2022年醫(yī)學專題—電視胸腔鏡下肺大皰2

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,電視,(dinsh),胸腔鏡下肺大皰切除術(shù),第一頁，共三十四頁。,電視,(dinsh),胸腔鏡手術(shù)（thoracoscopy surgery）,電視胸腔鏡手術(shù)是興起于20世紀90年代初的一種全新的手術(shù)治療方法，其操作的熒屏顯示器增加了手術(shù)者的,視力,和視域，該手術(shù)利用,(lyng),小切口連接與電視影像相結(jié)合的內(nèi)鏡施行不同的胸腔手術(shù)，在微小切口下完成手術(shù)，一些年長者、肺功能及體能不佳或不適宜切口開胸患者提供了另一手術(shù)選擇，但要成功地完成手術(shù)，術(shù)中的配合非常重要.,具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快、療效可靠的優(yōu)點.,第二頁，共三十四頁。,病歷,(bngl),簡介,患者王銀坤，男，33歲，職業(yè)：工人,主訴：突發(fā)左側(cè)胸悶數(shù)天,現(xiàn)病史：患者于10天前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、氣促，活動后明顯，休息時可自行緩解。無咳嗽，咳痰，無寒戰(zhàn)、發(fā)熱，無心悸、發(fā)紺。胸片示：左側(cè)氣胸,(q xin),，肺壓縮95%，行左側(cè)胸腔閉式引流術(shù)，自訴癥狀好轉(zhuǎn)，但胸腔閉式引流管持續(xù)溢出氣泡。,過去史：4年前曾有類似發(fā)作史，經(jīng)保守治療自訴已愈。,診斷：左側(cè)突發(fā)性氣胸、左側(cè)多發(fā)性肺大皰,擬行手術(shù)名稱：電視胸腔鏡下左側(cè)肺大皰切除術(shù),第三頁，共三十四頁。,相關(guān)解剖,左肺位于左側(cè)胸腔內(nèi)，肺呈粉紅色，成年及老年肺由于吸入碳粒的沉著，外觀呈雜色斑點樣。,左肺因心臟大血管擠占，狹而長，由臟胸膜覆蓋。正常情況下，除肺根及肺韌帶部分固定外，其余完全游離。,肺有三個面，即膈面（肺底），肋面和縱隔面，分別與膈肌，胸壁，縱隔相接觸。,肺葉及肺裂：左肺由上葉和下葉組成，斜裂的后端起自第34肋間，向前,(xin qin),向下，止于第6或第7肋與肋軟骨交界處。,第四頁，共三十四頁。,相關(guān),(xinggun),病理,肺大皰一般繼發(fā)于細小支氣管的炎性病變，單發(fā)多發(fā)。如肺炎、肺氣腫和肺結(jié)核，臨床上最常與肺氣腫并存,肺大皰的壁甚薄，由肺泡的扁平上皮細胞組成,(z chn),，也可能僅為纖維性膜。大泡不斷擴大，可占居一側(cè)胸腔，壓迫鄰近肺組織，甚至將縱隔推向?qū)?cè)，形如自發(fā)性張力性氣胸。如果肺泡內(nèi)壓力增大，向胸膜腔破裂，所形成的大泡，其壁的一部分即為胸膜所組成,(z chn),，這樣形成的大泡稱之為胸膜下大泡。,第五頁，共三十四頁。,麻醉,(mzu),概況,1）麻醉方式：氣管插管全麻（便于呼吸道的,管理,，使麻醉更加安全）,2）麻醉體位:仰臥位,3)麻醉用藥：,麻醉誘導：芬太尼，卡肌寧 維持用藥：瑞芬太尼，丙泊酚，卡肌寧，異氨醚,護理配合：,1）告知麻醉方式，給予心理支持，減緩緊張、恐懼心理，更好的配合手術(shù)進行。