CRRT置換液配方及調(diào)整

,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,*,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,*,化,·,蝶,Findygirl,原創(chuàng),單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,*,中心,ICU,講座,連續(xù)性腎臟替代治療,置換液的配方及調(diào)整,重醫(yī)附一院藥學(xué)部,臨床藥學(xué),2012-2-28,主要內(nèi)容,CRRT,基本概念及原理,CRRT,置換液的基本組成,CRRT,置換液類型及常用配方,CRRT,置換液配方的調(diào)整,CRRT,相關(guān)基本概念,腎臟替代治療,(Renal replacement therapy, RRT),利用血液凈化技術(shù)清除溶質(zhì)，以替代受損腎功能以及對臟器功能起保護支持作用的治療方法,血液透析,(,hemodialysis, HD),彌散,血液濾過,(,hemofiltration, HF),對流,血液透析濾過,(,hemodiafiltration, HDF),彌散,+,對流,連續(xù)性腎臟替代治療,(Continuous renal replacement therapy, CRRT):,治療持續(xù)時間,24h,，目前臨床上常根據(jù)患者病情治療時間做適當(dāng)調(diào)整,連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過,(Continuous,veno,-venous,hemofiltration, CVVH,):,清除溶質(zhì)、過多的水分及改善細胞外液成分,CRRT,相關(guān)基本概念,彌散,對流,吸附,500,5000,50000,透析：彌散基礎(chǔ)上的溶質(zhì)清除,濾過：對流基礎(chǔ)上的溶質(zhì)與水分清除,吸附：炎性介質(zhì)、內(nèi)毒素、毒物,CRRT,的基本作用原理與機制,分子量,CRRT,置換液的基本組成,組成原則：,應(yīng)根據(jù)人體細胞外液電解質(zhì)成分，再加上緩沖液進行配制，使其所含電解質(zhì)與血漿電解質(zhì)基本一致。,成分種類,成分濃度,pH,值,滲透壓,機體電解質(zhì)、葡萄糖及乳酸濃度,單位,(,mmol,/L),血漿,組織間液,細胞內(nèi)液,Na,+,142,145,10,K,+,4,4.1,155,Ca(,游離,45%),2.5,1.25,<1,Mg,2+,1,1,15,磷離子,1.0-1.5,-,50,Cl,-,104,110,3,HCO,3,-,24,27,10,乳酸,1.0,1.5,-,葡萄糖,4.0,4.0,4.0,CRRT,置換液配制原則,無致熱原,電解質(zhì)濃度應(yīng)保持在生理水平，為糾正患者原有的電解質(zhì)紊亂，可根據(jù)治療目標進行個體化調(diào)節(jié),緩沖系統(tǒng)可采用乳酸鹽、碳酸氫鹽或枸櫞酸鹽,滲透壓應(yīng)保持在生理范圍內(nèi)，一般不采用低滲或高滲配方,ICU,中血液凈化的應(yīng)用指南,中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會,常用置換液類型,醋酸鹽,乳酸鹽,碳酸氫鹽,枸櫞酸鹽,醋酸鹽置換液,醋酸根離子主要在肝臟和肌肉組織中轉(zhuǎn)化為碳酸氫根離子。,優(yōu)點：穩(wěn)定、可儲存，利于商品化生產(chǎn)。,缺點：增加,CRRT,過程中低血壓、心排指數(shù)降低等心血管事件的發(fā)生率,目前已不推薦使用,乳酸鹽置換液,乳酸根離子主要在肝臟轉(zhuǎn)化為碳酸氫根離子,優(yōu)點：穩(wěn)定、可儲存,研究認為乳酸鹽置換液與碳酸氫鹽置換液在尿毒癥癥狀的控制、血流動力學(xué)的穩(wěn)定性、血乳酸鹽的濃度、酸堿平衡、對機體代謝的影響及電解質(zhì)的平衡等方面無顯著性差異*。