下消化道出血的診治

單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,*,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,*,*,單擊此處編輯母版標題樣式,下消化道出血的診治,何為下消化道出血？,Treitz 韌帶,大腸,定義,下消化道出血,屈氏韌帶,（十二指腸懸韌帶）,以下,小腸,和,大腸,出血,。表現(xiàn)為血液由肛門排出，或者血液與糞便一同排出，血液多呈鮮紅色或暗紅色。,新定義以十二指腸乳頭、回盲瓣為標志，將消化道分為,“,上消化道,”,（十二指腸乳頭以上）、,“,中消化道,”,（十二指腸乳頭至回盲瓣）和,“,下消化道,”,（盲腸、結(jié)、直腸）。,占消化道出血的15%。,從30歲到90歲，發(fā)病率增加200倍。,多數(shù)出血可保守治，約20%病人需手術(shù)治療。,病因,良、惡性腫瘤：,結(jié)腸癌、直腸癌等。,腸道炎癥：細菌性痢疾、急性出血壞死性小腸炎、,炎癥性腸病,、放射性直腸炎、腸結(jié)核。,血管疾病：血管畸型、Dieulafoy 潰瘍、門靜脈高壓性毛細血管擴張癥。,內(nèi)痔、肛裂等肛周疾病。,全身性疾?。哼^敏性紫癜、血友病、流行性出血熱,各種中毒、尿毒癥、外傷及維生素K缺乏癥。,腸道其它病變：腸套疊、憩室病。,國內(nèi)統(tǒng)計病因比例,國外：,急性出血,：憩室病和血管發(fā)育不良最常見。,慢性出血,：痔和腫瘤是最常見原因。,老人下消化道出血病因,國外：,憩室30%最多，,其次為血管發(fā)育不良27%。,國內(nèi)資料：不多。,息肉20%，內(nèi)痔13%，惡性腫瘤12%,抗凝治療或NSAID性腸病10%,大多數(shù)未檢出的病因,血管畸型：多見于小腸和右半結(jié)腸。,Dieulafoy 潰瘍：可發(fā)生在消化道的任何部位，以胃最常見。,病史,患者的年齡、癥狀、伴隨癥狀及服藥史等對診斷下消化道出血有重要幫助。,例如：,老年人多為結(jié)腸癌、結(jié)腸血管擴張、缺血性腸炎等腫瘤及血管性病變；,兒童多為腸套疊、幼年性息肉、Meckel憩室；,長期使用抗生素者應(yīng)考慮假膜性腸炎、出血性結(jié)腸炎；,有腹部及盆腔放射治療的應(yīng)考慮放射性腸炎；,阿司匹林或其他非甾體類藥物使用者應(yīng)考慮藥物性腸炎等。,癥狀,便后滴血，且與糞便不相混雜者多見于內(nèi)痔、肛裂或直腸息肉；,糞便呈膿血樣或血便伴有黏液或膿液應(yīng)考慮菌痢、結(jié)腸血吸蟲病、慢性結(jié)腸炎、結(jié)腸結(jié)核等；,便血伴有劇烈腹痛，甚至出現(xiàn)休克現(xiàn)象，應(yīng)考慮腸系膜血管栓塞、出血性壞死性腸炎、缺血性結(jié)腸炎、腸套疊等。,臨床表現(xiàn),1.便血:,慢性隱性出血(10%)無肉眼血便。慢性顯性出血和急性出血(52%60%)：肉眼血便。,糞便顏色主要取決于出血的部位、出血速度和量。,2.全身反應(yīng):,成人失血量 400 ml(循環(huán)總量的10%):一般無臨床癥狀和體征。,成人出血量500ml/d(循環(huán)總量的15%):循環(huán)障礙之表現(xiàn)(頭暈、心悸、心動過速、血壓偏低、乏力等)。,成人失血量1000 ml/d(循環(huán)總量的25%):休克表現(xiàn)(面色蒼白、四肢濕冷、口唇發(fā)紺、少尿(17 ml/h)、血壓下降等)。,3.失血性貧血的表現(xiàn)；部分病人伴有腸梗阻癥狀與體征。,4.原發(fā)病的臨床表現(xiàn)。,警惕小兒消化道出血！,由于小兒消化道出血病因復(fù)雜，病情變化快，對成人屬不多的血量可危及小兒生命，故必須盡早作出診斷!,體征,腹部體征及肛門指檢有利于發(fā)現(xiàn)病變，腹部有無脹氣、有無觸痛及包塊，有無腸型及不對稱隆起，叩診音調(diào)及腸鳴音有無改變，肛門指檢有無異常發(fā)現(xiàn)、指套血染等均有診斷價值。