丙戊酸鈉抗癲癇合用美羅培南抗感染一例病例討論-課件

,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,*,丙戊酸鈉抗癲癇合用美羅培南抗感染一例病例討論,帶教老師：盧海儒,神經(jīng)內(nèi)科學(xué)生：朱建國,病例討論匯報,01,病史介紹,患者：,54,歲 男,入院時間：,2015,年,5,月,5,日,主訴：間斷意識喪失伴肢體不自主抽動,5,年，加重,1,天。,個人史：出生并久居青海，工人，否認(rèn)牧區(qū)長期生活及牛、羊、密切接觸史，否認(rèn)吸煙、飲酒史。,既往史：患“高血壓病”史,8,年，血壓最高達(dá),180/100mmHg,，未行正規(guī)降壓治療?；颊哂?5,年前因梗死后出現(xiàn)意識喪失，伴肢體不自主抽動，表情為雙眼上翻，面部及口角肌肉不自主抽動，口唇青紫，牙關(guān)緊閉，雙拳緊握屈曲，雙下肢強直，伴有小便失禁，癥狀持續(xù)約數(shù)十秒后神智轉(zhuǎn)清，抽搐停止，醒后患者對發(fā)作當(dāng)時情形無記憶，當(dāng)時診斷為診斷為“癥狀性癲癇”。后上述癥狀間斷發(fā)作，每,23,周發(fā)作一次；,2,年前因右腦梗死，,1,年前患者無法站立并長期臥床，同時抽搐發(fā)作較前頻繁，每周,45,次不等；,精品資料,你怎么稱呼老師？,如果老師最后沒有總結(jié)一節(jié)課的重點的難點，你是否會認(rèn)為老師的教學(xué)方法需要改進(jìn)？,你所經(jīng)歷的課堂，是講座式還是討論式？,教師的教鞭,“不怕太陽曬，也不怕那風(fēng)雨狂，只怕先生罵我笨，沒有學(xué)問無顏見爹娘”,“太陽當(dāng)空照，花兒對我笑，小鳥說早早早”,病史介紹,既往過敏史：有青霉素過敏史，否認(rèn)食物及其他藥物過敏史。,既往用藥史：長期口服丙戊酸鈉片,0.4g tid,。,現(xiàn)病史：,5,月,1,日有發(fā)熱史，體溫,38.0,，未予診治；偶有咳嗽、咳痰，無胸悶氣憋及呼吸困難。,5,月,4,日患者家屬發(fā)現(xiàn)患者肢體不自主抽動發(fā)作次數(shù)較前明顯增多，每日,45,次?；颊呷朐簳r神志呈恍惚狀，精神差，平車送入病房，身體偏瘦。,診斷：繼發(fā)性癲癇、癲癇持續(xù)狀態(tài)、腦少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤、腦梗死后遺癥、高血壓,3,級、腦萎縮、褥瘡、肺部感染、電解質(zhì)紊亂、高同型半胱氨酸血癥、心律失常：竇性心動過速、呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒、,型呼吸衰竭、腦疝形成、低蛋白血癥。,病史介紹,5,月,10,日，患者感染加重，可吸出大量黃色粘痰，間斷發(fā)熱，體溫波動于,3839.3,之間，呼吸音粗，雙肺可聞及大量痰鳴音，目前治療療效欠佳，會診后改為美羅培南。,5,月,12,日，患者目前診斷明確為：繼發(fā)性癲癇、腦少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤、腦梗死后遺癥、高血壓,3,級、腦萎縮、褥瘡、電解質(zhì)紊亂（低鈉、低氯血癥）、高同型半胱氨酸癥、心律失常：竇性心動過速、呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒；近日出現(xiàn)高熱，體溫高達(dá),39.4,，伴肺部感染，反復(fù)抽搐發(fā)作及顱內(nèi)病變繼發(fā)腦水腫至病情加重，不除外有新發(fā)腦血管病可能，以上至病情進(jìn)一步加重，至顱內(nèi)壓增高、腦疝形成、呼吸循環(huán)衰竭而至患者死亡；,實驗室檢查,檢查項目,檢查結(jié)果(2015-5-5),檢查結(jié)果(2015-5-7),檢查結(jié)果(2015-5-11),參考值,白細(xì)胞,8.87,8.52,11.92,3.59.5,中性粒細(xì)胞,6.09,6.37,5.79,1.86.3,淋巴細(xì)胞,2.13,1.07,4.81,1.13.2,淋巴細(xì)胞百分率,24,12.6,40.4,2050,單核細(xì)胞,0.64,1.08,1.24,0.10.6,單核細(xì)胞百分率,7.2,12.7,10.4,310,嗜酸性粒細(xì)胞,