急性腎損傷臨床路徑

急性腎損傷臨床路徑急性腎損傷臨床路徑（2009年版）一、急性腎損傷臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象（一）適用對象 第一診斷為第一診斷為:uu急性腎功能不全（急性腎損傷）（急性腎功能不全（急性腎損傷）（ICD-10ICD-10：N17N17）uu急性腎功能衰竭（急性腎損傷，衰竭期）（急性腎功能衰竭（急性腎損傷，衰竭期）（ICD-ICD-1010：N17N17）一、急性腎損傷臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（二）診斷依據(jù)（二）診斷依據(jù) 根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會編著的根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會編著的臨床診療臨床診療指南指南-腎臟病學(xué)分冊腎臟病學(xué)分冊 和和臨床技術(shù)操作規(guī)范臨床技術(shù)操作規(guī)范-腎腎臟病學(xué)分冊臟病學(xué)分冊進(jìn)行診斷。進(jìn)行診斷。1.1.突發(fā)腎功能減退（在突發(fā)腎功能減退（在4848小時內(nèi)）。小時內(nèi)）。2.2.急性腎損傷急性腎損傷1 1期（危險期）：血清肌酐升高期（危險期）：血清肌酐升高0.3mg/dL(26.4mol/L)0.3mg/dL(26.4mol/L)或為基線值的或為基線值的1.5-21.5-2倍；倍；或者尿量或者尿量0.5ml/kg/h0.5ml/kg/h，持續(xù)，持續(xù)6 6小時。小時。一、急性腎損傷臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（二）診斷依據(jù) 3.3.急性腎損傷急性腎損傷2 2期（損傷期）：血清肌酐升高至基期（損傷期）：血清肌酐升高至基線值的線值的2-32-3倍；或者尿量倍；或者尿量0.5ml/kg/h0.5ml/kg/h，持續(xù)，持續(xù)1212小時。小時。4.4.急性腎損傷急性腎損傷3 3期（衰竭期）：血清肌酐升高至基期（衰竭期）：血清肌酐升高至基線值的線值的3 3倍或在血清肌酐倍或在血清肌酐4mg/dl(354mol/l)4mg/dl(354mol/l)基基礎(chǔ)上急性增加礎(chǔ)上急性增加0.5mg/dL(44mol/L0.5mg/dL(44mol/L）；或者尿量）；或者尿量0.3 ml/kg/h0.3 ml/kg/h持續(xù)持續(xù)2424小時或無尿持續(xù)小時或無尿持續(xù)1212小時。小時。一、急性腎損傷臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（三）治療方案的選擇和依據(jù) 根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會編著的臨床診療指南-腎臟病學(xué)分冊和臨床技術(shù)操作規(guī)范-腎臟病學(xué)分冊進(jìn)行治療。一、急性腎損傷臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程1.1.腎臟替代治療：內(nèi)科保守治療無效或經(jīng)評估預(yù)計腎臟替代治療：內(nèi)科保守治療無效或經(jīng)評估預(yù)計無效的嚴(yán)重水、電解質(zhì)、酸堿紊亂，氮質(zhì)血癥無效的嚴(yán)重水、電解質(zhì)、酸堿紊亂，氮質(zhì)血癥（具體替代治療方案根據(jù)病情決定）；（具體替代治療方案根據(jù)病情決定）；2.2.對癥治療：給予適當(dāng)營養(yǎng)，維持水、電解質(zhì)及酸對癥治療：給予適當(dāng)營養(yǎng)，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡；堿平衡；3.3.腎臟穿刺活組織檢查：原因不明的急性腎損傷腎臟穿刺活組織檢查：原因不明的急性腎損傷（包括腎小球腎炎、系統(tǒng)性血管炎、急進(jìn)性腎炎（包括腎小球腎炎、系統(tǒng)性血管炎、急進(jìn)性腎炎及急性間質(zhì)性腎炎等），其他經(jīng)評估認(rèn)為需要腎及急性間質(zhì)性腎炎等），其他經(jīng)評估認(rèn)為需要腎穿刺活組織檢查的情況穿刺活組織檢查的情況,并征得患者或其代理人并征得患者或其代理人的同意。