急性創(chuàng)傷性休克液體復(fù)蘇及思考課件

Click to edit title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,二級(jí),三級(jí),四級(jí),五級(jí),2020/4/25,#,急性創(chuàng)傷性休克液體復(fù)蘇及思考,病例簡(jiǎn)介,胡,X,女性,36,歲,主訴：停經(jīng),1+,月，間斷下腹痛,7,天,加重,5,小時(shí),5,小時(shí)前下腹加痛，持續(xù)性，伴頭暈乏力、惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，,2,小時(shí)前出現(xiàn)胸悶心悸，由,120,送入我院，,15:40,到達(dá)急診室時(shí)意識(shí)模糊,病例簡(jiǎn)介,-,急診科,貧血貌，呼之不應(yīng)，血壓測(cè)不到，查體不能合作。雙瞳孔散大直徑約,5mm,，對(duì)光反射消失,心率,50,次,/,分。腹部膨隆，腹部可及肌緊張,立即給予搶救，氣管插管，開(kāi)放兩條靜脈通路。,B,超檢查示盆腔積液，婦科會(huì)診急查尿妊娠反應(yīng)陽(yáng)性，行腹腔穿刺抽出不凝血,病例簡(jiǎn)介,-ICU,15:50,分 自急診科至手術(shù)室途中心跳驟停，給予心外按壓，并急入,ICU,搶救,5,分鐘后心跳恢復(fù)。在,ICU,再次出現(xiàn)心跳驟停聽(tīng)診無(wú)心音，無(wú)脈搏。再次行心外按壓及腎上腺素?fù)尵群蠡謴?fù)心率約,100,次,/,分。脈搏未觸及,Hgb 83g/L,，,RBC 2.6110,12,，,WBC 29.110,9,，,PLT 31110,9,面色蒼白,，四肢厥冷，瞳孔,5mm,GCS 3,分,監(jiān)測(cè),開(kāi)放深淺靜脈,多巴胺，,愛(ài)可松,3,0 mg,入室后,5min,手術(shù)開(kāi)始,入室后,10,min,，,BP,58/26 mmHg,面色逐漸紅潤(rùn)，四肢體溫上升，瞳孔,5mm,冰帽 多巴胺泵注 愛(ài)可松，七氟醚維持,積血,3500ml,；術(shù)中,50ml,；晶體,1000ml,；膠體,1500ml,；,RBC 4u,；,FFP 400ml,；血?dú)?pH 7.2,HGB 62g/L BE-12 5%NaHCO,3,250ml,;,面色逐漸紅潤(rùn)，四肢體溫上升，瞳孔,5mm,多巴胺減量至,6ug/kg.min,HR=106,BP=?,SPO,2,=,？,HR=75-110,BP=80-120/50-70,SPO,2,=95-100,HR=88,BP=,110/70,SPO,2,=100,ICU,APTT,、,PT,明顯延長(zhǎng)，纖維蛋白原降低，纖維蛋白原降解產(chǎn)物及,D-dimer,升高,給予抗纖溶藥物，補(bǔ)充凝血因子、新鮮全血、血漿及血小板，維持血壓、控制肺水腫,治療,DIC,無(wú)尿，肌酐及血鉀升高,連續(xù)床旁血液濾過(guò)治療,恢復(fù)腎功能,轉(zhuǎn)氨酶及肌酐均升高,抗感染、消腫、保肝、抑酸,營(yíng)養(yǎng)支持、對(duì)癥治療,ICU,術(shù)后,28h,瞳孔縮小至,3mm,，意識(shí)逐漸恢復(fù),術(shù)后,8,天,過(guò)渡為無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助、面罩吸氧，直至雙鼻道吸氧,術(shù)后,21,天,轉(zhuǎn)回婦科病房,病房,患者神志清楚，精神可，鼻導(dǎo)管吸氧，自主進(jìn)食，已下床活動(dòng)，尿量,310ml,。心電監(jiān)護(hù)示心率,96,次,/,分，血壓,135/85mmHg,，,SPO,2,99%,。雙肺呼吸音粗，未聞及明顯啰音,轉(zhuǎn)入后行血液透析、支持對(duì)癥治療。術(shù)后,36,天轉(zhuǎn)入腎內(nèi)科，術(shù)后,44,天復(fù)查無(wú)肌酐進(jìn)行性增高，無(wú)酸中毒，暫不予血液透析?；颊咭蟪鲈?，院外繼續(xù)口服藥物治療,病例特點(diǎn),病情危重：兩次心肺復(fù)蘇，較長(zhǎng)時(shí)間（,30min,）,BP,測(cè)不出,術(shù)后發(fā)生,DIC,、急性腎功能衰竭,最終轉(zhuǎn)歸良好,病情,判斷失誤,?,機(jī)器誤差？,轉(zhuǎn)歸,救治及時(shí)有效？,生命力頑強(qiáng)？,液體的選擇,晶體,or,膠體？,等滲,or,高滲？,時(shí)機(jī),延遲 or 及時(shí)？,容量？,低容量？,合適的容量？