心血管病人手術(shù)課件

單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,愛醫(yī)生網(wǎng)收集編目,http:/www.dr- 7分 術(shù)前準(zhǔn)備后可改善,非竇性心律或房早 7分 術(shù)前準(zhǔn)備后可改善,年齡70歲 5分,急診手術(shù) 4分,主動(dòng)脈瓣顯著狹窄 3分,胸腹腔或主動(dòng)脈手術(shù) 3分,全身情況差 3分 術(shù)前準(zhǔn)備后可改善,合計(jì)53分,05分為1級(jí)，612分為2級(jí)；1325分為3級(jí)（危險(xiǎn)較大）；26分為4級(jí)（危險(xiǎn)性極大）,(二）危險(xiǎn)因素：Goldman術(shù)前有充血性心衰11分,（三）常規(guī)和特殊檢查：,EKG：,頻發(fā)室早,呈二聯(lián)或三聯(lián)形式出現(xiàn),或?yàn)槎嘣葱?甚或出現(xiàn)“R on T”現(xiàn)象,易演變成為心室顫動(dòng),需加控制,擇期手術(shù)宜推遲,心房顫動(dòng)可導(dǎo)致心衰、栓塞和昏厥，術(shù)前宜將心室率控制在80次/分左右，至多不超過100次/分,完全性房室傳導(dǎo)阻滯心率40次/min或停搏期0.3s，或系急性心肌梗死后出現(xiàn)完全性房室傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)安裝起搏器,（三）常規(guī)和特殊檢查：EKG：,房室結(jié)功能不全心動(dòng)過緩已引起癥狀、急性心肌梗死后持續(xù)進(jìn)行性,房室傳導(dǎo)阻滯、,莫氏型房室傳導(dǎo)阻滯、有癥狀的不完全性雙束支傳導(dǎo)阻滯，均可發(fā)展成為更嚴(yán)重的心律紊亂或完全性傳導(dǎo)阻滯，也應(yīng)考慮安裝起搏器,無癥狀的不完全性雙束支傳導(dǎo)阻滯，麻醉期間一般不會(huì)發(fā)展成完全性傳導(dǎo)阻滯(最好作臨時(shí)起搏的準(zhǔn)備),房室結(jié)功能不全心動(dòng)過緩已引起癥狀、急性心肌梗死后持續(xù)進(jìn)行性,對(duì)心電圖的缺血性改變(如S-T段.T波)，應(yīng)結(jié)合臨床作出判斷和處理。對(duì)高度懷疑有缺血性心臟病變而心電圖正常者，考慮作運(yùn)動(dòng)耐量試驗(yàn),超聲診斷：心臟各瓣膜，腔室大小,放射學(xué)診斷：心臟大小，肺動(dòng)脈，肺血流,心血管核醫(yī)學(xué)診斷,心導(dǎo)管檢查：心內(nèi)分流,對(duì)心電圖的缺血性改變(如S-T段.T波)，應(yīng)結(jié)合臨床作出判斷,左室射血分?jǐn)?shù),(EF)18mmHg,，心指數(shù),(C1),每分鐘,0.7,亦是高危的征象,左室射血分?jǐn)?shù)(EF)80,次分鐘而需用抗膽堿藥者，一般用東莨菪堿而不用阿托品,麻醉前用藥：,第二節(jié)心臟病人非心臟手術(shù)麻醉的基本原則,總的要求：麻醉平穩(wěn)，循環(huán)穩(wěn)定，通氣適度，供需氧平衡,麻醉深淺適度,應(yīng)根據(jù)病人的具體情況(病情、全身情況、精神狀態(tài))、預(yù)定的手術(shù)范圍以及麻醉者的專業(yè)水平和條件進(jìn)行麻醉選擇,(1)只要麻醉處理得當(dāng),全身麻醉并不比非全身麻醉的危險(xiǎn)性大,(2)如病人情緒穩(wěn)定,或能達(dá)到充分鎮(zhèn)靜,可以酌情選用非全身 麻醉,第二節(jié)心臟病人非心臟手術(shù)麻醉的基本原則總的要求：麻醉平穩(wěn)，,(3)作全麻時(shí)，全麻藥與肌松藥的選擇和應(yīng)用首先取決于病人的心功能,全麻誘導(dǎo)中盡量減輕氣管內(nèi)插管所致的心血管反應(yīng),各種全身麻醉藥對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響均與劑量有關(guān),除維持呼吸道通暢外，應(yīng)根據(jù)病人情況進(jìn)行合理的通氣，,防止缺O(jiān),2,和CO,2,蓄積,輸血、輸液適當(dāng)，保持適當(dāng)?shù)那柏?fù)荷，避免血壓明顯波動(dòng),(3)作全麻時(shí)，全麻藥與肌松藥的選擇和應(yīng)用首先取決,避免心律失常,個(gè)別手術(shù)由于不同的病理生理特點(diǎn)，麻醉時(shí)在血流動(dòng)力學(xué)方面有不同的具體要求。