的同意。一、急性腎損傷臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日7-21天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：N17疾病編碼。2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。一、急性腎損傷臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（六）住院后（六）住院后2-72-7天（指工作日）天（指工作日）1.1.必需的檢查項目：必需的檢查項目：（1 1）血常規(guī)（嗜酸細(xì)胞）血常規(guī)（嗜酸細(xì)胞+網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)）、尿常網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)）、尿常規(guī)、大便常規(guī)；規(guī)、大便常規(guī)；（2 2）肝腎功能、電解質(zhì)（包括鈣、磷、鎂、）肝腎功能、電解質(zhì)（包括鈣、磷、鎂、HCO3-HCO3-或或CO2CPCO2CP）、血糖、血型、感染性疾病篩查（乙型、）、血糖、血型、感染性疾病篩查（乙型、丙型、丙型、HIVHIV、梅毒等）、凝血功能、血氣分析、免、梅毒等）、凝血功能、血氣分析、免疫指標(biāo)（疫指標(biāo)（ANAANA譜、譜、ANCAANCA、抗抗GBMGBM抗體、免疫球蛋白、抗體、免疫球蛋白、補(bǔ)體、補(bǔ)體、CRPCRP、ASOASO、RFRF、ESRESR、iPTHiPTH）；）；一、急性腎損傷臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（3）24小時尿蛋白定量、尿電解質(zhì)、尿肌酐、尿紅細(xì)胞位相、尿白細(xì)胞分類、尿滲透壓或自由水清除率；（4）腹部超聲、胸片、心電圖。一、急性腎損傷臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程2.2.根據(jù)患者病情，必要時檢查：根據(jù)患者病情，必要時檢查：（1 1）NGAL(NGAL(中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)蛋白中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)蛋白)、KIM-1(KIM-1(腎損傷腎損傷分子分子1)1)、IL-18IL-18、抗流行性出血熱病毒抗體；、抗流行性出血熱病毒抗體；（2 2）血和尿輕鏈定量、血培養(yǎng)、腫瘤標(biāo)志物、凝血）血和尿輕鏈定量、血培養(yǎng)、腫瘤標(biāo)志物、凝血功能及纖溶指標(biāo)、血和尿免疫固定電泳；功能及纖溶指標(biāo)、血和尿免疫固定電泳；（3 3）超聲心動圖、雙腎動靜脈彩超、同位素骨掃描、）超聲心動圖、雙腎動靜脈彩超、同位素骨掃描、逆行性或下行性腎盂造影、腎血管造影、逆行性或下行性腎盂造影、腎血管造影、CTCT、MRIMRI；（4 4）骨髓穿刺、腎臟穿刺活檢等。）骨髓穿刺、腎臟穿刺活檢等。（七）選擇用藥1.1.糾正原發(fā)病因和可逆因素，預(yù)防再次損傷；糾正原發(fā)病因和可逆因素，預(yù)防再次損傷；2.2.根據(jù)病情，積極糾正水、電解質(zhì)、酸堿紊亂；根據(jù)病情，積極糾正水、電解質(zhì)、酸堿紊亂；3.3.如果需要腎穿刺，則通常入院如果需要腎穿刺，則通常入院7 7日之內(nèi)完成評估；日之內(nèi)完成評估；4.4.腎穿刺術(shù)前停用抗凝藥物，術(shù)后酌情使用止血藥；腎穿刺術(shù)前停用抗凝藥物，術(shù)后酌情使用止血藥；5.5.必要時腎臟替代治療；必要時腎臟替代治療；6.6.必要時抗感染治療；必要時抗感染治療；7.7.酌情使用抗凝藥、溶栓藥、腎上腺糖皮質(zhì)激素、酌情使用抗凝藥、溶栓藥、腎上腺糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、抗氧化劑、堿劑及其他藥物。