經(jīng)椎間孔入路腰椎體間融合術(shù)

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Transforaminal Lumbar Interbody Fusion,經(jīng)椎間孔入路腰椎體間融合術(shù),脊柱的負(fù)荷,脊柱的負(fù)荷失平衡,理念,生物力學(xué)數(shù)據(jù)和臨床經(jīng)驗(yàn)證實(shí)同時(shí)進(jìn)行前方的支撐融合結(jié)合背側(cè)的器械操作即3600融合可以在手術(shù)節(jié)段產(chǎn)生9598的融合率,T.L.I.F,手術(shù)的優(yōu)勢,穩(wěn)定而確切的3600融合，無需腹側(cè)入路手術(shù),擴(kuò)寬神經(jīng)根管減壓,只需切除單側(cè)局部關(guān)節(jié)突,機(jī)械撐開，如適當(dāng)?shù)脑掃€可重新復(fù)位,防止對(duì)硬脊膜和神經(jīng)根等神經(jīng)結(jié)構(gòu)的損傷,瞬間恢復(fù)節(jié)段穩(wěn)定性,防止損傷具有重要生物力學(xué)意義的結(jié)構(gòu)，黃韌帶、棘間韌帶,防止臨近節(jié)段的失代償,盡早恢復(fù)日?；顒?dòng)，如坐、開車等,迅速恢復(fù)工作能力,手術(shù)適應(yīng)癥,節(jié)段性不穩(wěn)椎間盤膨出bulging disc,椎間盤突出disc hernia并發(fā)不穩(wěn),椎間盤突出protrusion并側(cè)隱窩recess狹窄,節(jié)段性骨軟骨病osteochondrosis,退行性滑脫,發(fā)育不良dysplastic型或溶解lytic型脊柱滑脫,退行性腰椎側(cè)彎畸形,背部手術(shù)后綜合癥 Failed Back Surgery Syndrome,椎管狹窄,手術(shù)禁忌癥,嚴(yán)重的后凸畸形和固定性腰椎形成不良,神經(jīng)根管解剖異常,神經(jīng)根管嚴(yán)重的解剖學(xué)狹窄,需行ALIF的無神經(jīng)病癥的單純腰痛,嚴(yán)重的精神障礙,蔓延到神經(jīng)根管的廣泛疤痕形成,T.L.I.F手術(shù)原那么,T.L.I.F.手術(shù)技術(shù)通過翻開一側(cè)的椎間孔來去除所有的椎間組織；在正確地去除椎間組織后，通過背側(cè)椎弓根固定撐開，獲得更大的椎間隙空間，將植骨塊或者金屬支撐物通過擴(kuò)大的椎間孔植入椎間隙到達(dá)確定的前方支撐融合效果。在植入前方的融合元件后，必須將撐開力轉(zhuǎn)換為壓縮力來獲得脊柱節(jié)段性的穩(wěn)定。,T.L.I.F.手術(shù)入路可以防止重要解剖組織的損傷，如神經(jīng)根,硬脊膜，黃韌帶和棘間韌帶等。保存韌帶結(jié)構(gòu)對(duì)重建融合節(jié)段及其相鄰節(jié)段的生物力學(xué)穩(wěn)定性具有很重要的意義。,腰椎滑脫的手術(shù)入路,全麻后腰椎后正中切口。,雙側(cè)骨膜下剝離棘突旁肌肉，暴露至需融合節(jié)段的橫突水平。,仔細(xì)的去除需融合節(jié)段的肌肉及其骨膜。,通過圖象增強(qiáng)器來確定椎弓根的高度及椎弓根入路的水平，應(yīng)用Magerl描述的方法來確定椎弓根進(jìn)針點(diǎn)。,在切除椎間關(guān)節(jié)之前，確定融合節(jié)段的椎弓根入路水平；翻開椎弓根，置入導(dǎo)針；然后，進(jìn)行X線檢查，在前后位及側(cè)位來確定探針確實(shí)切位置。,確定螺釘位于椎弓根及椎體內(nèi)的位置對(duì)進(jìn)一步的解剖有重要的意義。,用開口錐翻開椎弓根，然后鉆孔。