凝血藥的合理使用課件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,*,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,常用促凝血藥的臨床應(yīng)用,職 業(yè)：,臨床藥師,一、凝血原理及止血機(jī)制,二、常用促凝血藥臨床藥理及應(yīng)用,三、常用促凝血藥的不良反應(yīng),一、,凝血原理及止血機(jī)制,1.,凝血原理,1.,血管損傷，,組織因子,參與,2.,凝血因子被激活凝血酶形成,3.,纖維蛋白原形成,止血機(jī)制,2.,血管受損,-,局部收縮,-,管腔變窄,-,破損傷口縮小或閉合，血流變緩或停止，此過程約,15-30,秒,血管機(jī)制,(1),血管受損形成,血小板,血栓，修復(fù)受損血管,。,（,2,）形成,TXA2,等,（,3,）釋放,PF3,直接參 與凝血反應(yīng),（,4,）活化血小板直接激活,F,F,（前激肽）,血管內(nèi)皮損傷,-,啟動(dòng)外、內(nèi)源性途徑激活,FX-,共同途徑,-,（,Ga+,、凝血因子）凝血活酶復(fù)合物生成,-,凝血酶生成（關(guān)鍵）,-,纖維蛋白生成（可溶,不溶）,血小板機(jī)制,凝血機(jī)制,二、,常用促凝血藥的臨床藥理及應(yīng)用,促凝血藥：,能加速血液凝固或降低毛細(xì)血管通,透性，促使出血停止。,按作用機(jī)理分類,作用于血管壁的藥物,抗纖維蛋白溶解藥,作用于血小板的藥物,作用于凝血因子的藥物,局部止血藥和其它,1.,作用于血管壁的藥物,1.1,垂體后葉素（催產(chǎn)素和血管加壓素組成）,藥理：,無選擇性收縮內(nèi)臟小動(dòng)脈,應(yīng)用：,各類大出血,肺出血,食管及胃底靜脈曲張破裂出血,產(chǎn)后出血、促進(jìn)宮縮、引產(chǎn),注意：,（,1),禁用于高血壓、冠心病及心力衰竭患者,(2),孕婦及胎位不正、產(chǎn)道狹窄等產(chǎn)婦禁用,(3),一次極量不超過,20U,1.,作用于血管壁的藥物,1.2,卡巴克洛（卡洛柳鈉即安洛血（水楊酸鹽），卡洛磺鈉即阿度那（磺酸鈉鹽）,藥理：,降低毛細(xì)血管通透性，縮短出血時(shí)間,應(yīng)用：,毛細(xì)血管受損和病變出血，如：,血管性紫癜,視網(wǎng)膜出血,慢性肺出血,腦出血、痔出血、子宮出血等。,注意：,(1),對動(dòng)脈出血和大量活動(dòng)性出血無效,(2),水楊酸過敏者禁用卡絡(luò)柳鈉（安絡(luò)血）,2.,抗纖維蛋白溶解藥,氨甲苯酸、氨甲環(huán)酸及氨基己酸,藥理：,作用于纖溶酶原激活因子，,抑制纖,溶,酶原激活,為,纖溶酶,抑制纖維蛋白溶解而止血。,應(yīng)用：,纖溶性出血等各類出血,各類外傷或手術(shù)出血,肺出血,上消化道出血,肝硬化出血,注意：,(1),止血作用：氨甲環(huán)酸,氨甲苯酸,氨基己酸,(2),氨甲苯酸可用于鏈激酶和尿激酶過量出血,(3),血栓形成傾向和血栓栓塞病史者慎用,(4),氨甲苯酸對癌癥出血及創(chuàng)傷出血無止血作用,(5),日最大用量：,0.6g,，過大易促進(jìn)血栓形成。,3.,作用于血小板的藥物,酚磺乙胺,(,止血敏）,藥理,:,增加血小板數(shù)量,縮短凝血時(shí)間,加速血塊收縮；也可降低毛細(xì)血管通透性。,應(yīng)用：,各類出血，如,:,血小板減少性和過敏性紫癜出血,手術(shù)出血（預(yù)防和治療）,腦出血,胃腸道、泌尿道出血、皮膚出血等,注意：,(1),可與其它類型（氨甲苯酸、,VitK,）合用協(xié),同止血,(2),一次劑量宜,1g,3.,作用于血小板的藥物,醋甘氨酸乙二胺,消化道,/,外科,/,婦科,/,痔瘡,/,眼鼻出血療效好,喀血、顱腦出血、肝功不良及血小板數(shù)量 極少出血療效差,重組人血小板生成素（特比澳、,rhTPO,、,rHuTPO),用于惡性實(shí)體瘤化療后血小板減少癥（,50,109/L),重組人白介素,-,11,（邁格爾、巨和粒，,rhIL-11),用于實(shí)體瘤和白血病放化療后血小板減少癥的治療，也可用于其它原因引起的血小板減少癥。