,輔助檢查,1.急診或擇期結(jié)腸鏡檢查（首選）：,LGIB中2/3以上病因在大腸；可插至回腸末端2030cm。,檢查同時可用于治療：如高頻電凝止血,套扎止血,局部注射血管收縮藥或硬化劑,息肉摘除等。,小兒結(jié)腸鏡檢出率高達87.6%。,術(shù)中腸鏡檢查：,經(jīng)各種檢查不能明確的下消化道出血。,術(shù)中肉眼未發(fā)現(xiàn)出血灶。,多發(fā)性或多種病變不能確定出血病灶。,須進一步確定術(shù)前其它檢查所示病變。,2.小腸鏡檢查(推進式小腸鏡；膠囊內(nèi)鏡),推進式小腸鏡：長度2m,可至Treitz韌帶下160 cm,故也稱空腸鏡。,膠囊內(nèi)鏡：后者能對整個小腸粘膜進行檢測,國外已廣泛應(yīng)用,確診率58%86%,但由于成本太高,國內(nèi)尚未普及。,內(nèi)鏡檢查的相關(guān)問題：,腸道準備：慢性出血：行腸道準備。急性出血：可做、可不做腸道準備。,腸道準備方法：常用灌腸劑、電解質(zhì)液或聚乙二醇全胃腸道灌洗。,腸道并發(fā)癥：多數(shù)報道不增加并發(fā)癥發(fā)生；少數(shù)報道總的并發(fā)癥發(fā)生率1.3%?？偟膩碚f，仍安全、有效。,3.選擇性動脈造影,出血速度0.5 1.0ml/min(7501500 ml/d),尤其出血量大。,對腸壁血管畸型、小腸憩室與腫瘤等有很高的診斷價值。,不足：,并發(fā)癥重：動脈血栓形成；造影劑過敏；腎功能不全。,只有活動性出血才有較高陽性率。,適應(yīng)癥：,嚴重活動性出血而內(nèi)鏡檢查陰性或不能行內(nèi)鏡檢查時。,禁忌癥：,造劑過敏。,失血性休克，全身衰竭的。,凝血功能障礙。,明確出血部位。,高選擇性注入人工栓子止血，成功率為44%88%。,留置導(dǎo)管持續(xù)滴注血管收縮劑或生長激素類似物止血。,優(yōu)點：,敏感：少量出血即可檢測出。,非侵入性。,無副作用。,缺點：,陽性率不如血管造影高。,不能精確定位，常需血管造影進一步明確。,4.放射性核素掃描:核素(锝)標記紅細胞，靜脈注入。,活動性出血(0.10.5ml/min)時，顯示出血部位陽性率51%。,99m,Tc2硫膠體或,99m,Tc2植酸鈉行下消化道出血顯像。可顯示有胃粘膜泌酸功能的憩室(mickle憩室)。,5.腹腔鏡檢查:,腹腔鏡用于診斷LGIB 是近年來推崇的新技術(shù)?？汕逦靥讲槿骨?。,主要適應(yīng)：腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊、急性出血壞死性小腸炎、憩室炎、Crohn 病、腫瘤等。,診斷準確率80%以上，并能作腸管復(fù)位，腸管切除等。,診斷檢查程序,確定消化道出血診斷,估計出血量和速度,判斷出血持續(xù)還是停止,明確病因及出血部位,上、下消化道出血鑒別,確定消化道出血,嘔血、黑便應(yīng)與因口、鼻、咽喉部疾病出血相區(qū)別，,通過病史、體格檢查不難鑒別，并須排除因食動物血、碳粉、鐵劑、鉍劑等所引起的黑便。,正確區(qū)別咯血和嘔血，大量咯血時，血液咽入消化道，引起嘔血或黑便，應(yīng)加以鑒別。,出血停止/持續(xù)的判斷,出血停止：,心率、脈搏、血壓恢復(fù)正常；,臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)；,腸鳴音不再亢進；,隱血試驗轉(zhuǎn)陰；,出血量和出血速度的估計,綜合判斷,排出體外的血量,血容量減少所致的周圍循環(huán)表現(xiàn)特別對脈搏血壓的動態(tài)觀察,血紅蛋白、紅細胞壓積的下降,急性失血量超過血容量1/5，慢性失血量超過血容量的1/3，可顯示循環(huán)衰竭的癥狀體征,明確病因及出血部位,內(nèi)鏡、放射性核素顯像、血管造影，根據(jù)不同的臨床表現(xiàn)選擇使用，互相補充可使診斷率提高,。