,用絲錐在椎弓根上開出萬向螺釘進(jìn)入的螺紋,測深器測深,將,MOSS Miami,萬向釘沿著絲錐開出的通道植入椎弓根。,Harms,教授術(shù)中喜歡使用萬向釘是由于其獨(dú)特的釘頭調(diào)整。,植入椎弓根釘后檢查其確切的位置，去除雙側(cè)椎間關(guān)節(jié)和軟骨，以及小關(guān)節(jié)面。,應(yīng)用釘頭調(diào)整器將,L4,、,L5,、,S1,的萬向釘排成直線，這樣釘頭的小槽可以排成一條直線，便于放入,MOSS Miami,棒。,將MOSS Miami棒剪成適宜長度并放入釘頭內(nèi)。這一過程中，釘頭將自動(dòng)調(diào)整到最正確位置。,從尾端開始，應(yīng)用內(nèi)鎖和外鎖將棒固定在,S1,和,L4,螺釘?shù)捻旑^上。,提拉L4頭側(cè)的棒來減小局部滑脫,植入,L5,螺釘?shù)膬?nèi)外鎖,在 S1和L4間施加撐開力，同時(shí)在L4棒的頭端施加提拉力；鎖緊L4內(nèi)外鎖穩(wěn)固復(fù)位。,在,S1,和,L5,間施加撐開力，也同時(shí)保證頭側(cè)棒的提拉力。,鎖緊,L5,內(nèi)外螺帽，取得暫時(shí)的固定，透視評(píng)估以上操作。,對(duì)側(cè)采用同樣的方法。,如下圖切除L5的一側(cè)下關(guān)節(jié)突局部，用以準(zhǔn)備進(jìn)入椎間隙。,用磨頭鉆繼續(xù)磨薄,L5,一側(cè)下關(guān)節(jié)突，同時(shí)在對(duì)側(cè)施加撐開力。,如圖鑿去,S1,上關(guān)節(jié)突,切除上關(guān)節(jié)突周圍的黃韌帶，為防止損傷神經(jīng)，應(yīng)在S1上關(guān)節(jié)突周圍切開，并保存?zhèn)确降狞S韌帶。通過感知頭側(cè)神經(jīng)根和尾側(cè)椎體、椎弓根的位置和寬度來探測神經(jīng)根管。,切除下位椎體的上關(guān)節(jié)面，從而翻開通往L5-S1纖維環(huán)后側(cè)和后外后縱韌帶的通路。,切除了尾側(cè)椎體的上關(guān)節(jié)突的中上局部，從而完全暴露神經(jīng)根管，可以發(fā)現(xiàn)神經(jīng)根經(jīng)過頭側(cè)椎體椎弓根，少許覆蓋椎間盤的側(cè)方。決不應(yīng)該去除神經(jīng)根周圍的脂肪組織，只可感知神經(jīng)根的走向，在確認(rèn)神經(jīng)的各種結(jié)構(gòu)以后進(jìn)入神經(jīng)根管的血管進(jìn)行雙極電凝，尾側(cè)椎體椎弓根區(qū)域的電凝要非常小心，因?yàn)橛锌赡茉斐蓢?yán)重的出血。,將硬膜囊仔細(xì)推向?qū)?cè)，可暴露背側(cè)纖維環(huán)后韌帶，較多切除上位椎體的下關(guān)節(jié)面可獲得更好的暴露。切開后縱韌帶的外側(cè)和纖維環(huán)，可在椎弓根中部形成一個(gè)瓣，在瓣上縫一根線，起牽開作用，將纖維環(huán)后縱韌帶瓣向硬膜囊方向牽開，切除椎間盤，這樣可以防止傷及硬膜。,髓核鉗咬除大局部椎間盤，刮匙去除剩余局部，另外刮匙可去除終板上的軟骨層，而不損傷骨組織。,切除臨近椎體的上下緣，因?yàn)檠刁w上緣呈凹面，所以邊緣切除終板背側(cè)緣可使兩椎體的關(guān)節(jié)面變平，這對(duì)于放入椎間盤隔離物非常重要，切除椎體的背側(cè)緣可以形成一個(gè)均勻的間隙，當(dāng)撐開力轉(zhuǎn)為壓縮力時(shí)，椎間盤隔離物到達(dá)適宜的厚度，從而恢復(fù)正常的解剖形態(tài)結(jié)構(gòu)。