,4.,促進(jìn)凝血因子活性及補(bǔ)充凝血因子藥物,4.1,維生素,K1,，維生素,K3,，維生素,k4,藥理,：肝內(nèi)凝血因子,（）,合成必須物質(zhì),，參與因子（、,）的合成。,應(yīng)用,：,VitK,缺乏或活力下降導(dǎo)致凝血因子合成障礙：,低凝血酶原血癥,腸道吸收不良性,VitK,缺乏癥,新生兒出血,藥物性出血（雙香豆素類和水楊酸類）,廣譜抗菌藥物性,VitK,缺乏癥,注意：,(1,）,VitK4,、,VitK3,可引起肝損傷，肝功能不良者使用,VitK1,。肝硬化引起的低凝血酶原性出血,VitK,無效。,（,2,）新生兒出血：一般用,VitK1,（,3,）用于抗凝劑（華發(fā)林等,),引起的低血酶原血癥，先,用最小有效劑量，后測定凝血時(shí)間調(diào)整劑量。,4.2,血凝酶（立止血、巴曲亭、巴曲酶）,藥理：,類凝血酶,(,促進(jìn)出血部位血栓形成和止血）和類凝血活酶樣（縮短凝血時(shí)間）作用，促進(jìn)凝血而止血。,應(yīng)用：,各類出血，如,外科手術(shù)預(yù)防治療用出血,上消化道出血,肺出血、腎出血,月經(jīng)過多和五官科出血,注意：（,1,）出血部位凝血，血管內(nèi)無此作用,（,2,）血栓病史者、,DIC,、血液病導(dǎo)致出血禁用，妊娠,3,個(gè)月內(nèi)孕婦不宜使用,（,3,）日最大用量,8ku,用藥期間觀察出、凝血時(shí)間,4.,促進(jìn)凝血因子活性及補(bǔ)充凝血因子藥物,4.,促進(jìn)凝血因子活性及補(bǔ)充凝血因子藥物,4.3,人凝血因子,（抗甲種血友病因子、海莫萊士）,藥理：,由血管血友病因子（,vWF,）和,因子,組成，（,1)vWF,橋聯(lián)血小板和內(nèi)皮膠原蛋白結(jié)合，促進(jìn)凝血，且有保護(hù),因子,作用；,(2),因子,參與內(nèi)源性凝血途徑。,應(yīng)用：,缺乏或獲得性因子抑制物增多癥引起糾正或預(yù)防凝血因子的出血，主要用于治療,甲型血友病,注意：,（,1,）對乙型及丙型血友病無效,(2),大量輸注產(chǎn)生溶血反應(yīng)，,20U/kg/,日可出現(xiàn)肺水腫,(3),可能出現(xiàn)寒戰(zhàn)，發(fā)熱，蕁麻疹等過敏反應(yīng),(4),輸液器應(yīng)帶濾網(wǎng)裝置，藥液宜在,1,小時(shí)內(nèi)輸完,5.,局部止血藥物,凝血酶：,（,1,）局部出血（干燥粉末或溶液（,50-250U/ML,噴灑或噴霧于出血表面）,（,2,）消化道出血（溶液（,10-100U/ml,）口服或局部灌注,（,3,）嚴(yán)禁注射用藥和膀胱沖洗，使用前臨時(shí)配制。,明膠海綿：,用于創(chuàng)傷止血（貼敷創(chuàng)面止血）,6.,其它,云南白藥：著名成藥（國家保密配方）,藥理：,三七為主要成分，三七有“止血神藥”之稱，散瘀血，止血而不留瘀，對出血兼有瘀滯者更為適宜。明顯促進(jìn)大鼠和家兔的血小板聚集，增強(qiáng)血小板的活化百分率及血小板表面糖蛋白的表達(dá)。能縮短大鼠和家兔的血凝時(shí)間，對家兔動(dòng)脈血管條有明顯的收縮作用。,止血活性成分：,三七氨酸（三七素），鈣離子等,現(xiàn)有劑型（上市）：,六種（膠囊、散劑、噴霧劑、酊劑、膏劑、創(chuàng)可貼）,臨床應(yīng)用,:,用于跌打損傷，瘀血腫痛，吐血、咳血、便血、痔血、崩漏下血，支氣管及肺結(jié)核咳血，潰瘍病出血，瘡瘍腫毒及軟組織挫傷，閉合性骨折，以及皮膚感染性疾病。,生長抑素（,施他寧,）,藥理：,(1),抑制生長激素、胃酸、胃蛋白酶、胃泌素、胰腺內(nèi)分泌和外分泌在基礎(chǔ)或應(yīng)急狀態(tài)下的分泌，降低酶活性,.