惡性淋巴瘤.

,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,惡 性 淋 巴 瘤,武永吉,一、定義,惡性淋巴瘤是源于淋巴組織的實(shí)體瘤，多起源于淋巴結(jié)，少數(shù)原發(fā)于淋巴結(jié)外器官，晚期可廣泛侵犯而累及周身。,本病分為霍奇金病(,Hodgkins disease,HD),和非霍奇金淋巴瘤,(,non-Hodgkins Lymphoma,NHL),兩大類。兩類在臨床表現(xiàn)及病理學(xué)上即有相同之處，又各有其特點(diǎn)。,二、發(fā)病率,惡性淋巴瘤在我國的死亡率為1.56/10萬，男/女=1.4，在惡性腫瘤死亡率中占第9位(男性)或第11位(女性)。,本病在我國的發(fā)病率低于歐美及世界上大多數(shù)國家，尤其是HD的發(fā)病率顯著低于歐美國家。,發(fā)病年齡分布較廣，從小兒到老年均可發(fā)病，頂峰在2040歲。因本病可發(fā)生于兒童及青少年，在青少年腫瘤中占有較大比重，應(yīng)予重視。,三、病因及發(fā)病機(jī)理,病毒學(xué)說：Epstein-Barr(EB)病毒與Burkitt淋巴瘤。,Human T-cell Leukemia/Lymphoma Virus-I,與成人T細(xì)胞白血病/淋巴瘤,免疫學(xué)說：遺傳性免疫缺陷患者，腎移植后長期應(yīng)用免疫抑制劑,患者，枯燥綜合征患者中淋巴瘤的發(fā)病率顯著高于正,常人群。,基因重排：B細(xì)胞淋巴瘤的瘤細(xì)胞有特異的Ig基因重排,T細(xì)胞淋巴瘤的瘤細(xì)胞有T細(xì)胞受體(TCR)基因的重排。,染色體畸變：如Burkitt淋巴瘤有t(8;14)(q24;q32)，原癌基因c-myc,位于q24，發(fā)生重組。,確切的病因及發(fā)病機(jī)理尚待說明?？赡苁嵌喾N因素綜合作用導(dǎo)致,發(fā)病。,四、病理及分類,意義：病理是淋巴瘤診斷的依據(jù)。病理分類與治療,選擇、預(yù)后有關(guān)。,霍奇金病(HD),病理特點(diǎn)：淋巴結(jié)正常結(jié)構(gòu)破壞；細(xì)胞成份包括腫,瘤細(xì)胞(Reed-Sternberg細(xì)胞/圖1，異形組,織細(xì)胞，異形網(wǎng)狀細(xì)胞)和多樣化的反響,性細(xì)胞成份(淋巴細(xì)胞，網(wǎng)狀細(xì)胞，漿細(xì),胞，嗜酸性粒細(xì)胞等)。,圖1,Reed-Sternberg,細(xì)胞,HD,病理分類-,Rye,國際會(huì)議,(1965)分類法,非霍奇金淋巴瘤(,NHL),病理特點(diǎn)：淋巴結(jié)正常結(jié)構(gòu)破壞；細(xì)胞成份單一，即,腫瘤細(xì)胞增殖、浸潤。(圖2),病理分類：1、,Rappaport,分類法(1966)：簡單，明確,病理分類：2、國際工作會(huì)議(1982)分類法：與預(yù)后關(guān)系密切,低度惡性：,(1)淋巴細(xì)胞細(xì)胞型,(2)濾泡性小裂細(xì)胞為主型,(3)濾泡性小裂與大裂細(xì)胞混合型,中度惡性：,(4)濾泡性大細(xì)胞為主型,(5)彌漫性小裂細(xì)胞型,(6)彌漫性大、小細(xì)胞混合型,(7)彌漫性大細(xì)胞型,高度惡性：,(8)大細(xì)胞、原免疫細(xì)胞型,(9)原林巴細(xì)胞型：扭曲細(xì)胞與非扭曲細(xì)胞,(10)小無裂細(xì)胞(,Burkitt),型,雜類(低度至高度惡性)：復(fù)合型，蕈樣霉菌病，組織細(xì)胞型，,骨髓外漿細(xì)胞瘤，不能分類的。