PlCC置管的護理指南

PlCC置管的護理指南【PICC的概念】外周靜脈置人中心靜脈導(dǎo)管，由外周靜脈(貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈)穿刺插管，其尖端定位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈的導(dǎo)管。用于為患者提供中期至長期的靜脈輸液治療。【PICC的應(yīng)用指征】1適應(yīng)癥：(1)有缺乏外周靜脈通道的傾向。(2)需輸注刺激性藥物，如化療藥。(3)需輸注高滲性或黏稠性液體，如靜脈高營養(yǎng)治療。(4)需要反復(fù)輸血或血制品，或反復(fù)采血。(5)需要使用輸液泵或壓力輸液。(6)需要長期靜脈治療，如補液治療或疼痛治療時。2禁忌癥：(1)預(yù)插管途徑有感染源。(2)既往在預(yù)定插管部位有放射治療史、靜脈血栓形成史、外傷史或血管外科手術(shù)史。(3)已知或懷疑患者對導(dǎo)管所含成分過敏者。(4)乳腺癌根治術(shù)后患側(cè)和上腔靜脈壓迫綜合征患者?！局霉芮暗臏蕚洹?獲得PICC置管的醫(yī)囑：醫(yī)生根據(jù)患者用藥的情況、給藥方式、療程、患者對PICC導(dǎo)管的接受程度等給出PICC置管的醫(yī)囑；護士也應(yīng)主動了解患者既往醫(yī)療病史評估外周靜脈，向患者介紹PICC，提出PICC置管的建議。2簽署知情同意書：與患者或家屬談話，內(nèi)容包括置管目的、導(dǎo)管維護、日常注意事項、導(dǎo)管的種類和費用、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等。知情同意書的內(nèi)容和格式應(yīng)符合法律和醫(yī)療規(guī)定。3用物準備：根據(jù)不同型號PICC導(dǎo)管的置管要求、PICC置管的操作規(guī)范、無菌操作原則準備用物。用物必須齊全，符合要求。4患者準備：(1)靜脈的選擇：導(dǎo)管置人肘前的外周靜脈，包括雙上肢的貴要靜脈、肘正中靜脈和頭靜脈。由于右側(cè)靜脈匯人上腔靜脈路徑相對較短，因此首選右側(cè)穿刺。穿刺點一般在肘下2cm內(nèi)。貴要靜脈為首選靜脈，其管徑粗而直，瓣膜少。當手臂與軀體垂直時可以最直接的途徑到達上腔靜脈。正中靜脈為次選靜脈，血管較粗大，但相對較短，個體差異大，靜脈瓣膜多，因此穿刺前應(yīng)仔細定位避開穿刺點前方的靜脈瓣。頭靜脈為第三選擇，其管徑細，靜脈瓣相對較多，進入腋靜脈處有較大的角度，可能會引起推進導(dǎo)管困難。國外在超聲引導(dǎo)下，在肘上行靜脈穿刺置管，以減少因活動對導(dǎo)管的影響，從而有效降低了靜脈炎和靜脈血栓的發(fā)生率，提高了患者的舒適度。(2)導(dǎo)管置人長度：自穿刺點至右胸鎖關(guān)節(jié)，然后向下至第三肋間。但體外測量不可能與靜脈解剖完全一致，置管后必須行X線定位，確認導(dǎo)管末端在中心靜脈后，才可使用導(dǎo)管?！局霉懿僮鞒绦颉?建立無菌區(qū)：打開PICC導(dǎo)管包，將治療巾墊在患者手臂下，帶無菌手套(并用生理鹽水沖掉手套上的滑石粉)，抽吸生理鹽水和肝素鹽水。2預(yù)沖導(dǎo)管：用肝素鹽水預(yù)沖導(dǎo)管、連接器和肝素帽，再將導(dǎo)管浸入肝素鹽水中。3穿刺點消毒：按照無菌原則消毒穿刺點，范圍10cm×10。m，待干2min。4.扎上止血帶，使靜脈膨脹。5鋪洞巾，暴露穿刺部位。6穿刺：選擇合適的進針角度(1530o)，見回血后壓低角度略向前進，然后保持針芯位置，將插管鞘全部推人血管，松開止血帶后，撤出針芯。食指或中指可壓迫插管鞘末端以減少出血。7送管：送管時緩慢、勻速，當導(dǎo)管至患者肩部時，囑患者頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)，下頜貼近肩部，以免導(dǎo)管誤插人頸靜脈。