(2),減少內(nèi)臟血流，降低門靜脈壓力，降低側(cè),支,循環(huán)的血流和壓力,.,應(yīng)用：,用于肝硬化門脈高壓所致的食管靜脈出血；消化性潰瘍應(yīng)激性潰瘍、糜爛性胃炎所致的上消化道出血；,注意：,（,1,）胰島素依賴患者使用時(shí)應(yīng)每,3-4,小時(shí)監(jiān),測血糖,（,2,）過敏、產(chǎn)婦和哺乳期婦女禁用,奧曲肽（善寧、善得寧）,藥理：,同生長抑素,應(yīng)用：,門脈高壓所致的食管靜脈曲張破裂出血,應(yīng)激性潰瘍及消化道出血,ER-CP,術(shù)后急性胰腺炎并發(fā)癥等,注意：,(1),過敏者、孕婦、哺乳期婦女、兒童禁用,(2),長期治療前和治療后,6-12,個(gè)月進(jìn)行膽囊超聲檢查,1,次,凝血質(zhì)（凝血酶原,-,凝血酶）,用于各類出血，不可靜注,魚精蛋白,用于肝素過量及喀血引起的出血（,1mg,可中和肝,素,100,單位）,凝血酶原復(fù)合物（含多種凝血因子）,針對性用于急性出血的防治,纖維蛋白原：,用于先天性低纖維蛋白原血癥、原發(fā)性和繼發(fā)性纖溶引起的低纖縮蛋白原血癥。,7.常用止血藥劑量匯總表,藥物名稱,常用給藥方式及劑量,iv(,推注),iv,（滴注）,im,p o,垂體后葉素,5-10 U,5-10U,-,-,卡巴克洛,-,25-100mg qd,10mg bid,2.5-5mg tid,氨甲環(huán)酸,0.25-0.5g tid,0.25-0.75g tid,-,1.0-1.5g tid,氨甲苯酸,0.1-0.3g bid,0.1-0.3g bid,-,0.25-0.5g bid,酚磺乙胺,0.25-0.75g tid,0.25-0.75g tid,-,0.5-1g tid,重組人血小板生成素,300U/kg,皮下，qd,-,-,-,重組人白介素-11,25,g/Kg,皮下，qd,-,-,-,維生素K1,10mg bid,-,10mg bid,維生素K3,-,-,2-4mg tid,2-4mg tid,維生素k4,-,-,5-15mg qd,2-4mg tid,血凝酶,1.0-2.0ku qd,-,1.0-2.0ku qd,-,云南白藥,-,-,0.25-0.5g qid,生長抑素,250,g,250,g/h,-,-,奧曲肽,0.1mg q8h,0.1mg q8h,-,-,魚精蛋白,-,2.5-4mg/kg bid,-,-,纖維蛋白原,首次1-2g,8,.,選用和比較,血管收縮藥,卡巴克絡(luò),主要治療血管性出血，對凝血障礙無效,作用于血小板藥物,用于原發(fā)性和繼發(fā)性血小板減少性出血，,酚磺乙胺,有肯定作用，應(yīng)用最廣,促進(jìn)凝血因子活性藥物,維生素,K,為藥物性出血及外源性凝血障礙首選藥。,巴曲酶（血凝酶）,適用于各種出血,凝血酶,僅限于局部止血,補(bǔ)充凝血因子藥物,凝血酶原復(fù)合物,等血漿凝血因子補(bǔ)充劑，治療一定要有針對性,抗纖溶藥物,可廣泛用于治療多種出血性疾病。,氨甲環(huán)酸,一般不用于,DIC,繼發(fā)性纖維性出血，以防血栓形成，有必要應(yīng)在肝素化基礎(chǔ)上應(yīng)用。,其它,云南白藥,用于少量出血有明顯效果，大出血只起輔 助作用,魚精蛋白,有抗凝血凝酶原激酶作用，但一般不用于對抗非肝素所致抗凝,9,.,促凝血藥的藥物相互作用,藥物,相互作用藥物,相互作用結(jié)果,維生素,K,口服抗凝藥,(,香豆素類）,產(chǎn)生相互拮抗作用,大劑量水楊酸類、磺胺類、奎寧、奎尼丁、硫糖鋁、考來稀胺、放線菌素,D,等,可影響維生素,K,療效,氨基己酸、氨甲苯酸、氨甲環(huán)酸,氨基己酸與青霉素、尿激酶等溶栓劑,配伍禁忌,避孕藥或雌激素,增加血栓形成危險(xiǎn),酚磺乙胺,其它類型止血藥（如氨甲苯酸、維生素,K,等,),可增強(qiáng)止血效果,右旋糖酐,降低酚磺乙胺療效,氨基己酸,混合注射可引起中毒,卡巴克洛,抗組胺藥、抗膽堿藥,可降低卡巴克洛的止血效果,抗精神病藥（如氟哌啶醇,),、抗癲癇藥,可降低合用藥物的療效,魚精蛋白,青霉素及頭孢菌素,配伍禁忌,胰島素,魚精蛋白可延長胰島素的作用,凝血酶原復(fù)合物,抗纖溶藥（如氨甲環(huán)酸，氨甲苯酸等）,增加發(fā)生血栓并發(fā)癥的危險(xiǎn),10、易混淆藥品名稱,血凝酶：,巴西矛頭蛇毒液中分離的一種巴曲酶，適用于各種,原因出血,凝血酶：,局部止血藥,凝血質(zhì),:,使凝