,出血停止/持續(xù)的判斷,出血繼續(xù)：,心律又復(fù)增快，血壓下降；,反復(fù)增多，稀薄便，甚至解暗紅色糞便,雖經(jīng)補液、輸血等，但周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)未見明,顯改善；,紅細胞計數(shù)，血紅蛋白等持續(xù)下降，網(wǎng)織細胞計,數(shù)持續(xù)升高；,補液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次,增高。,治療,1.內(nèi)科治療:,禁食、胃腸減壓；吸氧，輸液、輸血，搶救休克。,應(yīng)用止血藥：常規(guī)止血藥：6-氨基已酸、止血環(huán)酸、立止血、止血敏,、氨甲環(huán)酸,等。,垂體后葉素(小劑量)：20U+N.S.or G.S.500ml ivgtt，20滴/min。有報道80%有效。生長抑素：降低門脈壓力、制腸液分泌。,止血藥物的口服及灌腸：凝血酶、去甲腎上腺素、思密達、孟氏液等。,2.內(nèi)鏡治療：,常規(guī)內(nèi)鏡下治療：,息肉切除：切除出血的病灶。,止血藥物噴灑：5%10%孟氏液，0.008%去甲腎上腺素，凝血酶，組織粘合劑。,注射止血：1/1萬或1/2萬腎上腺素注射，10%高滲鹽水，無水乙醇，硬化劑等。,熱凝固、微波或激光止血：出血部位的血管斷端組織變性、血管閉塞和血管內(nèi)血檢形成。,止血夾：鈦夾，主要用于明確的小血管出血，如Diulafoy潰瘍。,3、,術(shù)中內(nèi)鏡,(手術(shù)探查不能發(fā)現(xiàn)病灶),。,方法：在剖腹前將小腸鏡插至近端空腸,術(shù)者握住內(nèi)鏡前端,將腸管拉直,以利內(nèi)鏡通過與觀察。,在空腸末端做一小切口，經(jīng)此口伸入內(nèi)鏡，逐段檢查，成功率達83%100%。大腸病變：結(jié)腸鏡從肛門插入。,4.外科治療,剖腹探查,出血量大或反復(fù)出血。經(jīng)輔助檢查未發(fā)現(xiàn)病灶者，需進行剖腹探查。,外科手術(shù),手術(shù)的目的：切除經(jīng)內(nèi)科保守治療仍出血或反復(fù)出血的病灶或疑似惡性病灶。,對于兒童患者，術(shù)中應(yīng)精確定位，切除的腸段愈短愈好，防止發(fā)生術(shù)后營養(yǎng)不良。,血管栓塞：,吸收栓塞劑：自體組織(凝血塊、肌肉、筋膜)。異體物(明膠海綿、氧化纖維素)。,不吸收栓塞劑：固體栓塞物(聚乙烯醇、硅橡膠球、聚苯乙烯球）。液體栓塞物(液體硅橡膠、2-氰基丙烯酸異丁酯等)。,動脈結(jié)扎術(shù)：,適應(yīng)癥：術(shù)中對結(jié)腸、直腸病變廣泛而無法止住的大出血。,方法：腸系膜下動脈、直腸上動脈或髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)。,安全性：能建立側(cè)支循環(huán),一般不會發(fā)生腸壞死。,5,.介入止血：,藥物灌注：,垂體后葉素最常用，持續(xù)20-30min。,腸系膜上動脈0.2-0.3U/min。,腸系膜下動脈0.1-0.2U/min。,下消化道出血急診處理,1,、臥床休息，禁食，監(jiān)測脈搏、血壓、呼吸、尿量及神志變化。,2、急查血液分析、血型、血尿素氮、凝血常規(guī)等檢查。,3、吸氧，建立靜脈通道，迅速補充血容量，糾正休克，必要時輸血?？上冉o予參附20ml靜脈注射，再給予5%G.S250ml+參附60ml靜脈滴注回陽救逆。,4、止血治療：下消化道出血位置較低，口服藥物效果較差，宜大劑量給予止血藥及血管收縮藥。血凝酶首次靜脈與肌內(nèi)注射各1kU。,5、,垂體后葉素(小劑量)：20U+G.S.500ml ivgtt，,1-2小時滴完，滴速為0.2-0.4U/min，最大滴速0.6U/min,。,嚴重高血壓、冠心病、心力衰竭、肺源性心臟病者忌用，腸道缺血性疾病引起的出血禁用。,6、積極尋找出血病因，為進一步?？浦委煷蚧A(chǔ)。,Thank You,