,將撐開鉗插入椎體終板之間進(jìn)行撐開，可獲得滿意的術(shù)路暴露和足夠高的椎間隙，外側(cè)金屬桿也同時(shí)撐開，這樣可看清楚前縱韌帶和纖維環(huán)?，F(xiàn)在可將終板上的軟骨刮除，不能用鑿，因?yàn)榭赡軗p傷終板的皮質(zhì)骨結(jié)構(gòu)。,Harms教授認(rèn)為去除對(duì)側(cè)終板前方1/3或1/4局部對(duì)于骨性融合來說非常重要，這一步驟可以用角形鑿來完成，暴露椎體松質(zhì)骨結(jié)構(gòu)，保證迅速的骨性融合。終板的剩余局部必須完全保存，以適應(yīng)將要放入的支撐鈦籠的位置，在鑿除的過程中不能損傷或鑿穿前縱韌帶，因?yàn)榭赡軅把?，?jīng)驗(yàn)缺乏的醫(yī)生可以在透視的幫助下完成這一步驟。,將髂骨放入椎間隙前部，通過保存獲取得附著在髂棘上的肌肉可減少背側(cè)的活動(dòng)性，通過直的和彎的壓縮鉗將植入的松質(zhì)骨壓緊，這可以確保椎間隙前1/3形成一個(gè)確切的骨組織層，同時(shí)還可以確保植入的鈦籠不占據(jù)太多的前方空間。,將剪好的鈦籠放入椎間隙，因?yàn)樯锪W(xué)原因，放入的位置應(yīng)位于椎間隙的中間或后半部，因?yàn)榛\子的尾端較銳利，因此要注意保護(hù)椎弓根局部的神經(jīng)根。用籠子固定鉗放入第一個(gè)籠子，小心將其放入后壁。,用鈦籠固定器通過轉(zhuǎn)動(dòng)鈦籠放入對(duì)側(cè)中線，在旋轉(zhuǎn)過程中，鈦籠可靠在自體骨上而獲得支撐，這可以防止鈦籠靠近腹側(cè)，放入第二個(gè)鈦籠，使這兩個(gè)鈦籠位于中線，到達(dá)椎體間最大的接觸面積。,檢查鈦籠的位置是否適合，用壓縮鉗進(jìn)行節(jié)段間壓縮，確切固定位于終板之間的鈦籠。,作必要的檢測確保位于終板之間鈦籠位置的穩(wěn)定性。醫(yī)生也要確定是否需要做椎間孔內(nèi)脂肪組織重建術(shù)。Harm教授認(rèn)為是需要的。醫(yī)生需要經(jīng)過判定脊柱節(jié)段的穩(wěn)定性來制定下一步方案，如果位置穩(wěn)定時(shí)，L4的螺釘可立即去除，如較不穩(wěn)定，可保存它至骨融合。放入Redon引流管，將肌肉縫于骨上，縫合筋膜，皮下組織，皮下引流，最后縫合皮膚。,參考文獻(xiàn),1 Harms,J.,et al.:True spondylolisthesis reduction and more segmental fusion in spondylolisthesis,The Textbook of Spinal Surgery,2nd Edition,Philadelphia:Lippincott Raven Publishers,1997.,2 OBrien,J.P.et al.:Simultaneous combined anterior and posterior fusion,A surgical solution for failed spinal surgery with a brief review of the first 150 patients,Clinical Orthopaedics,203,1986,pp.191195.,3 Steffee,A.D.,Sitkowski,D.I.:Posterior Lumbar interbody fusion and plates,Clinical Orthopaedics,227,1988,pp.99102.,4 Magerl,F.P.:Stabilization of the lower thoracic and lumbar spine with external skeletal fixation,Clinical Orthopaedics,189,1984,pp.125.,