,2）入室后，檢查,(jinch),留置針頭，無則建立靜脈通道，連接三通管和延長管，第一瓶補液給予乳酸林格試液快速靜滴。,第六頁，共三十四頁。,3）協(xié)助麻醉師操作操作，在插管困難時，做好特殊儀器的傳遞。,4）使用麻醉藥物時，做好查對核實，了解,(lioji),麻醉藥物的基本藥理和相關(guān)注意事項。,5）保證CMP的通暢，準備急救藥物及儀器。,6）密切監(jiān)測生命體征,第七頁，共三十四頁。,術(shù)前準備,(zhnbi),一、,術(shù)前用藥：,魯米那0.1g，阿托品0.5mg肌注（鎮(zhèn)靜，減輕麻醉藥的 毒副作用；抑制迷走N興奮與腺體的分泌）,二,、,物品準備：,）臺上,（）器械：胸腔鏡、腔鏡用肺鉗、腔鏡用持針器、爪型拉鉤，鈦夾鉗、分離鉗、無損傷抓鉗、穿刺套針、內(nèi)鏡縫合切開器、電刀、電凝鉤、電凝剪、沖洗吸引管+常規(guī)引流管、引流瓶皮膚縫線、針，備小開胸器,（）布單類：胸單布類包、大包、手術(shù)衣,）臺下：,胸腔鏡攝像系統(tǒng)、電視、電切割系統(tǒng)、負壓,(f y),吸引器、各種補液。,第八頁，共三十四頁。,第九頁，共三十四頁。,三,、,體位：健側(cè)臥位,擺體位所需用物：側(cè)臥位啫喱墊1個、大軟枕1個、長沙袋2個、棉墊若干塊、上肢約束帶2條、束臀帶2條，手臂啫喱墊1個,方法及配合：,患者右側(cè)臥位,在肩背部放一個側(cè)臥位啫喱墊，下臂包括肩部放入體位墊槽內(nèi)，防止腋窩下血管神經(jīng)壓迫，上臂置于有啫喱墊的托手架上，并固定。,胸背部兩側(cè)各放一個長沙袋并在底下墊上棉墊，并用約束帶妥善固定，維持,(wich),所需體位。,下腿自然伸直，上腿屈曲，在雙腿膝蓋間加一個大軟枕，在骶尾處放一個有棉墊的沙袋，保護膝部、骶尾骨隆突，并用約束帶固定。,第十頁，共三十四頁。,手術(shù)步驟與配合,1）用碘酊、酒精常規(guī)消毒皮膚,(p f),2）協(xié)助鋪巾，對折面向著對方，按下上對側(cè)近側(cè)順序鋪好第一層。,3）巡回護士連接、調(diào)節(jié)胸腔鏡攝像系統(tǒng)，電切割系統(tǒng)，臺上醫(yī)生負責對白，接吸引管，巡回護士接好。,4)在腋中線第8或第9肋間做一個12-15mm長切口，依次切開并鈍性分離胸壁各層組織，（本病人已做，只需拔出引流管和縫線即可)置入10mm的穿刺套管。,第十一頁，共三十四頁。,手術(shù)步驟,(bzhu),與配合,第十二頁，共三十四頁。,第十三頁，共三十四頁。,5,）于穿刺套管內(nèi)放入胸腔,(xingqing),鏡，觀察胸腔,(xingqing),。,6,）在內(nèi)鏡的監(jiān)視下于腋前線第,4,肋間做一個切口，置入,10mm,穿刺套管，經(jīng)該套管置入操作器械肺鉗，夾住肺葉組織。,7,）在肩胛線第,6,肋間做一個切口，置入,10.5mm,套管，經(jīng)該套管放入胸腔鏡操作器械（電凝鉤、剪）,8,）根據(jù)胸腔鏡探查結(jié)果，明確肺大皰分布、數(shù)量、及有無粘連、寬基底大皰而作出具體處理。,（該病人寬基底，多個肺大皰融合，肺葉與胸膜間有病理性粘連。先用電凝刀分離粘連部分，再用切割縫合器,(GIA),切除和縫合肺大皰同步進行。）,第十四頁，共三十四頁。,第十五頁，共三十四頁。,第十六頁，共三十四頁。,9）用50%GS均勻涂擦胸腔,(xingqing),，促進肺葉與胸壁的接觸，減小肺大皰的復(fù)發(fā)率。