8修正導(dǎo)管：導(dǎo)管體外保留5cm，以便安裝連接器，剪斷導(dǎo)管時不要剪出斜面或毛渣；導(dǎo)管連接到金屬柄時一定要推進到底但不能起褶；確定鎖定裝置與連接器翼形部分鎖定。9脈沖式?jīng)_管和正壓封管：沖管必須使用lOml以上注射器，一般用無菌生理鹽水1020ral，兒童用6ml沖管。沖管至最后05lml生理鹽水時，邊注射邊向后拔針。如無三向瓣膜的PICC導(dǎo)管建議使用正壓接頭或10lOOUml的肝素液正壓封管?！綪ICC管的維護】1沖洗導(dǎo)管：(1)每次靜脈輸液、給藥后以及每次輸血、血制品或高黏滯性藥物后或采血后必須立即用生理鹽水沖管；治療間隙期23天沖管一次。(2)沖管必須使用lOml以上的注射器；必須用脈沖方式?jīng)_管正壓封管，重力輸注生理鹽水或其他方式都不能有效沖洗導(dǎo)管。2更換肝素帽：一般每周一次。任何原因取下肝素帽后、肝素帽可能損壞時或經(jīng)肝素帽抽血后均需更換肝素帽；將潛在感染的可能性降到最低。3更換敷料：(1)穿刺置管后24h內(nèi)更換敷料，以后每周更換兩次，或在輔料松動、潮濕時及時更換。(2)由四周向中心揭開貼膜后再從下向上拆除原有貼膜，可以防止將導(dǎo)管帶出。(3)嚴格消毒穿刺點周圍皮膚，范圍至少達到直徑20mc。(4)使用lOcm×12cm的透明貼膜，貼膜以穿刺點為中心，覆蓋全部體外部分導(dǎo)管，下緣固定部分連接器。不能使用膠布直接固定導(dǎo)管，以免損傷導(dǎo)管。(5)必須等消毒劑完全干后，才可以粘貼透明貼膜。4PICC患者的持續(xù)維護：一般PICC導(dǎo)管可留置一年。為了解決患者出院后PICC導(dǎo)管護理，許多醫(yī)院開設(shè)了PICC?？崎T診，由訓(xùn)練有素的護士負責(zé)PICC患者的導(dǎo)管維護、并發(fā)癥的處理和健康教育工作。有的醫(yī)院還為有PICC置管需要的門診患者進行置管。5拔管：輕緩地將導(dǎo)管拔出，注意不要用力過大，拔管后24h要用無菌敷料覆蓋傷口，以免發(fā)生空氣栓塞及感染。仔細檢查拔出的導(dǎo)管是否完整。6維護記錄：詳細記錄維護的過程，包括時間、導(dǎo)管體外部分長度、沖管液體及用量、沖管封管方法，導(dǎo)管通常情況、貼膜固定和局部皮膚情況等?！静骞軙r所遇異常及處理方法】1送管困難：(1)原因：患者體位、導(dǎo)管異位、靜脈痙攣、導(dǎo)管型號、靜脈瘢痕、靜脈硬化、靜脈瓣膜、靜脈分叉等。(2)處理：選擇粗直靜脈瓣少的血管穿刺，盡量不選擇頭靜脈；送管速度不宜過快，可停止送管等待片刻，使患者盡量放松，調(diào)整位置，囑患者握拳松拳動作，調(diào)整導(dǎo)絲或撤出導(dǎo)絲；腋窩處扎止血帶后再送管，或者一邊推注生理鹽水一邊送管，均可打開靜脈瓣利于導(dǎo)管的通過。2導(dǎo)管異位：(1)原因：異常靜脈解剖結(jié)構(gòu)，既往手術(shù)史或外傷史；患者體位不當；測量誤差；在頭靜脈穿刺。(2)處理：盡量避免在頭靜脈穿刺；如果導(dǎo)管異位入靜脈，可用510ml生理鹽水快速沖管，改變體位，通過自然重力下降；x線確認，重新定位。3滲血、血腫：(1)原因：導(dǎo)人針型號過大、留置導(dǎo)管過細、穿刺不當或創(chuàng)傷性穿刺、選擇血管不當、有出血傾向者、抗凝治療的患者、穿刺部位活動過度。(2)處理：加壓止血、避免過度活動、停服抗凝劑；必要時給予止血劑。【留置時并發(fā)癥的處理】1.機械性靜脈炎：(1)癥狀：置管側(cè)手臂沿血管走向的紅、腫。(2)處理：抬高患肢，避免劇烈運動，熱濕敷每次20min(4次日)，或使用理療儀治療。如上述治療不能控制癥狀，應(yīng)做B超排查血栓的可能。2.穿刺點感染：(1)癥狀：局部分泌物、紅、腫、痛，無全身癥狀。