腹主動(dòng)脈阻斷術(shù)ppt參考課件

單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),2020/3/5,腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù),引 言,introduction,background,隨著外科學(xué)的發(fā)展以及世界性的血液資源的缺乏，無(wú)血外科理念應(yīng)運(yùn)而生，在大大節(jié)約血液資源的同時(shí)，也大大的保證了病人的生命安全。,腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù),（,Abdominal Aorta Baloon Block,）因能有效的預(yù)防性的控制和減少其阻斷平面以下的外科手術(shù)中致命性大出血，故能有效的保證阻斷平面以下各種外科手術(shù)在基本無(wú)血的視野下安全的進(jìn)行。,腹主動(dòng)脈解剖,腹主動(dòng)脈球囊阻斷示意圖,3,Abdominal Aorta Balloon Block,經(jīng)股動(dòng)脈置入球囊導(dǎo)管的腹主動(dòng)脈內(nèi)球囊阻斷技術(shù)，對(duì)骨盆、盆腔、骶尾部、脊柱下段和下肢上段等部位手術(shù)出血進(jìn)行有效的控制。,位置：腹主動(dòng)脈遠(yuǎn)端、左右髂總動(dòng)脈分叉處上方,2,3cm,。,上段：膈下腹腔干動(dòng)脈之上，,T12,水平；,中段：腎動(dòng)脈之上，,L2,水平；,下段：髂總動(dòng)脈之上，,L4,水平；,4,2020/3/5,臨床預(yù)防與治療的對(duì)策,對(duì)策？,腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)安全時(shí)限的問(wèn)題,時(shí)間？,阻斷時(shí)與阻斷后血液動(dòng)力學(xué)、生化、病理等變化的問(wèn)題,變化？,腹主動(dòng)脈,球囊阻斷術(shù),“,血流動(dòng)力學(xué)變化,腹主動(dòng)脈球囊阻斷和開放所致的總外周阻力驟然變化和再灌注損傷是體內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)紊亂的始因,.,PART,one,6,2020/3/5,阻斷時(shí),外周阻力驟升,Make it big,Just like this,后負(fù)荷增加，必然引起,BP,增加或,CO,減少；,后負(fù)荷增加，也能導(dǎo)致心射血能力的下降，從而使,CVP,增加；,表現(xiàn)為缺血損傷早期的血流動(dòng)力學(xué)變化：低排高阻型；,開放時(shí),外周阻力驟降,Make it big,Just like this,后負(fù)荷下降，必然引起,BP,減少或,CO,上升；,后負(fù)荷下降，也能導(dǎo)致心射血能力上升，從而使,CVP,降低；,若阻斷時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，機(jī)體無(wú)力代償和調(diào)整，則會(huì)表現(xiàn)為再灌注損傷期的血流動(dòng)力學(xué)變化：低排低阻型（,CO,短期升高后驟降）,t.,7,2020/3/5,血流動(dòng)力學(xué)變化,Make it big,Just like this,近心端動(dòng)脈血壓 遠(yuǎn)心端血壓,左室壁異常 心輸出量,LV,壁張力 心臟射血分?jǐn)?shù),CVP,腎血流量,PCWP,肺動(dòng)脈壓,start,腹主動(dòng)脈,阻斷時(shí),動(dòng)脈高血壓是夾閉腹主動(dòng)脈最直接的后果。