,*Schetz M.The Acute Dialysis Quality Initiative-part VII: fluid composition and management in CRRT. Advances in Renal Replacement Therapy,2002, 9(4):282-289,乳酸鹽置換液,缺點：在乳酸酸中毒和機體代謝乳酸能力下降（如肝功能衰竭）時，使用乳酸鹽置換液增加高乳酸血癥的幾率，增加死亡率，因此限制了在危重患者中的應(yīng)用。,正常肝臟代謝乳酸的能力為,100 mmol/h,，故在高流量血液濾過時仍可能導(dǎo)致高乳酸血癥，干擾乳酸監(jiān)測對患者組織灌注的評估,(,級證據(jù),),。,僅適用于,肝功能正常,患者。,(ICU,中血液凈化的應(yīng)用指南,中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)會分會,),乳酸鹽配方,林格乳酸鹽溶液,乳酸鹽緩沖液：,Na,+,135mmol/L,乳酸鹽,25mmol/L,Ca,2+,1.53mmol/L,根據(jù)病情需要，酌情補充鈣、鎂和鉀,不含葡萄糖成分,現(xiàn)已較少應(yīng)用,碳酸氫鹽置換液,優(yōu)點：,HCO,3,-,是體內(nèi)最主要的緩沖劑，碳酸氫鹽置換液最符合機體的生理狀態(tài)，是最理想的置換液。,缺點：不穩(wěn)定，且容易與,Ca,2+,、,Mg,2+,形成結(jié)晶，不利于商品化大規(guī)模生產(chǎn)及儲存。,研究表明，在,CRRT,中應(yīng)用碳酸氫鹽和乳酸鹽緩沖液患者的病死率無顯著差異，但碳酸氫鹽組心血管事件風(fēng)險明顯減低，更適合,CRRT*,。,*Barenbrock M,et a1.,Effects of bicarbonate and Iactate buffered replacement fluids oil cardiovascular outcome in CVVH patients.,Kidney Int, 2000, 58:1751-1757.,碳酸氫鹽置換液,HCO,3,-,易分解，需臨時配制。,鈣溶液不宜加入碳酸氫鹽緩沖液內(nèi)，兩者也不能從同一靜脈通路輸注。,重癥患者常伴肝功能不全或組織缺氧而存在高乳酸血癥,(>5mmol/L),，宜選用碳酸氫鹽配方。,碳酸氫鹽配方還具有心血管事件發(fā)生率較低的優(yōu)點,(,級證據(jù),),。,重癥患者,RRT,的置換液首選碳酸氫鹽配方。,(B,級,),ICU,中血液凈化的應(yīng)用指南,中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)會分會,碳酸氫鹽配方,Kaplan,配方,NS 1000mL,CaCl,2,(10%)20mL,NaCl (0.45%) 1000mL,NaHCO,3,(5%)250mL,兩組交替輸入,不含葡萄糖成分,不含鉀、鎂，如大劑量或長時間使用，極易繼發(fā)低鉀血癥或低鎂血癥。,有學(xué)者認為該配方僅適用于,CVVH,，而不適用于高速、大劑量的高容量血濾。,碳酸氫鹽配方,協(xié)和醫(yī)院配方,根據(jù)電解質(zhì)水平再做相應(yīng)調(diào)整,如低鈣可靜脈補充,10%,葡萄糖酸鈣,高鉀可不加,KCl,酸中毒明顯可開始用,NaHCO,3,糾酸。,糖尿病減少葡萄糖用量。,NS 2000mLGS(5%) 500mLNaHCO,3,(5%) 125mLMgSO,4,(25%) 1mL,葡萄糖酸鈣,(10%) 10mLKCl (10%) 5mL,碳酸氫鹽配方,Port,配方,1,組,NS 1000mL,CaCl,2,(10,%,)10mL,2,組,NS 1000mL,MgSO,4,(50,%,)1.6mL,3,組,NS 1000mL,4,組,GS,(5,%,) 1000mL,NaHCO,3,(5,%,)250mL,Port,配方,酌情加入,KCl(10%),含,Na,量較高，是考慮到,TPN,中,Na,+,含量偏低的緣故,必要時可將,NS 1000mL,換為,0.45% NaCl,，,Na,+,濃度可降低,19mmol/L,最終成分濃度,Na,+,143mmol/L,Cl,-,116mmol/L,HCO,3,-,34.9mmol/L,Ca,2+,2.07mmol/L,Mg,2+,1.56mmol/L,葡萄糖,65mmol/L,Port,配方的缺陷,操作繁瑣,電解質(zhì)成分也不是按照最佳比例恒定輸入,NaHCO,3,易分解產(chǎn)生,CO,2,，,可導(dǎo)致輸液泵頻繁發(fā)生空氣報警，影響輸注速度，增加,4,組液體均衡輸入的難度，進而影響酸堿平衡。