,3、免疫學(xué)分類(,Lukes-Collins,分類,),B,細(xì)胞型,T細(xì)胞型,U細(xì)胞型,組織細(xì)胞型,4、中國病理學(xué)家洛陽會(huì)議(1979)分類法：以形態(tài)學(xué) 為主要依據(jù),一、淋巴細(xì)胞肉瘤,I、,淋巴細(xì)胞肉瘤,A、,濾泡型：1、裂細(xì)胞 2、裂細(xì)胞及無裂細(xì)胞,B、,彌漫型：1、小淋巴細(xì)胞 2、漿細(xì)胞樣淋巴細(xì)胞,3、漿細(xì)胞 4、無裂細(xì)胞 5、免疫細(xì)胞,6、扭曲細(xì)胞 7、淋巴母細(xì)胞,8、,Burkitt,淋巴瘤 9、未定型細(xì)胞,II、,蕈樣霉菌病-,S,zary,綜合征,二、組織細(xì)胞肉瘤,三、漿細(xì)胞肉,四、不能分類組,病理分類除了主要依據(jù)形態(tài)學(xué)特征外，尚可輔以組織化學(xué)，,分子生物學(xué)等檢查，幫助病理學(xué)診斷及病理分類。,1994年提出,REAL,分類法，目前尚未應(yīng)用于臨床。,目前,NHL,的病理分類主要依據(jù)國際工作分類法和免疫學(xué)分,類法。,REVISED EUROPEAN-AMERICAN CLASSIFICATION,B-cell lymphomas,T-cell lymphomas,B-CLL/SLL,T-CLL,Lymphoplasmacytoid lymphoma,Mycosis fungoides/Sezary syndrome,Follicle center lymphoma,Peripheral T-cell lymphomas,unspecified,Marginal zone lymphomas,Angioimmunoblastic T-cell lymphomas,Mantle cell lymphoma,Angiocentric lymphomas,Diffuse large B-cell lymphoma,Intestinal T-cell lymphomas,Primary mediastinal large B-cell lymphoma,Adult T-cell lymphomas/leukemia,Burkitts lymphoma,Anaplastic large cell lymphomas,Percursor T-lymphoid lymphoma/leukemia,五、臨床表現(xiàn),淋巴結(jié)腫大(多為原發(fā)部位)-無痛性，進(jìn)行性腫大。,淺表淋巴結(jié)腫大：頸部最常見；依次為腋下，腹股溝，,滑車上(圖36)。,深部淋巴結(jié)腫大：縱隔，肺門，咽淋巴環(huán)，腸系膜，,腹主動(dòng)脈旁。,病變傳播途徑：直接浸潤，沿淋巴管傳播，血行傳播。,結(jié)外病變(原發(fā)或繼發(fā))：引起相應(yīng)臨床病癥。,脾，肝，胃腸道，胸腔內(nèi)，腎，生殖系統(tǒng)，,神經(jīng)系統(tǒng)，骨髓，骨骼，皮膚,周身病癥：發(fā)熱，乏力，盜汗，消瘦，皮膚瘙癢。,圖3,圖4,圖5,圖6,HD與NHL臨床表現(xiàn)的不同點(diǎn)：,HD的周身病癥較NHL常見。,HD的免疫功能異常較NHL常見。,NHL的結(jié)外病變較HD多見。,NHL病情進(jìn)展較快，晚期可開展為急性白血病，預(yù)后較差。,六、臨床分期,臨床分期的意義：對(duì)指導(dǎo)治療，判斷預(yù)后有重,要意義。,臨床分期方法：依據(jù)物理體檢，各種影像學(xué)檢,查(,CT，B,超，淋巴造影，核素,顯像，,MRI,等)，必要時(shí)剖腹探,查及切脾，全面了解病變范圍,及程度，劃分臨床分期。