小兒麻醉完全版

單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,*,小 兒 麻 醉,pediatric anesthesia,蘇州九龍醫(yī)院麻醉科,概 述,小兒年齡范圍,自出生至,12,歲,。,1,個(gè)月以內(nèi)稱,新生兒,，,1,歲以內(nèi)稱,嬰兒,，,23,歲稱,幼兒,，,412,歲為,兒童,。,年齡越小，解剖、生理與成人的差別越大。,麻醉相關(guān)的小兒解剖生理特點(diǎn),呼吸系統(tǒng),1,、頭大，舌大，頸短，喉頭位置高,(,小兒在,C3,4,，成人,C5,6,），是影響氣管插管的因素；,2,、嬰兒鼻腔、聲門(mén)、環(huán)狀軟骨及氣管較狹窄；,3,、嬰兒的喉腔呈漏斗型，最狹窄處在環(huán)狀軟骨水平 ；（有時(shí)候?qū)Ч苣軌蜻^(guò)聲門(mén)，不能下去，不能暴力，通常選擇小半號(hào)的氣管導(dǎo)管。）,呼吸系統(tǒng),4,、小兒氣管分叉高，（在,T2,水平，成人在,T5,水平），小兒氣管分叉角度兩側(cè)基本相同,;,插入兩側(cè)機(jī)會(huì)均等，,插管后必須聽(tīng)呼吸音，在導(dǎo)管固定后再次確認(rèn),。,5,、小兒咳嗽反射機(jī)制發(fā)育不成熟,.,呼吸系統(tǒng),肺泡少而小，順應(yīng)性低，彈性蛋白少，氣道阻力高，,FRC,（功能殘氣量）低，肺總量低，閉合容量高,耗氧量高，應(yīng)特別重視呼吸的管理。,循環(huán)系統(tǒng),新生兒不能通過(guò)增加心肌收縮力增加心排血量，只能通過(guò)增快心率來(lái)增加心排血量,迷走張力較高容易出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩,（,低血氧、迷走刺激、吸入性麻醉藥）,嬰兒心臟對(duì)心率增快耐受性好，心率,200,次,/min,，也不會(huì)導(dǎo)致心輸出量下降。,無(wú)心臟疾病的，一般不易出現(xiàn)心律失常,循環(huán)系統(tǒng),大多數(shù)小兒可以耐受,20%,一下的失血量，血細(xì)胞比容,25%,是避免輸血的最低水平。,小兒的血壓：年齡*,2+80,體溫調(diào)節(jié),新生兒體溫調(diào)節(jié)機(jī)制發(fā)育不全。,體溫下降時(shí)麻醉易加深，引起呼吸循環(huán)抑制，且蘇醒延遲，易發(fā)生硬腫癥，應(yīng)保溫。,體溫調(diào)節(jié),新生兒，一般是帶著暖箱進(jìn)入手術(shù)室的，兒童醫(yī)院每個(gè)手術(shù)床都配有電熱毯，新生兒，三個(gè)月內(nèi)的早產(chǎn)兒，一般都會(huì)使用，特別短小手術(shù)除外，術(shù)中檢測(cè)體溫，根據(jù)情況調(diào)節(jié)，時(shí)間超過(guò)兩個(gè)小時(shí)的手術(shù)，需要為嬰幼兒做簡(jiǎn)易衣服保溫。,體溫調(diào)節(jié),對(duì)于新生兒最理想的環(huán)境溫度是,32,34,，,早產(chǎn)兒為,35.5,，相對(duì)濕度為,50,。,麻醉期間體溫升高，易缺氧，易產(chǎn)生驚厥,神經(jīng)系統(tǒng),嬰幼兒神經(jīng)髓鞘發(fā)育不完善，用呼吸抑制藥應(yīng)慎重。,迷走神經(jīng)張力較高，術(shù)中易發(fā)生心率變化。,對(duì)出血的交感反應(yīng)低；,神經(jīng)肌肉接頭發(fā)育不成熟，對(duì)非去極化肌松劑敏感。,(,可以減少肌松藥的用量）,代 謝,小兒的基礎(chǔ)代謝高于成人。