,10）用38溫鹽水沖手術(shù)野，一方面有升高體溫作用，另一方面還可以邊沖洗邊脹肺檢查肺殘端及肺表面是否漏氣吸凈胸腔內(nèi)液體，徹底檢查手術(shù)野，清點物品數(shù)量。,11）用常規(guī)皮膚縫針和1號線縫合第4肋和第6肋兩個切口，再次核對用物數(shù)量。,12）待肺膨脹后于原引流口處置入胸腔閉式引流管并固定，巡回護士協(xié)助接好水封瓶。,13）遞酒精紗球消毒皮膚，用干紗布覆蓋。,第十七頁，共三十四頁。,術(shù)前護理,(hl),一 護理診斷,1 氣體交換受損 與肺的膨脹功能不全有關(guān),2 營養(yǎng)不調(diào)：低于機體,(jt),的需要 與疾病的消耗，胃納差有關(guān),3 焦慮與恐懼 與擔心手術(shù)，疼痛，預(yù)后等有關(guān),4 潛在的并發(fā)癥 肺部感染、肺大皰、氣胸復(fù)發(fā),第十八頁，共三十四頁。,護理,(hl),措施,1,改善肺泡的通氣與換氣,(hun q),功能,2 引流管的護理（術(shù)后護理再詳述）,3 飲食 給予高熱量、高蛋白、高維生素清淡易消化的食物。如瘦肉粥，清蒸魚，蘋果，火龍果等,4 術(shù)前指導,第十九頁，共三十四頁。,1）戒煙：指導并勸告病人停止抽煙,(chu yn),。,2）保持呼吸道的通暢 若病人支氣管分泌物太多，可行體位引流，必要時做霧化吸入，注意觀察支氣管擴張劑和祛痰劑。,3）預(yù)防和治療并發(fā)癥：注意口腔衛(wèi)生，給予抗生素，預(yù)防術(shù)后肺部的感染。,第二十頁，共三十四頁。,術(shù)前指導,1,、,向患者介紹電視腹腔鏡肺大泡切除術(shù)的有關(guān)情況，減緩焦慮的心理。,2,、,指導患者練習腹式呼吸、有效咳嗽,(k su),和翻身的方法，可促進肺的擴張，利于術(shù)后配合,效果評價,第二十一頁，共三十四頁。,術(shù)中護理,(hl),一,、護理評估,1）,病人生命體征平穩(wěn)、末梢循環(huán)情況良好。,2）用藥和輸液情況，術(shù)中出血量、補液量、尿量。,3）觀察術(shù)中各管道的通暢情況。,二、,護理診斷,1 體溫過低 與麻醉藥效果、保暖工作不足有關(guān)。,2 有體液,(ty),不足的危險 與術(shù)中出血有關(guān),3 有切口感染的危險,4疼痛 與術(shù)中對麻醉藥敏程度有關(guān),第二十二頁，共三十四頁。,三、護理措施,1）密切監(jiān)測患者的生命體征 接好暖風機，保證,(bozhng),保暖。記錄血壓、呼吸、脈搏及觀察病人的末梢循環(huán)情況，發(fā)現(xiàn)異常及時告知麻醉師，及時處理。,2)配合麻醉師給藥，觀察術(shù)中出血量、尿量并記錄，配合臺上護士，及時補充所需物品。,3）防止出血過多 遵醫(yī)囑給予止血藥（立止血），配合麻醉師補液。,4）嚴格無菌技術(shù)，巡回護士組織督促好參觀人員的無菌，術(shù)者若出現(xiàn)手套破裂，及時給予更換。,第二十三頁，共三十四頁。,四、效果評價,1 生命體征平穩(wěn)，末梢循環(huán)良好。,2 麻醉,(mzu),效果良好，術(shù)中患者無疼痛。,3 無菌技術(shù)滿意,第二十四頁，共三十四頁。,術(shù)后護理,(hl),一、護理評估,二、護理診斷,三、護理措施,(cush),四、效果評價,第二十五頁，共三十四頁。,術(shù)后護理,(hl),一、護理評估,1 生命體征平穩(wěn)，麻醉藥用仍存在，意識模糊，無胸悶、氣促、發(fā)紺。