,MAP,和體循環(huán)血管阻力上升,50%,。,原因是心臟后負(fù)荷升高。,.,8,2020/3/5,血流動(dòng)力學(xué)變化,Make it big,Just like this,心肌收縮力 肺動(dòng)脈壓,動(dòng)脈血壓 腎血流量,CVP,靜脈回流,？心輸出量,end,腹主動(dòng)脈,開放時(shí),動(dòng)脈低血壓是開放腹主動(dòng)脈最直接的后果。,后負(fù)荷驟降是最主要的原因,。,再灌注損傷。,.,9,2020/3/5,主要臟器病理變化,曲度等人研究證明：在超過(guò)阻斷安全時(shí)限時(shí)，犬體內(nèi)將發(fā)生不可逆性臟器超微結(jié)構(gòu)損傷。,.,PART,two,10,2020/3/5,DATA,主要臟器病理組織學(xué)變化,1,、腦皮質(zhì)神經(jīng)元核基質(zhì)減少，血腦屏障受損；,2,、肺泡腔內(nèi)出血，毛細(xì)血管,血栓,形成，血?dú)馄琳鲜軗p；,3,、肝細(xì)胞線粒體絮狀變，溶酶體破裂；,4,、空腸為絨毛脫落，空腸毛細(xì)血管出現(xiàn),血栓,；,5,、胰腺細(xì)胞受損，毛細(xì)血管出現(xiàn)微,血栓,；,6,、腎小球毛細(xì)血管腔內(nèi)出現(xiàn)微,血栓,；,7,、脊髓神經(jīng)元細(xì)胞腫脹，基質(zhì)減少；,病理生理變化,實(shí)質(zhì)上是因?yàn)樽钄嗪笤缙谥镣砥谄鞴俳M織缺血缺氧與酸中毒、,DIC,，阻斷所引發(fā)的,SIRS,，開放后所致的再灌注損傷，三者協(xié)同疊加所致。,PART,three,12,2020/3/5,24%,5%,30%,16%,15%,損傷后逐級(jí)倍增放大效應(yīng),肢體或器官阻斷,缺血性損傷,SIRS,再灌注損傷,MODS,主要器官與部位血流量占心輸出量比例,四肢,心,腦,腎,腹腔內(nèi)臟,下段,中段,上段,61%,37%,21%,細(xì)胞分子學(xué)機(jī)制,缺血再灌注損傷,1,、氧自由基釋放：,ROSS,、,RNOS,；,2,、細(xì)胞膜,-,質(zhì),-,核基因調(diào)控轉(zhuǎn)錄因子機(jī)制：熱休克轉(zhuǎn)錄因子、激活蛋白,-1,等；,3,、細(xì)胞內(nèi)鈣超載；,4,、高能磷酸化合物耗竭；,5,、血小板活化因子作用；,6,、花生酸類物質(zhì)；,7,、內(nèi)毒素,“LPS”,等；,自由基,動(dòng)態(tài)時(shí)空?qǐng)?1,2,3,5,自由基激活和釋放,電子層次,核基因調(diào)控轉(zhuǎn)錄,分子層次,線粒體功能障礙,亞細(xì)胞層次,神經(jīng),-,內(nèi)分泌反應(yīng),機(jī)體層次,4,細(xì)胞凋亡或死亡,細(xì)胞層次,16,2020/3/5,廣義生命時(shí)空?qǐng)稣?各種病因作用于某一病人機(jī)體后，其體內(nèi)各種隨時(shí)空軸而演變的多層次多系統(tǒng)復(fù)雜的病理生理階段性變化，均可在該病人同一生命時(shí)空?qǐng)錾嫌枰愿叨冉y(tǒng)一。,動(dòng)態(tài)時(shí)空?qǐng)黾膊∮^,靜態(tài),動(dòng)態(tài),17,2020/3/5,阻斷安全時(shí)限,PART,four,18,2020/3/5,動(dòng)物或臨床,實(shí)驗(yàn)證據(jù),對(duì)于腹主動(dòng)脈阻斷安全時(shí)限，目前尚沒(méi)有一個(gè)統(tǒng)一的定論，大多取決于各研究機(jī)構(gòu)對(duì)動(dòng)物或臨床的實(shí)驗(yàn)證據(jù)。