,冷刺激反應(yīng)、呼吸作功增加及肌肉溫度升高都可使氧耗量增加,2,3,倍。,禁食時(shí)間長(zhǎng)易發(fā)生低血糖及代酸。,一、麻醉前評(píng)估,根據(jù),ASA,的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估：,第,1,、,級(jí)患兒，其麻醉耐受力良好；,第,級(jí)患兒，麻醉存在一定危險(xiǎn)性；,第,、,V,級(jí)患兒，麻醉危險(xiǎn)性極大。,二、麻醉前準(zhǔn)備,1,、患兒心理狀態(tài)：,2,、糾正營(yíng)養(yǎng)不良：,3,、麻醉前禁食、水，,為了避免嘔吐和誤吸。,年齡 禁食時(shí)間 禁飲時(shí)間,6,個(gè)月以下,4,小時(shí),2,小時(shí),6,個(gè)月,-3,歲,6,小時(shí),3,小時(shí),3,歲,8,小時(shí),3,小時(shí),對(duì)于禁食禁飲新的研究,胃內(nèi)水吸收很快，60min后僅有微量殘余，無(wú)論是胃容積還是胃酸濃度，術(shù)前兩小時(shí)進(jìn)食清飲料的患兒并不比術(shù)前6小時(shí)進(jìn)食清飲料的患兒高，并且可減輕患兒禁食禁飲引起的術(shù)前煩躁等癥狀。因此禁飲時(shí)間相應(yīng)的縮短，安全性還是有保障的。,二、麻醉前準(zhǔn)備,上呼吸道感染者施行全麻可發(fā)生喉痙攣或支氣管痙攣?zhàn)辖C等,應(yīng)暫停擇期手術(shù),.,體溫在,38,以下且無(wú)其他癥狀，可以施行全麻，（有時(shí)候發(fā)熱時(shí)由于禁食禁飲時(shí)間過(guò)長(zhǎng)引起的脫水熱，可以手術(shù)）但發(fā)熱且伴有鼻炎、咽炎、脫水或其他疾病，應(yīng)暫緩手術(shù)；,急診高熱病兒應(yīng)最好采用物理的、化學(xué)的方式將體溫降至,38.5,以下手術(shù)最安全。,留意患兒是否有流鼻涕。,三、麻醉前用藥,目的,1,、是使患兒鎮(zhèn)靜，減少焦慮；,2,、抑制呼吸道粘膜及唾液腺分泌；,3,、減少麻醉中自主神經(jīng)反射；,4,、減少麻醉藥用量；,用藥原則及劑量,:,1,、,1,歲以內(nèi)或,10kg,以下嬰兒，不用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥,，,僅肌注阿托品,0.02mg/kg,2,、,1,歲以上者，除抗膽堿能藥外，可以用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥，心動(dòng)過(guò)速或發(fā)熱者，可用東莨菪堿或長(zhǎng)托寧代替阿托品。,3,、為避免患兒哭鬧，在手術(shù)室外施行基礎(chǔ)麻醉，,ketamine 4-10mg/kg im.(,一般用到,8,就可以了。）,一 全身麻醉,（一）,常用藥物,1,七氟醚、異氟醚；（氟烷，由于血,/,氣分配系數(shù)較高，麻醉恢復(fù)較慢，麻醉過(guò)淺時(shí)易導(dǎo)致,喉痙攣,，現(xiàn)在已經(jīng)被七氟烷取代，其對(duì)呼吸道無(wú)刺激性，其血,/,氣分配系數(shù)較低，起效快，恢復(fù)也快。異氟醚，缺點(diǎn)是有刺激性氣味，易導(dǎo)致屏氣，咳嗽及喉痙攣，其明顯增強(qiáng)去極化肌松藥的作用，可以減少肌松藥的劑量，小兒的蘇醒較慢，尤其對(duì)于新生兒，需要提前停藥。）