(2)處理：嚴格無菌技術(shù)，遵醫(yī)囑抗生素治療；加強換藥；細菌培養(yǎng)。3.導(dǎo)管阻塞：(1)癥狀：給藥時感覺有阻力、輸注困難、無法沖管、無法抽到回血、輸液速度減慢或停止。(2)處理：檢查導(dǎo)管是否打折；患者體位是否恰當；確認導(dǎo)管尖端位置正確；用lOml注射器緩慢回抽，血凝塊是否能抽出。根據(jù)堵管液體的性質(zhì)(血小板的沉積、脂肪乳劑、酸陛、減性等)選擇尿激酶、乙醇、碳酸氫鉀、弱鹽酸等通管。(3)注意：為避免栓子流人血液循環(huán)，建議在通管不成功的情況下拔管。4血栓形成血栓栓塞：(1)癥狀：注意觀察整條手臂、腋部、肩膀、頸部、胸部、后背、耳周、頜面部有無疼痛、腫脹、靜脈擴張、顏色改變、皮膚溫度改變、液體自穿刺點處回漏。(2)處理：治療應(yīng)以臨床癥狀和患者的全身狀況為依據(jù)；拔除導(dǎo)管；抗凝治療；溶栓治療。5.纖維素蛋白鞘纖維包裹膜形成：(1)癥狀：輸注液體時，液體回流，特別是輸注液體過快時；回抽困難；阻礙輸液。(2)處理：適當增加沖洗導(dǎo)管的頻率和速度；首先使用稀釋的肝素液沖管；必要時使用尿激酶溶解附于導(dǎo)管開口處的纖維素?！境Ｒ姰惓栴}的處理】1回抽困難：(1)可能原因：沒有完全按操作規(guī)程沖洗導(dǎo)管，引起導(dǎo)管阻塞；回抽時導(dǎo)管的開口吸附到血管壁上；回抽時有血塊、纖維鞘或其他東西堵住瓣膜；導(dǎo)管發(fā)生打折；導(dǎo)管末端異位；有時導(dǎo)管通暢但無法抽回血，是回吸時負壓致管壁塌陷。(2)解決方式：檢查導(dǎo)管的暴露部分有無打折、受壓；囑患者活動一下，改變位置后再回抽；脈沖沖管后再回抽；用20ral的注射器回抽，可以產(chǎn)生更大的負壓；若體外導(dǎo)管有破損，更換連接器；申請醫(yī)囑做胸透或造影檢查，確定導(dǎo)管的位置和狀態(tài)；如果有導(dǎo)管堵塞，使用尿激酶或其他藥物疏通。2導(dǎo)管破損：(1)可能原因：反復(fù)夾管；接觸了尖銳物品；用小于10ml注射器沖洗堵塞的導(dǎo)管。(2)解決方法：必須夾閉導(dǎo)管時，使用邊緣光滑、無損傷的導(dǎo)管夾；更換連接器，修復(fù)導(dǎo)管；永遠使用大于10ral的注射器沖管、給藥。3液體從穿刺點處滲漏：(1)可能原因：導(dǎo)管在置入前被刺破；使用小于lOml的注射器；導(dǎo)管被纖維蛋白鞘包裹，阻擋液體進人靜脈，則液體流入阻力最低的方向，即沿著導(dǎo)管外壁回流到穿刺點處；中心靜脈處有血栓或腫瘤。(2)解決方式：注入1 Oral生理鹽水并觀察液體有無在皮下的滲漏；做造影檢查；若發(fā)現(xiàn)體內(nèi)導(dǎo)管有滲漏，拔除導(dǎo)管；如果體外導(dǎo)管有滲漏，更換連接器；使用尿激酶溶解纖維蛋白鞘。4導(dǎo)管置人后的自發(fā)移位(發(fā)生率312)：(1)可能原因：固定不佳；解剖因素；胸腔內(nèi)壓力增大；血管穿透傷。(2)解決方法：強化導(dǎo)管固定膠布、自黏膠帶、縫合固定；盡量減少可能導(dǎo)致胸腔內(nèi)壓力增加的活動；最初推送導(dǎo)管到達最佳位置?！境鲈簬Ч芑颊叩慕】抵笇?dǎo)】1告知患者每周須到醫(yī)院或醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)維護導(dǎo)管12次(更換貼膜、沖管和輸液接頭)。2不能使用帶導(dǎo)管手臂提拿重物、做大幅度動作，避免出現(xiàn)導(dǎo)管脫出、滲血情況。3洗澡時，需用保鮮膜包裹好帶導(dǎo)管手臂，避免進水，發(fā)生感染，如洗澡后發(fā)現(xiàn)有進水現(xiàn)象，應(yīng)立即到醫(yī)院更換貼膜，保證穿刺點無菌、干燥。4穿刺點處如發(fā)現(xiàn)有紅、腫、熱、痛等癥狀，應(yīng)及時到醫(yī)院就診。