例如對(duì)二尖瓣狹窄病人應(yīng)-,加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，及早發(fā)現(xiàn)問題并進(jìn)行處理,避免心律失常,第三節(jié) 高血壓病人的麻醉原則,臨床上高血壓見于兩類,原發(fā)性高血壓,(essentialhypertension),又稱高血壓病,(hypertensive disease),另一類為繼發(fā)性高血壓,(secondary hypertension),，又稱癥狀性高血壓,(symptomatic hypertension),后者病因明確，可由腎、內(nèi)分泌、血管、顱腦等方面的病變引起，治療主要針對(duì)原發(fā)病，但也需適當(dāng)采用對(duì)癥治療。麻醉前應(yīng)明確病人屬于哪種類型,心臟病病人麻醉的基本原則基本上適用于高血壓病人，根據(jù)高血壓病人的特點(diǎn)應(yīng)強(qiáng)調(diào)以下幾個(gè)方面：,第三節(jié) 高血壓病人的麻醉原則臨床上高血壓見于兩類,1,對(duì)于病人的病情應(yīng)該作詳細(xì)的評(píng)估,2,應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行麻醉前準(zhǔn)備 對(duì)于需用藥物治療的高血壓病人術(shù)前均應(yīng)將血壓控制在適當(dāng)水平,3高血壓病人易于激動(dòng)，術(shù)前應(yīng)充分鎮(zhèn)靜,4麻醉管理比麻醉選擇更為重要,5注意及時(shí)輸血、輸液，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等則與一般手術(shù)麻醉相同,6繼發(fā)性高血壓如內(nèi)分泌疾患嗜鉻細(xì)胞瘤等所致之高血壓，在麻醉方面有其特殊要求,1對(duì)于病人的病情應(yīng)該作詳細(xì)的評(píng)估,第四節(jié)非直視心臟及大血管手術(shù)的麻醉,一、慢性縮窄性心包炎手術(shù)的麻醉：,（一）病理生理：,心臟受包裹，舒張和收縮受限，心臟指數(shù)(CI)、心搏指數(shù)(SVI)降低,動(dòng)靜脈血氧差增大;依靠增快心率來提高心排出量(CO)。其左室舒張末期壓(LVEDP)增高,左室舒張末期容積(LVEDV)減少,循環(huán)時(shí)間延長(zhǎng)，,作為代償，血漿容量、紅細(xì)胞容量和總循環(huán)血容量均增加,靜脈回流受限，,胸水、腹水,肺血增多，通氣與換氣功能均受影響,肝的阻塞性充血、腫大會(huì)造成肝細(xì)胞和肝功能的損害,低蛋白血癥,經(jīng)脫水及低鹽治療，注意水、電解質(zhì),第四節(jié)非直視心臟及大血管手術(shù)的麻醉一、慢性縮窄性心包炎手術(shù),（二）麻醉處理,改善全身狀況（補(bǔ)充蛋白，抽胸腹水）,根據(jù)病情輕重，選擇合適的誘導(dǎo)藥物，重的可用氯胺酮，泮庫(kù)溴銨，吸入低濃度異氟醚.,在靜脈給藥時(shí)應(yīng)注意這類病人循環(huán)時(shí)間長(zhǎng)的特點(diǎn)，警惕用藥過量。麻醉宜以用麻醉性鎮(zhèn)痛藥的方法為主,防止心動(dòng)過緩、低血壓。極重者清醒誘導(dǎo),注意手術(shù)操作影響,防止撐開器加重心臟的充盈，病人頭高位;,應(yīng)警惕過分剝離，可能事與愿違，導(dǎo)致心衰,控制輸液量和速度，依據(jù)CVP,監(jiān)測(cè)EKG，處理心律失常，,血?dú)獗O(jiān)測(cè),完全清醒，呼吸良好時(shí)再拔管,（二）麻醉處理改善全身狀況（補(bǔ)充蛋白，抽胸腹水）,二、急性心包填塞手術(shù)的麻醉,病因：,外傷，心臟或胸腔手術(shù)后,特點(diǎn)：,發(fā)作急，進(jìn)行性加重，不及時(shí)處理可發(fā)生泵 衰竭致死,麻醉：,保持交感神經(jīng)興奮的代償機(jī)制，注射阿托品、防止心率減慢,避免心肌抑制藥的應(yīng)用,解除填塞后才可適當(dāng)輸液輸血，正性肌力藥的應(yīng)用,二、急性心包填塞手術(shù)的麻醉病因：外傷，心臟或胸腔手術(shù)后,三、動(dòng)脈導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)的麻醉,（一）病理生理：,肺動(dòng)脈與主動(dòng)脈間有異常通道，形成左右分流。