0.01,0.00,0.06,0.020.52,嗜酸性粒細(xì)胞百分率,0.1,0.0,0.5,0.48.0,實驗室檢查,檢查項目,檢查結(jié)果(2015-5-5),檢查結(jié)果(2015-5-7),檢查結(jié)果(2015-5-9),參考值,谷草轉(zhuǎn)氨酶,14,12,22,1540,直接膽紅素,13,14,11.6,0.78.3,總蛋白,62,58.9,53.7,6585,白蛋白,35.6,32.9,32.9,4055,乳酸脫氫酶,246,195,109245,-羥基丁酸脫氫酶,205,164,72182,鈉,122,136,159,137147,氯,85.7,99.9,119.8,99110,全程,C,反應(yīng)蛋白,4.246,14.038,15.374,0.00.8,實驗室檢查,檢查項目,檢查結(jié)果(2015-5-6),參考值,同型半胱氨酸,63.7,5.013.9,檢查項目,檢查結(jié)果(2015-5-6),參考值,丙戊酸鈉血藥濃度,114.96,50100,體溫單,2015-5-5,2015-5-6,2015-5-7,2015-5-8,2015-5-9,2015-5-10,2015-5-11,2015-5-12,36.7,39.0,37.9,37.8,39.4,39.8,38.6,39.4,36.2,37.8,37.6,37.0,38.6,38.8,37.2,37.2,藥物治療,開始時間,停止時間,醫(yī)囑內(nèi)容,溶媒,用藥途徑,用法用量,用藥目的,2015-05-05,2015-05-12,吡拉西坦氯化鈉注射液,ivgtt,bid 10g,營養(yǎng)神經(jīng),長春西汀注射液,NS 250ml,ivgtt,qd 20mg,改善循環(huán),維生素C注射液,NS 500ml,ivgtt,qd 1.0g,維生素,B6,注射液,ivgtt,qd 0.1g,氯化鉀注射液,ivgtt,qd 1.5g,補鉀,復(fù)方氨基酸注射液（20AA）,ivgtt,qd 500ml:50g,營養(yǎng)支持,甲鈷胺片,p.o,qd 0.5mg,降同型半胱氨酸治療,維生素B6片,p.o,qd 10mg,葉酸片,p.o,qd 5mg,2015-05-10,注射用頭孢哌酮/舒巴坦鈉,ivgtt,bid 3g,抗感染,2015-05-12,羧甲司坦口服液,p.o,tid 10ml,化痰,鹽酸氨溴索注射液,霧化吸入,bid 15mg,藥物治療,開始時間,停止時間,醫(yī)囑內(nèi)容,溶媒,用藥途徑,用法用量,用藥目的,2015-05-06,2015-05-12,注射用丙戊酸鈉,NS 100ml,靜脈泵入,0.8g 2ml/h,癲癇,人血白蛋白,Ivgtt,qd 10ml,低蛋白血癥,注射用呋塞米,i.v,qd 20mg,利尿,地西泮注射液,i.m,qd 10mg,鎮(zhèn)靜安眠,2015-05-10,注射用美羅培南,NS 100ml,ivgtt,q12h 1g,肺部感染,2015-05-11,醒腦靜注射液,NS 250ml,ivgtt,qd 20ml,改善腦代謝,2015-05-12,甘露醇注射液,ivgtt,qd 250ml,降顱壓,甘油果糖氯化鈉注射液,ivgtt,qd 250ml,病例討論,1.,丙戊酸鈉檢測血藥濃度的意義？,2.,丙戊酸鈉血藥濃度監(jiān)測時間間隔多久多久為宜？,3.,美羅培南如何影響丙戊酸鈉抗癲癇的療效？,4.,若已合用美羅培南與丙戊酸鈉后應(yīng)如何避免不良反應(yīng)再次發(fā)生？,丙戊酸鈉,丙戊酸鈉用于治療全身性及部分發(fā)作性癲癇，常見不良反應(yīng)表現(xiàn)為胃腸道反應(yīng)，偶有過敏。長期服用偶見胰腺炎及急性肝壞死，應(yīng)定期檢查血象。對肝功能有損害，服用,2,個月要檢查肝功能。有血液病，肝病史，腎功能損害，器質(zhì)性腦病時慎用。,血藥濃度監(jiān)測的意義,丙戊酸的游離血藥濃度與不良反應(yīng)密切相關(guān)，且該藥治療窗窄，個體差異大，中毒癥狀與癲癇發(fā)作癥狀難以判斷，因此對服用丙戊酸的癲癇患者進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，制訂個體化給藥方案，對提高癲癇發(fā)作的控制，減少不良反應(yīng)，指導(dǎo)臨床合理用藥具有重要意義,1,。