,2 術(shù)中情況：術(shù)中出血量30ml，尿量300ml，補液量500ml，麻醉效果良好。,3 引流管固定妥當,4 了解,(lioji),術(shù)后感受,第二十六頁，共三十四頁。,二、護理診斷,(zhndun),1 有窒息的危險 與麻醉蘇醒期咽喉部保護性反射尚未恢復(fù)、嘔吐有關(guān)。,2 舒適的改變 與切口疼痛、被迫體位、引流管固定不妥等有關(guān),3 潛在危險 墜床、引流管脫落、切口裂開。,第二十七頁，共三十四頁。,三、護理,(hl),措施,1）呼吸功能的維持 協(xié)助麻醉師吸痰和拔管，鼓勵患者深呼吸，去枕平臥位，盡量打開氣道，促進肺的擴張。,2）術(shù)后送病人回病房時，與責任護士做好術(shù)后的詳細,(xingx),交班，包括術(shù)中出血量、尿量、補液量，,皮膚情況，血氧，切口和引流瓶數(shù)目等。,第二十八頁，共三十四頁。,引流管的護理,1）關(guān)胸前應(yīng)放置胸腔引流管以排氣、排液。,2）胸腔引流管放置后巡回護士應(yīng)盡快接上水封瓶，待關(guān)胸后提示麻醉師脹肺以排除胸內(nèi)殘余氣體，恢復(fù)肺的生理功能，巡回護士應(yīng)注意觀察水柱的波動情況。一般情況下，水柱上下波動范圍大約46cm。發(fā)現(xiàn)異常及時與醫(yī)生溝通。,3）術(shù)畢覆蓋傷口需用石蠟敷料纏繞胸管以防漏氣，用膠布加強固定防止胸管脫出。,4）過床時應(yīng)有,(yn yu),一人托扶水封瓶，并保持水封瓶低于胸腔水平，如抬高必須雙夾引流管，防止引流液倒流入胸腔。,第二十九頁，共三十四頁。,注意事項,1）連接引流管，保證水封瓶內(nèi)的管在液面下34cm并直立，注意無菌技術(shù)。,2）妥善固定引流管，水封瓶應(yīng)低于胸壁引流口平面60100cm ，防止水倒流。,3）鼓勵病人咳嗽、深呼吸，以便胸腔內(nèi)氣體和液體,(yt),的排出，促進肺的擴張。,4）保持引流管的通暢 避免引流管受壓、扭曲、阻塞,第三十頁，共三十四頁。,記錄波動情況（Tips）,有無波動，提示引流管是否通暢。無波動，側(cè)提示不暢或肺已經(jīng)完全擴張。,水柱波動太大，提示可能存在,(cnzi),肺不張。,若出現(xiàn)胸悶、氣促、氣管向健側(cè)偏移，提示血塊阻塞引流管。處理：捏擠引流管。,第三十一頁，共三十四頁。,四、效果評價,1）病人,(bngrn),能深呼吸，配合麻醉師的吸痰和拔管。,2）引流管已妥善固定，順利過床,3）病人生命體征平穩(wěn),第三十二頁，共三十四頁。,Thank you!,愿所有無影燈下的白衣天使(bi y tin sh)工作順利，天天天晴,第三十三頁，共三十四頁。,內(nèi)容,(nirng),總結(jié),電視胸腔鏡下肺大皰切除術(shù)。現(xiàn)病史：患者于10天前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、氣促，活動后明顯，休息時可自行緩解。胸背部兩側(cè)各放一個長沙袋并在底下墊上棉墊，并用約束帶妥善固定，維持所需體位。2）協(xié)助鋪巾，對折面向著對方,(dufng),，按下上對側(cè)近側(cè)順序鋪好第一層。（該病人寬基底，多個肺大皰融合，肺葉與胸膜間有病理性粘連。3）預(yù)防和治療并發(fā)癥：注意口腔衛(wèi)生，給予抗生素，預(yù)防術(shù)后肺部的感染,