基比林：安乃近氨基比林和亞硫酸鈉合成物粒細(xì)胞減少、血小板減少性紫癜、再障，過敏性休克，死亡。安乃近滴鼻還有用。,小兒發(fā)熱的處理原那么,小兒發(fā)熱的處理原那么,新生兒：體溫調(diào)節(jié)功能不全，盡量不用藥物退熱，3個(gè)月嬰兒發(fā)熱慎用退熱藥，在物理降溫?zé)o效情況下，選用外用栓劑減小副作用，或?qū)σ阴０被踊虿悸宸抑苿?，按需服用，不超過3天。,過敏者禁用，飯后服用，服時(shí)應(yīng)飲水或補(bǔ)充電解質(zhì)，以利排汗降溫，防止虛脫。注意不同給藥途徑和不同制劑的解熱鎮(zhèn)痛藥的總劑量，防止超量引起中毒。肝腎功能不全、血小板減少、出血傾向的患兒應(yīng)慎用或禁用。哮喘、血管性水腫、過敏體質(zhì)的慎用。,小兒發(fā)熱的處理原那么,小兒發(fā)熱的處理原那么,激素：體溫大幅度下降，引起大量出汗，不及時(shí)補(bǔ)充體液，造成虛脫、水電解質(zhì)紊亂、脫水熱。,經(jīng)常使用激素抑制機(jī)體免疫系統(tǒng)，降低機(jī)體抵抗力，誘發(fā)加重感染，使病程延長。,激素依賴：每次高熱用其他降溫處理效果均不佳，不得不再用激素抗炎降溫。,病因不明前使用激素，掩蓋病情，延誤診治。,小兒發(fā)熱的處理原那么,小兒發(fā)熱的處理原那么,物理降溫：低溫通風(fēng)環(huán)境，解開衣服，冰袋、冷敷、冰水浴、冰水輸液洗胃,亞冬眠療法：中樞疾病高熱-冬眠療法氯丙嗪，異丙嗪，杜冷丁-亞冬眠療法,支持治療,診斷性治療,中藥,住院指征,住院指征,生命體征不穩(wěn)定,不明原因發(fā)熱,熱休克,疑心藥物熱,發(fā)熱根底病需住院者,謝謝！,