,19,2020/3/5,Facts speak louder than words,動(dòng)物實(shí)驗(yàn),animal experiment,1,、,曲度,等進(jìn)行一項(xiàng)犬的前瞻性研究中證明：犬常溫下腹主動(dòng)脈阻斷的安全時(shí)限為,25min,;,2,、,姚俊巖,等進(jìn)行的兔腎下腹主動(dòng)脈阻斷分組實(shí)驗(yàn)則證明兔耐受缺血的時(shí)間是,20min,;,“,2,1,湯春生,等對(duì),28,例婦科腫瘤切除術(shù)采用下段腹主動(dòng)脈阻斷后控制大出血，其結(jié)論是：暫時(shí)阻斷,20-25min,是控制術(shù)中大出血安全有效的方法,.,美國(guó),Eisenkop,等報(bào)到在,13,例卵巢癌手術(shù)中采用腹主動(dòng)脈,(26-60min),平均阻斷,45min,，未見與阻斷相關(guān)并發(fā)癥。,臨床研究,clinical research,Facts speak louder than words,“,4,3,韋瑋,等在下段單次阻斷,52-84min,下進(jìn)行,14,例骶尾部巨大腫瘤切除術(shù)，其結(jié)論是：?jiǎn)未蜗露巫钄嘈∮?90min,有一過(guò)性損傷，但可恢復(fù)。,羅懷燦,等曾報(bào)道成功應(yīng)用該技術(shù)，平均單次阻斷,1.6h,。,臨床研究,clinical research,Facts speak louder than words,綜上所述：,為防止阻斷后與開放后綜合征等問(wèn)題，一次性持續(xù)氣囊阻斷法應(yīng)控制在小于,30min,為佳，大于,45min,應(yīng)慎用。,安全時(shí)限結(jié)論,Security time limit,相應(yīng)臨床對(duì)策,PART,five,24,2020/3/5,腹主動(dòng)脈,阻斷后,硝普鈉,吸入性麻醉藥,主股動(dòng)脈轉(zhuǎn)流,L,硝酸甘油,控制性放血,心房,-,股靜脈轉(zhuǎn)流,1,、降低后負(fù)荷,2,、降低前負(fù)荷,25,2020/3/5,腹主動(dòng)脈,開放后,1,、減少吸入性麻醉藥,2,、減少擴(kuò)血管藥,3,、增加輸液,4,、增加血管收縮藥,5,、嚴(yán)重低血壓者重新阻斷主動(dòng)脈,6,、考慮應(yīng)用甘露醇,7,、考慮應(yīng)用碳酸氫鈉,26,2020/3/5,1,、輕度肝素化，預(yù)防被阻斷后器官組織微循環(huán)栓塞趨勢(shì)；,2,、給磷酸己糖、,ATP,與細(xì)胞色素等，改善組織代謝；,3,、給鈣通道阻滯劑與鈣拮抗劑，以減輕細(xì)胞內(nèi)鈣超載；,4,、針對(duì)自由基，給予抗氧化劑（如維生素,A,、,-,胡蘿卜素、甘露醇等）可保護(hù)組織細(xì)胞；,減輕缺血再灌注損傷,ischemia reperfusion,27,2020/3/5,隨著無(wú)血外科的發(fā)展，腹主動(dòng)脈阻斷術(shù)廣泛應(yīng)用于骨科骶尾部腫瘤與婦科腫瘤切除術(shù)，以及直腸廣泛切除術(shù)控制骶前靜脈叢大出血等。而在腹腔手術(shù)遇到大出血時(shí)，也可暫時(shí)壓迫腹主動(dòng)脈達(dá)到控制出血的目的。但腹主動(dòng)脈阻斷術(shù)是一把雙刃劍，它既能帶來(lái)無(wú)血視野下的手術(shù)，也可因此而引發(fā)一系列問(wèn)題。這對(duì)外科學(xué)以及麻醉學(xué)是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)，只有深入了解這一過(guò)程所帶來(lái)的各種機(jī)體變化，才能應(yīng)對(duì)自如,。,總 結(jié),28,2020/3/5,謝謝,