,臨床分期標(biāo)準(zhǔn)：,I,期：病變涉及一個(gè)淋巴結(jié),區(qū)(,I),或一個(gè)淋巴結(jié),外器官或組織的局限,病變,(,IE),II,期：病變涉及膈肌一側(cè),的兩個(gè)或更多個(gè)淋,巴結(jié)區(qū)(,II)，,或一個(gè),以上淋巴結(jié)區(qū)及一,個(gè)結(jié)外器官或組織,的局限病變(IIE)。,III,期：病變涉及膈肌兩側(cè)淋巴結(jié),區(qū)(,III)，,或膈肌兩側(cè)淋巴,結(jié)病變伴發(fā)結(jié)外器官或組,織的局限病變(,IIIE)，,或有,脾臟的侵犯(,IIIS)，,或兩者,都有侵犯(,IIIES)。,IV期：在淋巴結(jié)，脾臟，咽淋巴,結(jié)環(huán)之外，一個(gè)或多個(gè)結(jié),外器官或組織的廣泛侵犯,(如骨髓，肺，胸膜，肝臟，,骨骼，皮膚)。,A組：無周身病癥。,B組：有周身病癥(發(fā)熱38C，,盜汗，體重下降10%以上)。,七、診斷及鑒別診斷,淋巴瘤臨床表現(xiàn)和一般實(shí)驗(yàn)室檢查無特異性，故診斷必須經(jīng)病變淋巴結(jié)或組織的病理學(xué)檢查證實(shí)。,由于淋巴瘤的臨床表現(xiàn)多樣化，常需與淋巴結(jié)結(jié)核，嗜酸淋巴肉芽腫，巨大淋巴結(jié)病(,Castlemans diease)，,血管性原免疫細(xì)胞淋巴結(jié)病(,angioimmunoblastic lymphadenopathy)，,結(jié)節(jié)病，慢性淋巴細(xì)胞白血病，惡性組織細(xì)胞病，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌等相鑒別。,八、治療,霍奇金病(,HD),非霍奇金淋巴瘤(,NHL),常用化療方案：,MOPP(霍奇金病),氮介(nitrogen mustard)46mg/m2,i.v.d1,8,長春新堿(Oncovin)1.21.4mg/m2,i.v.d1,8,甲基芐肼(procarbazine)70100mg/m2/d,p.o.d114,強(qiáng)的松(prednisone)4060mg/d,p.o.d114,注：(1)間歇兩周為一療程。,(2)強(qiáng)的松僅用第1，4療程。,(3)假設(shè)用環(huán)磷酰胺(Cyclophosphamide)40600mg/m2,i.v.d1,8，代替氮介，即為COPP方案。,ABVD,阿霉素(,Adriamycin)25mg/m,2,i.v.d1,15,博來霉素(,Bleomycin,)10u/d,i.v.d1,15,長春花堿,(,Vinblaotine)6mg/m,2,i.v.d1,15,氮烯咪胺,(,Dacarbazcine)375mg/m,2,i.v.d1,15,常用化療方案：,常用化療方案：,CHOP(,非,霍奇淋巴瘤,),環(huán)磷酰胺(,Cyclophosphamide)750mg/m,2,i.v.d1,阿霉素(,Hoxorubicin,Adriamycin)50mg/m,2,i.v.d1,長春新堿(,Oncovin)1.4mg/m,2,i.v.d1,強(qiáng)的松(,Prednisone)60100mg/d,p.o.d15,其他治療方法：,干擾素：化療或放療取得緩解后，用干擾素作為維持治,療，或可延長緩解期。,手術(shù)治療：原發(fā)性結(jié)外病變局限(如胃淋巴瘤)，或有關(guān)并,發(fā)癥而需手術(shù)治療(如并發(fā)腸梗阻)，可行手術(shù),切除，術(shù)后進(jìn)行放療或/和化療。,骨髓移植：對(duì)中度、高度惡性淋巴瘤，或有不良預(yù)后因,素者，可考慮進(jìn)行大劑量化療+周身放療后進(jìn),行異體或自體(無骨髓侵犯)骨髓移植，爭取根,治或長期生存。,九、預(yù)后,