,季氏改良,Port,配方,A,液,NS 3000mL,GS (5%) 1000mL,CaCl,2,(10%) 10mL,MgSO,4,(25%) 3.2mL,根據(jù)血鉀加入,10%KCl 512mL,B,液,NaHCO,3,(5%)250mL,同一通道同步輸入，,B,液不加入,A,液中，以免發(fā)生離子沉淀。,優(yōu)點：離子濃度準確，,NaHCO,3,在整個治療過程中均衡補充使酸中毒逐漸糾正。,缺點：,與,Port,配方相似，,含糖量高,(65mmol/L),，容易導(dǎo)致高血糖；,容易出現(xiàn)碳酸鈣沉淀，,影響所配溶液的離子濃度，并堵塞管路濾器影響效果；,A,，,B,液體相差較大，輸液速度比例不易控制，最終電解質(zhì)成分無法實現(xiàn)按最佳比例恒定輸入，影響治療效果。,季氏改良,Port,配方,南京軍區(qū)總院改良,PORT,配方,A,液,NS 3000mL,GS (5%) 170mL,+,注射用水,820mL,CaCl,2,(10%),6.4,mL,MgSO,4,(25%) 3.2mL,(,或,50%,1.6mL),根據(jù)血鉀加入,10%KCl 512mL,B,液,NaHCO,3,(5%)250mL,不同通道同步輸入，,B,液與,A,液不混合，有效避免離子沉淀。,缺點：不含磷，長期應(yīng)用易導(dǎo)致低磷血癥，需額外補充磷酸鹽,南京軍區(qū)總院配方成分和濃度,成分,參考濃度,(,mmol,/L),計算濃度,(,mmol,/L),Na,+,140,142,K,+,3.8,Cl,-,110,114,Ca,2+,1.5,1.35,Mg,2+,0.94,1.56,葡萄糖,10.5,11.1,HCO,3,-,35,35,滲透壓,305,*按加入,KCl(10%)12mL,計算,上海中山醫(yī)院配方及成分,配方,用量,（,mL,）,成分,參考濃度,(mmol/L),計算濃度,(mmol/L),NS,2500,Na,+,140,139.8,注射用水,1000,K,+,4.2,4.2,GS(50%),10,Cl,-,105.1,105,葡萄糖酸鈣,(10%),40,Ca,2+,2.4,2.4,KCl(10%),12,Mg,2+,0.8,1.6,MgSO,4,(25%),3,葡萄糖,9.7,7.3,NaHCO,3,250,HCO,3,-,39,39,滲透壓,301,305,陜西省人民醫(yī)院改良,PORT,配方,A,液,NS,2000,mL,葡萄糖酸鈣,(10%),30,mL,MgSO,4,(25%) 3mL,KCl(10%) 10mL(,高鉀時不加,),B,液,NS,1000,mL,GS,(5%),800,mL,NaHCO,3,(5%)250mL,配成,A,、,B,兩種等量的液體，能使置換液完全按標準比例恒定輸入體內(nèi)，發(fā)揮良好的作用。,張增政等,.,血液凈化碳酸鹽置換液配制應(yīng)用方法研究,.,中國血液凈化，,2004.,枸櫞酸鹽置換液,枸櫞酸根離子在體內(nèi)參與三羧酸循環(huán)并轉(zhuǎn)化為,3,個,HCO,3,-,降低局部,Ca,2+,，抑制凝血酶原轉(zhuǎn)化，具有抗凝作用,可作為置換液用于高出血風(fēng)險患者的,RRT,治療,(,級證據(jù),),(ICU,中血液凈化的應(yīng)用指南,中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)會分會,),枸櫞酸鹽溶液用于,CVVH,ACD-A,配方,輸入血濾管路,動脈端,分子量,含量,(g),mmol,枸櫞酸三鈉,(,二水,),294.1,22,75,枸櫞酸,(,一水,),210.14,8.0,38,葡萄糖,(,一水）,198.17,24.5,120,加注射用水至,1000mL,ACDA,枸櫞酸鹽溶液用于,CVVH,通常采用前稀釋,置換液中不含鈣,成分,體積,(mL),NS,2000,注射用水,500,NaHCO,3,(5%),125,葡萄糖酸鈣,(10%),20,MgSO,4,(25%),3,KCl (15%),5,GS(50%),ACDA,簡化局部枸櫞酸抗凝的置換液配方,置換液,離子濃度,(mmol/L),配方,1,配方,2,Na,+,140.54,141.61,Cl,-,107.33,107.33,HCO,3,-,0,12.60,枸櫞酸根,11.07,7.27,葡萄糖,11.1,11.1,輸速,(mL/h),2000,3000,4%,枸櫞酸鈉,直接加入置換液,輸入速度,170mL/h,可根據(jù)體重調(diào)整速度,150190mL/h,陳珊瑩等,.,簡化局部枸櫞酸抗凝在,CVVH,中的應(yīng)用,.,中國危重病急救醫(yī)學(xué)雜志，,2010,22(5):313-316,枸櫞酸鹽溶液用于,CVVH,補充葡萄糖酸鈣,(10%),必要時可補充,MgSO,4,(25%),輸入血濾管路,靜脈端,監(jiān)測指標,濾器后管路游離,Ca 0.20.4mmol/L,外周,V,或,A,游離,Ca 11.2mmol/L,ACDA,枸櫞酸鹽置換液,優(yōu)點：體外循環(huán)抗凝效果確切，無肝素的全身抗凝作用，減少全身出血風(fēng)險；延長濾器壽命,缺點：可引起低鈣血癥、高鈉血癥、代謝性堿中毒甚至代謝性酸中毒，應(yīng)用受到限制。,Electrolyte,complication of,CRRT,Electrolyte complication,Etiology,Hypophosphatemia,Phosphate removal with inadequate replacement,Hypokalemia,Potassium removal with inadequate replacement,Hypernatremia,Use of trisodium citrate anticoagulation without lowering sodium concentration in dialysate or replacement fluid,Hypocalcemia,Citrate anticoagulation with inadequate calcium replacement,Hypercitratemia in patients with hepatic failure,Hypercalcemia,Citrate anticoagulation with excessive calcium replacement,Metabolic alkalosis,Citrate anticoagulation without lowering bicarbonate concentration in dialysate or replacement fluid,Metabolic acidosis,Citrate anticoagulation in patient with hepatic failure,Phosphate removal and increased chloride from,dial,y,sate,or replacement fluid (Decreased Strong Ion Gap),Pamela Fall.,et al.,Continuous Renal Replacement Therapy: Cause and Treatment of Electrolyte Complications.,Seminars in