,2.,芬太尼、瑞芬太尼；,(fen 2-4ug/kg ,rf 0.5-2ug/kg) 2,歲以下慎用芬太尼，在靜吸復(fù)合全麻中，用芬太尼和氯胺酮后，延長(zhǎng)患兒蘇醒時(shí)間，,3,異丙酚（,propofol,）目前不主張用于,3,歲以下小兒，個(gè)別制劑說(shuō)明可以用于三歲以下小兒，如靜安。具體用法為,2-3mg/kg,依托咪酯,(,很少用于小兒）沒(méi)有使用經(jīng)驗(yàn)。,4,氯胺酮 ；靜脈,1-2mg/kg,5,肌松藥 琥珀膽堿、,(1-2mg/kg),泮庫(kù)溴銨和維庫(kù)溴銨（,0.1mg/kg,）及阿曲庫(kù)銨，順式阿曲庫(kù)銨（,0.15-0.2mg/kg),其肌松作用是阿曲的四倍，不引起組胺釋放，無(wú)心血管不良反應(yīng)，現(xiàn)在在兒童中廣泛使用。,6,丙泊酚和氯胺酮 ，癲癇病人慎用。,基礎(chǔ)麻醉,1,、消除患兒的精神創(chuàng)傷，,2,、使部位阻滯亦能很好地應(yīng)用于小兒，減少使用全身麻醉的機(jī)會(huì)。,基礎(chǔ)麻醉方法有：（硫噴妥鈉直腸內(nèi)灌注，肌肉注射硫噴妥鈉或氯胺酮）通常的做法是肌肉注射氯胺酮。,（一）氣管插管的適應(yīng)癥：,頭頸部、口腔手術(shù)；,胸腔、心血管手術(shù)；,重危患兒手術(shù)；,特殊體位手術(shù)：如俯臥位、坐位等；飽胃、腸梗阻手術(shù)。,禁忌癥,急性喉炎、喉水腫、嚴(yán)重呼吸道感染、咽后壁及扁桃體周圍膿腫,氣管內(nèi)麻醉,（二）,氣管導(dǎo)管選擇,:,對(duì)于大于,2,歲的，導(dǎo)管內(nèi)經(jīng),(mm)= 4.0,（,3.5,）,+,年齡,(,歲,)/4,（一般都準(zhǔn)備大小各半號(hào)的氣管導(dǎo)管）,導(dǎo)管深度,(,門(mén)齒,): 2,歲,12cm,2,歲以上,=12cm +,年齡,/2,（經(jīng)鼻導(dǎo)管增加,2cm,）,6,歲以下常不帶套囊，,6,歲以上常用帶套囊導(dǎo)管（口腔內(nèi)手術(shù)一般選擇有套囊的）,氣管內(nèi)麻醉,（三）氣管內(nèi)插管的并發(fā)癥,1,、口咽、聲帶及氣管粘膜損傷，,2,、經(jīng)鼻插管時(shí)可致鼻粘膜、血管及鼻 甲、鼻中隔損傷，,3,、喉水腫、喉痙攣、導(dǎo)管扭曲、阻塞、導(dǎo)管脫出、肺部感染等。,氣管內(nèi)麻醉,（四）預(yù)防插管后喉水腫的措施,1,、選擇大小合適而優(yōu)質(zhì)的導(dǎo)管；,2,、喉鏡、導(dǎo)管嚴(yán)格消毒；,3,、麻醉中避免導(dǎo)管移動(dòng)；,4,、嚴(yán)格無(wú)菌操作；,5,、疑有喉頭水腫者，局部用麻黃堿及激素。,氣管內(nèi)麻醉,（五）麻醉誘導(dǎo),常用靜脈快速誘導(dǎo)；,也可用吸入麻醉慢誘導(dǎo)或清醒插管。,氣管內(nèi)麻醉,(,六,),喉罩的應(yīng)用,，現(xiàn)在已經(jīng)廣泛使用，一般短小手術(shù)，在沒(méi)有禁忌征的情況下都可以使用。,(,七,),全麻裝置,小兒麻醉裝置要求無(wú)效腔小，阻力小，無(wú)重復(fù)吸入。,4,歲以上或體重大于,20kg,的患兒通?？墒褂贸扇诵吐樽頇C(jī)。,但是嬰幼兒,(,體重,<15kg,，或年齡,<3,歲,),，常用小兒麻醉裝置,.,氣管內(nèi)麻醉,二、部位麻醉,在基礎(chǔ)麻醉或輔助藥的情況下，小兒也可在局部浸潤(rùn)麻醉和神經(jīng)阻滯麻醉下進(jìn)行手術(shù)。,施行小兒部位阻滯時(shí)，均應(yīng)準(zhǔn)備好麻醉機(jī)、氧氣及急救用品。