,NIBP,Drager DeltaXL,NIBP,示波法測(cè)血壓通過(guò)建立收縮壓、舒張壓、平均壓與袖套壓力波的關(guān)系來(lái)測(cè)定血壓,脈壓波與血壓有較為穩(wěn)定的相關(guān)性，而且示波法測(cè)血壓時(shí)袖套內(nèi)無(wú)拾音器件，操作簡(jiǎn)單，抗外界噪聲干擾能力強(qiáng)，還可同時(shí)測(cè)得平均壓,因此利用示波原理測(cè)量的血壓結(jié)果比聽(tīng)診法較為準(zhǔn)確,NIBP,測(cè)壓法,原理,缺點(diǎn),波形特征法,通過(guò)識(shí)別壓力波在收縮壓和舒張壓處的波形特征來(lái)判別血壓,測(cè)量精度不穩(wěn)定,幅度系數(shù)法,通過(guò)確定并辨識(shí)收縮壓幅度、舒張壓幅度與最大幅度之間的關(guān)系來(lái)判別血壓,動(dòng)脈彈性和動(dòng)脈內(nèi)壓力波幅度的變化對(duì)特征系數(shù)的影響最大，在收縮壓和舒張壓的測(cè)量中可引起,15,20,的誤差,NIBP,有一項(xiàng)研究對(duì),38,例危重病人的有創(chuàng)血壓和無(wú)創(chuàng)血壓進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，示波法血壓測(cè)量明顯低于直接測(cè)量的血壓值，認(rèn)為袖帶的尺寸和上臂的臂圍的不匹配是造成這種誤差的主要原因,結(jié)論：示波法血壓測(cè)量對(duì)于危重病人的血壓監(jiān)測(cè)不準(zhǔn)確,Bur A,Accuracy of oscillometric blood pressure measurement according to the relation between cuff size and upper-arm circumference in critically ill patients.,Crit Care Med.2000 Feb;28(2):371-6.,休克,1773,年法國(guó)醫(yī)生,LaDran-SHOCK,一戰(zhàn)中提出,Crile,和,Henderson,首先提出（,1899,，,1910,）休克所表現(xiàn)出來(lái)的血流動(dòng)力學(xué)的不穩(wěn)定是由于血管內(nèi)血容量下降所致，并建議治療應(yīng)基于恢復(fù)血管內(nèi)容量進(jìn)行,休克,Cannon,和,Bayliss,（,1923,）觀察到臨床的休克病人，描述為低靜脈壓，低或沒(méi)有動(dòng)脈壓，脈搏微弱，血容量下降，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)或血紅蛋白比值正?；蛏撸簤A性下降，代謝減低，體溫下降，皮膚濕冷，面色輕度紫紺，焦慮或意識(shí)模糊反應(yīng)遲鈍,Cannon,（,1918,）提出對(duì)于戰(zhàn)爭(zhēng)造成的軀干外傷，在外科手術(shù)控制出血之前有意識(shí)的低血壓可以使體內(nèi)出血盡量減少。,之后的一些其他實(shí)驗(yàn)研究，指出無(wú)論是用液體復(fù)蘇還是使用血管活性藥物，出血還是將增加并導(dǎo)致死亡,Wiggers,休克模型,20,世紀(jì),50,60,年代，,Wiggers,休克模型成為研究休克和復(fù)蘇的標(biāo)準(zhǔn)模型。,不可逆休克（,irreversible shock,）、低血壓狀態(tài)、嚴(yán)重的低血壓,(MAP=30-40mmHg),、延長(zhǎng)出血性低血壓會(huì)導(dǎo)致功能性細(xì)胞外液（,ECF,），這種細(xì)胞外液的不足可以通過(guò),2-3,倍失血量的等滲鹽水來(lái)補(bǔ)充，并且實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的存活率大大提高,疑問(wèn),缺乏隨機(jī)的臨床試驗(yàn)支持,使用的模型并不能代表當(dāng)今院前急救和急癥科所遇到的創(chuàng)傷病人,Wiggers,模型并不能充分的還原急性出血?jiǎng)?chuàng)傷病人的病理生理變化。在,Wiggers,的模型中血壓由研究者控制而不是實(shí)驗(yàn)動(dòng)物對(duì)于出血損傷的自身反應(yīng)，也就是說(shuō)血壓變成了獨(dú)立變量,這些模型可以說(shuō)是“可控的”出血模型。而在臨床環(huán)境下，出血都是由于循環(huán)中血管破裂造成，直至實(shí)行外科止血時(shí)才能停止出血,低血壓復(fù)蘇,Hypotensive resuscitation,在過(guò)去的,50,年間,對(duì)于由于失血造成的低血壓創(chuàng)傷病人主要是盡可能快的輸入大量液體，目標(biāo)是快速恢復(fù)血管內(nèi)容量使得生命體征接近正常并且保持重要臟器灌注,低血壓復(fù)蘇,Hypotensive resuscitation,越來(lái)越多的實(shí)驗(yàn)和臨床資料顯示對(duì)于嚴(yán)重的尚未控制出血的病例，積極地液體復(fù)蘇（,aggressive fluid resuscitation,）可能帶來(lái)更差的結(jié)果。