Dialysis,2010,23(6):581-585,CRRT,置換液配方的調(diào)整,血漿,Na,+,，,Cl,-,，,Glu,HCO,3,-,，,Ca,2+,，,Mg,2+,K,+,置換液,Na,+,，,Cl,-,，,Glu,HCO,3,-,，,Ca,2+,，,Mg,2+,K,+,計算濃度時所需物質(zhì)的分子量,成分,分子式,分子量,氯化鈉,NaCl,58.5,葡萄糖,C,6,H,12,O,6,180,葡萄糖酸鈣,CH,2,OH(CHOH),4,COO,2,Ca,430,氯化鉀,KCl,74.5,氯化鈣,CaCl,2,111,硫酸鎂,MgSO,4,120,碳酸氫鈉,NaHCO,3,84,置換液配方的調(diào)整,葡萄糖濃度,超濾液每日可丟失葡萄糖,4080g,1,RRT,過程中胰島素分泌受抑制,導(dǎo)致血糖升高,2,以,PORT,配方或改良,PORT,配方為基礎(chǔ),根據(jù)患者血糖水平及營養(yǎng)狀況調(diào)整,調(diào)整,GS(5%),與注射用水的,比例,(1:2,至,2:1,不等,),總量為,1000mL,將,GS(5%),全部替換為注射用水，酌情加入,GS(50%),1020mL,，葡萄糖終濃度為,6.513mmol/L(,每增加,1 mL,則濃度升高,0.65 mmol/L),。,1Druml W. Metabolic aspects of continuous renal replacement therapies. Kidney Int, 1999, 56( Suppl 72) : S56.,2,張志剛,.,連續(xù)性血液凈化過程中血糖變化的觀察及臨床意義,.,中華醫(yī)學(xué)會,2008,年全國重癥醫(yī)學(xué)研討會論文集,置換液配方的調(diào)整,電解質(zhì)濃度,Na,減小血漿,/,置換液濃度差，減緩血鈉變化速度，避免嚴重組織細胞損傷,超濾量對血鈉濃度影響,Ca,通常置換液維持,>1.5mmol/L,CaCl,2,(10%),葡萄糖酸鈣,(10%),枸櫞酸置換液應(yīng)不含,Ca,，濾器后補充,置換液配方的調(diào)整,電解質(zhì)濃度,K,：,低鉀血癥發(fā)生率,4%24%,可適當(dāng)提高,K,濃度,P,：,CRRT,對磷酸鹽清除率高,置換液通常不含磷,低磷血癥發(fā)生率,17.6%65.1%,可酌情補磷,置換液配方的調(diào)整,pH,值和滲透壓,pH,值：,反映的是溶液中氫離子的濃度,酸堿度,滲透壓：,每升液體或每千克水中溶質(zhì)的溶度,正常人血漿的滲透壓約為,280 295 mOsm/L,置換液配方調(diào)整,1,按照置換量,3L/h,計算，根據(jù)血氣分析決定的,HCO,3,-,目標值，確定,B,液,NaHCO,3,輸入速度,NaHC0,3,(mL/h),= HCO,3,-,目標值,(,如,35mmol/L) ×84 ×3 ÷(5% ×1000),史偉,.CRRT,透析液,(,置換液,),配方的調(diào)整,.,中國醫(yī)院協(xié)會血液凈化中心管理分會,2008,年學(xué)術(shù)年會,根據(jù)置換液中鈉濃度目標值，確定,A,液中注射用水的用量,A,液中鈉的濃度,(mmol/L),=,置換液鈉濃度目標值,(mmol/L)-HCO,3,-,目標值,(mmol/L),鈉濃度目標值一般為,140mmol/L,嚴重,高鈉血癥,，一般,低于血鈉,10mmol/L,左右，使血鈉下降的最大速度為每小時,0.50.71mmol/L,，或每日下降幅度不超過,10%,低鈉血癥,，一般,高于血鈉,10mmol/L,左右,史偉,.CRRT,透析液,(,置換液,),配方的調(diào)整,.,中國醫(yī)院協(xié)會血液凈化中心管理分會,2008,年學(xué)術(shù)年會,置換液配方調(diào)整,2,確定氯化鉀的劑量,在,A,液中一般加入,KCl(10%)5mL,之后根據(jù)監(jiān)測的血鉀水平調(diào)整,通常給予,23mmol/L,一般不宜超過,5.5mmol/L,以維持血鉀在,3.54.5mmol/L,為目標,史偉,.CRRT,透析液,(,置換液,),配方的調(diào)整,.,中國醫(yī)院協(xié)會血液凈化中心管理分會,2008,年學(xué)術(shù)年會,置換液配方調(diào)整,3,氯化鈣和硫酸鎂的劑量,開始在,A,液中一般加入,CaCl,2,(10%)610mL,MgSO4(50%)1.6mL,根據(jù)監(jiān)測的電解質(zhì)結(jié)果調(diào)整，一般變化不大。,史偉,.CRRT,透析液,(,置換液,),配方的調(diào)整,.,中國醫(yī)院協(xié)會血液凈化中心管理分會,2008,年學(xué)術(shù)年會,置換液配方調(diào)整,4,謝謝,