,腰麻,適用,5,歲,一般情況良好,下腹部及下肢和會(huì)陰部手術(shù),當(dāng)下肢麻醉后或內(nèi)臟牽拉反應(yīng)時(shí)，應(yīng)及時(shí)用輔助藥。,穿刺部位一般為,L3-4,或者,L4-5(,小兒的脊髓和蛛網(wǎng)膜終止部位均較成人低）,部位麻醉,腰麻,特點(diǎn)：,小兒腰麻后頭痛和尿潴留少見(jiàn)。,小兒循環(huán)功能良好，血管彈性好，有較大的代償能力，心率和血壓變化小。,腰麻,麻醉藥用法：,0.5%,布比卡因（等比重）脊柱長(zhǎng)度*,0.03ml,比如脊柱長(zhǎng)度,(c7-s5),是,40cm,的話，用,40,*,0.03=1.2ml,現(xiàn)在基本上也很少用了。,硬膜外阻滯,由于大多都要基礎(chǔ)麻醉，不能測(cè)平面，現(xiàn)在已經(jīng)被其它麻醉方式替代。,對(duì)嬰幼兒,(3,歲以內(nèi),),可直接行骶管阻滯。,部位麻醉,臂叢阻滯,小兒主要是腋路阻滯，由于患兒難以配合肌間溝法很少使用。,常用,1,利多卡因和,0.25,布比卡因的混合液，手術(shù)時(shí)間較短時(shí)也可以單純 用,0.8-1,利多卡因 。腋鞘容積,(ml)=,年齡,×2+4,部位麻醉,骶管麻醉,適于年長(zhǎng)兒會(huì)陰部手術(shù)；學(xué)齡前期、嬰幼兒下腹部及下肢手術(shù)。,新生兒骶管容積小,.,脊柱生理彎曲度小,硬膜外腔組織疏松,穿刺簡(jiǎn)便且局麻藥容易擴(kuò)散,能獲得較廣泛的阻滯范圍,。,骶管麻醉,穿刺方法：基本同成人，側(cè)臥位，于骶裂孔凹陷明顯處，（三角區(qū)）,5ml,的注射器針尖針（或者用七號(hào)針尖）斜,45,度向頭端進(jìn)針，當(dāng)穿刺針通過(guò)骶尾韌帶時(shí)有較明顯的突破感，向骶管推進(jìn),2-3cm,即可，進(jìn)入骶腔后回吸無(wú)血液或腦積液即可注入藥液。如果有血，取消骶管麻醉。,骶管麻醉,小兒骶管特點(diǎn)：,小兒的骶管有很多并不是在正中，而是偏上或者下，,穿刺時(shí)注意骨性標(biāo)志。,有些先天性畸形的小兒，如無(wú)肛，脊膜膨出的，腹裂，膈疝骶管可能畸形，如果穿刺不順利，有明顯的血抽出，或者沒(méi)有明顯的落空感，放棄骶管麻醉。,骶管麻醉,用藥量：最大劑量為利多,10 mg/kg,，,布比,2.5mg/kg.,濃度：新生兒,0.5%,；,1-3,歲,0.8%,；,3-5,歲,0.8%-1%,，,為計(jì)算簡(jiǎn)便：,kg*(0.8-1)ml,比如新生兒，用,lido 0.5%,體重是,5kg,的話，用,4-5m,。,骶管麻醉,布比,12 mg/kg,，濃度,10,歲,0.25%,；,510,歲,-0.20.25%,；,35,歲,-0.2%,，,一般短小手術(shù)，小兒的包皮過(guò)長(zhǎng)，疝氣，腸套疊，單純用,lido,就可以了，而尿道下裂，隱匿陰經(jīng)，時(shí)間超過(guò)一個(gè)小時(shí)的用,lido,和布比的混合液。,術(shù)中輸液輸血,小兒麻醉期間輸液輸血,是保證手術(shù)安全的重要措施！,小兒體液分布,新生兒體液占體重的,80,，嬰兒占,75,，均比成人,(55,60,),為高。,小兒全身體液中有,50%,為細(xì)胞外液。,小兒水代謝比成人快，不能耐受脫水，而術(shù)前禁食及手術(shù)創(chuàng)傷均有體液?jiǎn)适?，必須及時(shí)補(bǔ)充。