,體循環(huán)血減少，肺循環(huán)血增多，左室容量負(fù)荷增加左室肥厚、擴(kuò)大、衰竭,肺循環(huán)血肺動(dòng)脈壓 右室負(fù)荷 右室肥厚、擴(kuò)大、衰竭。,雙向或右向左分流,（二）麻醉處理,輕的：無特殊，控制性降壓,危重、年齡大，重度高壓，合并有假性動(dòng)脈瘤，感染性心內(nèi)膜炎，用體外循環(huán),三、動(dòng)脈導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)的麻醉（一）病理生理：,四、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)的麻醉,（一）病理生理,冠狀動(dòng)脈硬化、鈣化、纖維化冠狀動(dòng)脈狹窄心肌供血,病變的好發(fā)部位左主干、前降支、對(duì)角支、回旋支、右冠狀動(dòng)脈累及遠(yuǎn)端動(dòng)脈、無法手術(shù),嚴(yán)重的冠心病，合并有三支病變或左主干病變可致猝死（突發(fā)室顫、急性血栓形成痙攣，引起缺血加重）,四、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)的麻醉（一）病理生理,心血管病人手術(shù)課件,（二）術(shù)前估計(jì),心絞痛：,穩(wěn)定、變異，不穩(wěn)定型及無心絞痛,心功能：,心功能受損（高枕、下肢水腫，洋地黃）,左心衰：呼吸困難，臥位心絞痛，突發(fā)夜間呼吸困難,心梗史，慢性心衰,心臟明顯擴(kuò)大,心電圖及運(yùn)動(dòng)試驗(yàn),X線：,胸部X拍片：心臟擴(kuò)大,左室功能 EF0.4,冠狀動(dòng)脈造影：,顯示狹窄部位、程度、遠(yuǎn)端血管,周圍血管疾?。?頸動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈、髂動(dòng)脈、腎動(dòng)脈,（二）術(shù)前估計(jì),危險(xiǎn)因素,年齡大于75歲,女性病人,肥胖病人,術(shù)前有不穩(wěn)定型心絞痛,術(shù)前有充血性心衰,EF0.4,有室壁瘤,左冠主干狹窄90%,PTCA（經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)）失敗后急診手術(shù),再次搭橋術(shù),合并有高血壓、糖尿病、腎肺、瓣膜疾患,危險(xiǎn)因素,（三）術(shù)前藥物治療,目的：,減少心肌氧耗，改善心肌供氧,硝酸甘油類：,擴(kuò)張靜脈和冠狀動(dòng)脈，使心室充盈壓下降，舌下含服，軟膏，帖膜,腎上腺素受體阻滯劑：,心得安，降低心率,鈣通道阻滯劑：,異搏定，減慢心率，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈,泮地黃制劑,利尿劑,防止血栓形成及溶解血栓藥，,小劑量阿司匹林50-100mg/d,（三）術(shù)前藥物治療目的：減少心肌氧耗，改善心肌供氧,(四）麻醉處理,原則：改善心肌氧供與氧耗之間的平衡,氧供：冠脈血流、動(dòng)脈血中的氧含量,氧耗：心室壁張力，心率、心肌收縮力,監(jiān)測(cè)：,EKG、MAP、CVP、CO、RPP,注意的問題：,藥物選擇，不抑制心肌或輕微,監(jiān)測(cè)誘導(dǎo)期血流動(dòng)力學(xué)保持穩(wěn)定,防止PaCO,2,過低，造成冠脈痙攣，要有P,ET,CO,2,監(jiān)測(cè),避免疼痛對(duì)循環(huán)的影響,(四）麻醉處理原則：改善心肌氧供與氧耗之間的平衡,第四節(jié)直視心內(nèi)手術(shù)的麻醉,一、先天性心血管畸形,1充血性先天性心血管畸形,左、右心腔間有缺損或主、肺動(dòng)脈間有通道的,ASD、VSD、PDA,肺靜脈充血或體循環(huán)血流受阻,左心發(fā)育不全綜合征,主動(dòng)脈縮窄,主動(dòng)脈狹窄,二尖瓣狹窄,三房心,阻塞性完全性肺靜脈畸形引流,冠狀動(dòng)脈瘺,麻醉應(yīng)根據(jù)左向右分流量的大小，患兒發(fā)育狀況、肺動(dòng)脈高壓、有無右心衰決定,第四節(jié)直視心內(nèi)手術(shù)的麻醉一、先天性心血管畸形,2紫紺型先心病,肺血流減少法四,體靜脈血和肺靜脈血在心腔內(nèi)混合后進(jìn)入主動(dòng)脈 