,1,展翔,.,丙戊酸血藥濃度檢測與臨床合理用藥,J.,醫(yī)藥論壇雜志,2008,22(6):1-4.,丙戊酸鈉的血藥濃度,最佳劑量需根據(jù)臨床反應(yīng)來確定，當(dāng)發(fā)作不能控制或懷疑有副作用發(fā)生時，除臨床監(jiān)測外，還應(yīng)考慮監(jiān)測丙戊酸鈉血藥濃度水平，血藥濃度達(dá)到,50100g/ml,。丙戊酸鈉的半衰期約為,1520,小時，達(dá)穩(wěn)態(tài)濃度約需要,5,個半衰期，因此建議患者在每次調(diào)整給藥劑量,5,天后，再次監(jiān)測血藥濃度,2,。,2,王玉平,神經(jīng)內(nèi)科常見病用藥處方分析,M,北京,：,人民衛(wèi)生出版社,，,2014,：,17-18,藥品說明書,注射用美羅培南藥品說明書,【,藥物相互作用,】,碳青霉烯類，單桿菌類：對于癲癇病人來說，由于降低血漿丙戊酸和丙戊酰胺,抗癲癇藥,的濃度，導(dǎo)致癲癇發(fā)作危險性增加，需密切臨床監(jiān)測，在抗感染時及之后，需監(jiān)測丙戊酸鈉血漿濃度，適時調(diào)整劑量。,注射用丙戊酸鈉藥品說明書,【,藥物相互作用,】,本品與丙戊酸同時應(yīng)用時，會使丙戊酸的血藥濃度降低，而導(dǎo)致癲癇發(fā)作。,CBPMs對VPA的作用機制(一),碳青霉烯類（,CBPMs,）,尿苷二磷酸葡糖醛酸,丙戊酸,(VPA),葡糖苷酸化丙戊酸,?；乃饷?水解,葡糖酸苷化,不可逆抑制,上調(diào)水平,CBPMs對VPA的作用機制(二),CBPMs,可抑制,VPA,經(jīng)小腸上皮細(xì)胞基底膜側(cè)的吸收。,正常情況下，在腸道，,50%,90%,的,VPA-G,要被腸道菌叢分解成,VPA,再吸收進(jìn)入血液循環(huán)。,CBPMs,可抑制腸道菌叢，從而抑制,VPA,的肝腸循環(huán)，降低,VPA,的血藥濃度。,增加,VPA,在紅細(xì)胞內(nèi)的分布改變游離,VPA,的分布體積也是其機制之一,。,其可能的機制就是,CBPMs,抑制紅細(xì)胞膜上的腺苷三磷酸結(jié)合盒式轉(zhuǎn)運體上的多藥耐藥蛋白，因而,VPA,不能被該蛋白泵出紅細(xì)胞，導(dǎo)致紅細(xì)胞內(nèi),VPA,濃度增加。,CBPMs對VPA的作用機制(三),CBPMs,致癲癇,ADR,的表現(xiàn)形式之一,。,除了,VPA,血藥濃度降低以外，是否屬,CBPMs,致癲癇,ADR,的表現(xiàn)？這種推測不是不可能存在。,CBPMs對VPA相互作用的處理(一),（,1,）停止,CBPMs,與,VPA,的合用。這是最佳選擇，但往往做不到。,（,2,）停用,CBPMs,。如果患者的細(xì)菌性感染有替代的抗菌藥物，則停用該藥也是最佳選擇，這也是文獻(xiàn)中報道最多的處理辦法。,（,3,）謹(jǐn)慎換用另外一種,CBPMs,。這種處理辦法應(yīng)謹(jǐn)慎使用，因為目前尚無這種處理辦法的報道。目前，,CBPMs,中還沒有報道引起,VPA,血藥濃度降低的藥物只有美羅培南，但并不意味著以后沒有類似報告出現(xiàn)。,CBPMs對VPA相互作用的處理(二),（,4,）換用其他抗癲癇藥物。在,CBPMs,無可替代的情況下，可考慮換用其他抗癲癇藥物，如卡馬西平、苯巴比妥等。,（,5,）緊急情況的處理。在其他抗癲癇藥物無注射劑可供使用、患者的癲癇發(fā)作急需控制的情況下，可根據(jù)情況選用地西泮和（或）苯巴比妥注射劑肌注或靜脈推注進(jìn)行緊急處理。但是，無論何種處理辦法，,CBPMs,與,VPA,不宜合用，或者加強,VPA,血藥濃度的監(jiān)測,3,，密切觀察治療中患者的種種反應(yīng)仍是安全使用,VPA,的有效方法。,3,卜躍華,.,碳青霉烯類抗生素與丙戊酸的相互作用,J,.,中國臨床藥理學(xué)雜志,2013,，,29(6):469-471.,CBPMs對VPA相互作用的處理(三),CBPMs,可顯著降低,VPA,的血藥濃度，導(dǎo)致患者癲癇再次發(fā)作或頻繁發(fā)作,3,，臨床上應(yīng)盡量避免美羅培南與,VPA,的合用，,VPA,與美羅培南以外的,CBPMs,合用也應(yīng)避免。臨床工作中應(yīng)關(guān)注,CBPMs,與,VPA,的這種不良相互作用。,3,卜躍華,.,碳青霉烯類抗生素與丙戊酸的相互作用,J,.,中國臨床藥理學(xué)雜志,2013,，,29(6):469-471.,