,體液的日需要量,年齡 體重,(kg),日需要量,(ml/kg),2,周,-2,月,1-4 120,2,月,-12,月,3-10 100,12,月,-2,歲,10-12.5 90,2-4,歲,12.5-15 80,4-8,歲,15-25 70,8-12,歲,25-40 60,大于,12,歲 大于,40 50,脫水程度的估計(jì),體 征 脫水程度,(,占體重,%),皮膚張力低,口腔黏膜干燥,5,前囟凹陷,心動(dòng)過(guò)速,少尿,10,眼球凹陷 低血壓,15,昏迷,20,手術(shù)中體液補(bǔ)充,液體的生理維持量,術(shù)前禁食損失量（術(shù)前喪失量的,50%,第一個(gè)小時(shí)補(bǔ)充，第,2,3,小時(shí)內(nèi)各補(bǔ)充,25%,手術(shù)與麻醉丟失量,小兒液體的生理維持量,體重（,kg,） 每小時(shí)液體需要量,小于,10 Kg*4,10-20,（,Kg*2,）,+20,大于,20 Kg+40,小兒液體的生理維持量,簡(jiǎn)便的計(jì)算方法：,體重<10kg,4ml/kg;10-20kg的，3ml/kg,手術(shù)與麻醉丟失量：,小手術(shù),2ml/kg·h),；,中手術(shù),4ml,(kg,h),；,大手術(shù),6ml,(kg,h),。,據(jù)血壓、尿量、中心靜脈壓等指標(biāo)增減,術(shù)前已有血容量不足者，應(yīng)增加補(bǔ)液量,六、補(bǔ)液,溶液中至少含,5%,的葡萄糖以滿足高代謝的需要，,(,糖需要量每日約為,5g/kg),小兒輸液安全范圍小，最好采用可調(diào)節(jié)輸液器。,電解質(zhì)的補(bǔ)充，理論上維持量可以用等滲的電解質(zhì),對(duì)于已經(jīng)存在電解質(zhì)，酸堿紊亂參照血?dú)饨Y(jié)果來(lái)確定。,七、術(shù)中輸血,1,、首先要估計(jì)血容量,早產(chǎn)兒,95ml/kg,新生兒,85ml/kg,2,歲以內(nèi),75ml/kg,三歲以上,70ml/kg,2,，計(jì)算最大允許出血量,估計(jì)血容量*（病兒,HCT-30,）,MABL=,病兒,HCT,（對(duì)于,3,個(gè)月以內(nèi)的嬰幼兒，其血細(xì)胞比容應(yīng)保持在,35%,以上。）,怎樣對(duì)出血進(jìn)行補(bǔ)充,1,，出血量小于,MABL,用平衡液,1,：,3,或膠體,1,：,1,2,， 出血量大于,MABL,用全血或,RBC,3,，對(duì)估計(jì)有大出血應(yīng)手術(shù)開(kāi)始即可輸血（必要的時(shí)候輸注新鮮冰凍血漿或者血小板）,術(shù)后管理,最重要為呼吸系統(tǒng)，小兒麻醉蘇醒期是麻醉中的另一高危時(shí)期，特別易發(fā)生低氧，二氧化碳蓄積，呼吸道梗阻，通氣不足等。,拔管,首先呼吸與循環(huán)穩(wěn)定，肌張力恢復(fù)，咳嗽反射恢復(fù)等。,麻醉過(guò)淺拔管易引起喉痙攣，屏氣，呼吸道分泌增加等,喉痙攣的處理,通常用面罩加壓純氧通氣，如缺氧不能緩解，應(yīng)迅速氣管插管，待小兒完全清醒后拔管。,術(shù)后管理,氣管拔管期間一定要備氣管插管和面罩給氧的準(zhǔn)備。,吸痰時(shí)間不易過(guò)長(zhǎng)，以防口腔黏膜出血。,舌后墜是術(shù)后呼吸道梗阻主要原因，肩墊高并使頭偏向一側(cè)，或者放合適大小的口咽通氣道。,術(shù)后管理,術(shù)后鎮(zhèn)痛,通常用于三歲以上的小兒,鎮(zhèn)痛泵中一般選擇曲馬多和芬太尼，和止吐藥的混合液，劑量為曲馬多,6-8mg/kg,芬太尼,2-4ug/kg,。,100ml,生理鹽水，每小時(shí),2ml,。,參考資料,臨床麻醉學(xué)第三版,小兒麻醉新進(jìn)展東南大學(xué)學(xué)報(bào),小兒麻醉指南中華醫(yī)學(xué)會(huì),謝謝！,