完全性肺靜脈異位、單心室、大動(dòng)脈共干,體靜脈血不經(jīng)肺直接進(jìn)入主動(dòng)脈、大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位,2紫紺型先心病肺血流減少法四,（二）麻醉處理,術(shù)前用藥,嗎啡1歲以內(nèi)0.2mg/kg，1歲以上0.1mg/kg，東茛菪堿0.01mg/kg,紫紺型先心病注藥后需專人護(hù)理至手術(shù)室,防止缺氧,麻醉誘導(dǎo),非紫紺型小兒，常規(guī)誘導(dǎo)，重的禁用硫噴妥鈉,紫紺型氯胺酮肌注5mg/kg作基礎(chǔ)麻醉靜脈注1-2mg/kg潘庫(kù)溴銨0.1mg/kg,麻醉維持芬太尼安定氟哌啶氯胺酮,氨氟醚異氟醚本可松卡肌寧,（二）麻醉處理術(shù)前用藥,二、心臟瓣膜病手術(shù)的麻醉,（一）二尖瓣狹窄,病理生理正常二尖瓣口面積4-6cm2,2.6-1.5輕度狹窄,1.5-1.1中度狹窄,小于1.0重度狹窄,瓣口變小，左房壓升高，左房擴(kuò)張，肺靜脈壓上升，肺動(dòng)脈高壓導(dǎo)致肺水腫，右心衰,特點(diǎn)：,左室充盈不足CO,左房壓,容量負(fù)荷,肺動(dòng)脈高壓,右室功能障礙致右心衰,房顫、血栓形成,二、心臟瓣膜病手術(shù)的麻醉（一）二尖瓣狹窄病理生理正常二尖,麻醉管理原則：,防止心動(dòng)過速、保持在100次/分以下,防止心動(dòng)過緩，靠心率增加心排,限制輸液量和速度,一般不用血管收縮藥,低血壓除補(bǔ)充血容量，可用正性肌力藥,房顫伴室速過快，可用洋地黃控制,術(shù)后要機(jī)械呼吸,麻醉管理原則：,（二）二尖瓣關(guān)閉不全,病理生理,分急性和慢性二尖瓣關(guān)閉不全,急性（冠心病、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎所致）,慢性（風(fēng)濕熱后遺癥，這是主要的）,特點(diǎn)：,左室容量超負(fù)荷（收縮期）,左房擴(kuò)大多伴房顫,右心衰、肺水腫,（二）二尖瓣關(guān)閉不全病理生理 分急性和慢性二尖瓣關(guān)閉不全,麻醉方法：,術(shù)前準(zhǔn)備：,加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、治療呼吸道及感染灶，強(qiáng)心利尿，注意水電解質(zhì)，靜脈滴注極化液,術(shù)前用藥：,嗎啡、安定、東茛菪堿,麻醉管理原則：,防止高血壓，減少返流量，可用硝普鈉,防止心動(dòng)過緩，減少返流量（縮短舒張期）,充分保證足夠血容量；,正性肌力藥物應(yīng)用，支持左室功能,麻醉方法：術(shù)前準(zhǔn)備：,第五節(jié)體外循環(huán)簡(jiǎn)介,一、心肺轉(zhuǎn)流基本裝置,人工心（泵）：,代替心臟泵血,氧合器（人工肺）：,鼓泡式、膜肺,熱交換器：,降溫和復(fù)溫用,過濾器、儲(chǔ)血器、管道、插管、接頭,第五節(jié)體外循環(huán)簡(jiǎn)介一、心肺轉(zhuǎn)流基本裝置人工心（泵）：代,心血管病人手術(shù)課件,二、體外循環(huán)中的重要處理,預(yù)充：,預(yù)充液：乳酸鈉林格氏液、5%葡萄糖液、NaHCO,3,、甘露醇、血漿、全血、K,、Mg,2+,降溫：,分淺、中、深低溫,抗凝：,ACT（激活凝血時(shí)間）正常值90120秒,轉(zhuǎn)流插管前需全身肝素化ACT值需達(dá)400600秒,停機(jī)，需用魚精蛋白中和肝素，使ACT值恢復(fù)正常,心肌保護(hù)：,全身降溫、血液稀釋、心臟局部降溫，合適的轉(zhuǎn)量，心臟停跳液灌注,二、體外循環(huán)中的重要處理預(yù)充：,三、體外循環(huán)并發(fā)癥,神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥：,清醒延遲、昏迷、躁動(dòng)、癲癇發(fā)作、偏癱、單癱、失語,原因：,腦缺氧、腦栓塞、顱內(nèi)血腫,低心排綜合征：,脈細(xì)弱、血壓低、尿少，精神異常、遲鈍、粘膜及指未紫紺,原因：,術(shù)前心功能不全，手術(shù)矯正不滿意，心律紊亂、轉(zhuǎn)流過長(zhǎng)、