本來(lái)希望通過(guò)恢復(fù)血壓、提高心輸出量、組織灌注提高生存率，然而結(jié)果帶來(lái)更多的出血和更高的死亡率,Hypotensive resuscitation,Dries DJ.Shock.1996 Nov;6(5):311-6.,實(shí)驗(yàn)研究,Bickell,等是最早（,1991,）在較大動(dòng)物實(shí)驗(yàn)來(lái)評(píng)價(jià)持續(xù)快速容量擴(kuò)充效果的。在他的研究中豬的腎下動(dòng)脈開(kāi)口,5mm,Bickell WH,Bruttig SP,Millnamow GA,et al.The detrimental effects of intravenous crystalloid after aortotomy in swine.Surgery 1991;110(3):52936,組別,對(duì)照組,積極液體復(fù)蘇組,液體量,無(wú)液體復(fù)蘇,估計(jì)出血量的,3,倍給予乳酸林格氏液,出血量,783 85 ml,2142 178 mL,2h,死亡率,0%,100%,研究提示：過(guò)度液體復(fù)蘇可能帶來(lái)致死性的傷害,實(shí)驗(yàn)研究,實(shí)驗(yàn)對(duì)象,:,雄性豚鼠,對(duì)照組,(Group 1),n=6,未治療組,(Group 2),n=6,正常容量正常血壓液體治療組,(Group 3),n=8,正常容量容許性低血壓液體治療組,(Group 4),n=8,低容量正常血壓液體治療組,(Group 5),n=8,低容量容許性低血壓治療組,(Group 6),n=8,實(shí)驗(yàn)研究,平均動(dòng)脈壓下降至,(MAP)30 mmHg,開(kāi)始液體復(fù)蘇,.,容許性低血壓液體復(fù)蘇組輸液治療直至,MAP=455 mmHg,積極液體治療組,MAP=605 mmHg.,低容量液體治療組采用,6%,羥乙基淀粉正常容量組使用乳酸林格氏液治療。,實(shí)驗(yàn)研究,實(shí)驗(yàn)研究,實(shí)驗(yàn)研究,結(jié)論,當(dāng)在治療中比較壓力效應(yīng)時(shí)，容許性的低血壓治療是最有效的，輸注液體是晶體還是膠體沒(méi)有區(qū)別,Comparison of permissive hypotensive resuscitation,low-volume fluid,resuscitation,and aggressive fluid resuscitation therapy approaches in,an experimental uncontrolled hemorrhagic shock model.Deneysel kontrolsz hemorajikTurkish Journal of Trauma 16(3):191-197,晶體or膠體？,Title:,結(jié)果：,術(shù)后,10,天致死率 晶體組：膠體組,=8.41(P=0.01),Kaplan-Meyer,生存曲線：晶體組死亡率,=39.3%,膠體組死亡率,=7.1%(P=0.004),結(jié)論,在嚴(yán)重創(chuàng)傷病人液體復(fù)蘇過(guò)程中，大劑量的晶體液復(fù)蘇增加病人死亡率；反之，小劑量的膠體液復(fù)蘇降低病人死亡率,Chrissy Guidry,Elizabeth Gleeson.Initial assessment on the impact of crystalloids versuscolloids,during damage control resuscitation.journal o f s urgica l research 185(2013)294-299,等滲or高滲？,組別,等滲,NS(n=11),高滲,NS(n=12),高滲,NS+,白蛋白,(n=11),輸液量,30 mL/kg,1,15 mL/kg,1,15 mL/kg,1,Title:,結(jié)論：,在低血壓休克模型中，高滲溶液與,2,倍的等滲生理鹽水在維持機(jī)體各項(xiàng)生命體征和氧耗竭的恢復(fù)中是等效的,Javier,Urbano,Jess Lpez-Herce,Comparison of normal saline,hypertonic saline and hypertonic saline colloid,resuscitation fluids in an infant animal model of hypovolemic shock.Resuscitation 83(2012)1159 1165,延遲,or,及時(shí)復(fù)蘇？,一項(xiàng)前瞻性的研究對(duì),598,名軀體穿透?jìng)某赡耆耍?bp90 mmHg,死亡情況,死亡,4,例,p0.0