免疫抑制劑、抗氧化劑、堿劑及其他藥物。一、急性腎損傷臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（八）如果需要腎穿刺，則手術(shù)日為入院第（八）如果需要腎穿刺，則手術(shù)日為入院第7 7日之內(nèi)。日之內(nèi)。1.1.麻醉方式：局麻。麻醉方式：局麻。2.2.術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前停用一切抗凝藥物（包括具有活術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前停用一切抗凝藥物（包括具有活血化瘀作用的中藥），復(fù)查凝血功能正常。血化瘀作用的中藥），復(fù)查凝血功能正常。3.3.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。4.4.輸血：視術(shù)中情況而定。輸血：視術(shù)中情況而定。5.5.病理：冰凍切片行免疫熒光檢查、石蠟切片光鏡病理：冰凍切片行免疫熒光檢查、石蠟切片光鏡檢查、電鏡檢查。檢查、電鏡檢查。一、急性腎損傷臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（九）術(shù)后用藥（九）術(shù)后用藥 根據(jù)臨床情況可使用無腎毒性的抗菌藥物，按照根據(jù)臨床情況可使用無腎毒性的抗菌藥物，按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)（衛(wèi)醫(yī)發(fā)20042004285285號）執(zhí)行。號）執(zhí)行。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)（十）出院標(biāo)準(zhǔn) 1.1.腎功能逐漸恢復(fù)（不必等待恢復(fù)到正常）。腎功能逐漸恢復(fù)（不必等待恢復(fù)到正常）。2.2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥?；蚝喜Y。3.3.腎穿刺傷口愈合好。腎穿刺傷口愈合好。一、急性腎損傷臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（十一）變異及原因分析1.有嚴(yán)重腎外合并癥或嚴(yán)重急性腎損傷并發(fā)癥，需要在住院期間處理。2.新出現(xiàn)其他系統(tǒng)合并癥，需要住院治療。3.出現(xiàn)治療相關(guān)的并發(fā)癥，需要住院期間處理。二、急性腎損傷的診斷臨床路徑表單適用對象：適用對象：第一診斷為第一診斷為第一診斷為第一診斷為急性腎損傷（急性腎損傷（ICD-10ICD-10：N17N17）住院完成急性腎損傷的診斷、病因診斷、確定治住院完成急性腎損傷的診斷、病因診斷、確定治療方案及初步治療療方案及初步治療患者姓名：患者姓名：性別：性別：年齡：年齡：門診門診號：號：住院號：住院號：住院日期：住院日期：年年 月月 日日 出院日期：出院日期：年年 月月 日日 標(biāo)準(zhǔn)住院日標(biāo)準(zhǔn)住院日7-217-21天天時間時間住院第住院第1 1天天住院第住院第2 2天天主主要要診診療療工工作作詢問詢問病史及體格病史及體格檢查檢查完成病完成病歷書歷書寫寫上上級級醫(yī)醫(yī)師查師查房房及及時處時處理各種理各種臨臨床危重情況（如床危重情況（如嚴(yán)嚴(yán)重水、重水、電電解解質(zhì)質(zhì)、酸堿失衡等）酸堿失衡等）初步確定是否需要初步確定是否需要腎臟腎臟替代，并制替代，并制訂診療訂診療方案方案向患方交待病情向患方交待病情上上級級醫(yī)醫(yī)師查師查房房完成必要的相關(guān)科室會完成必要的相關(guān)科室會診診確定是否需要確定是否需要腎腎活活檢檢簽簽署各種必要的知情同意署各種必要的知情同意書書、自、自費費用品用品協(xié)議書協(xié)議書、輸輸血同意血同意書書、臨時臨時中心中心靜脈置管同意靜脈置管同意書書、腎臟腎臟替代同意替代同意書書等（根據(jù)情況）等（根據(jù)情況）觀觀察病情察病情變變化，及化，及時時與患方溝通與患方溝通對對癥支持治癥支持治療療重重點點醫(yī)醫(yī)囑囑長長期醫(yī)囑：期醫(yī)囑：期醫(yī)囑：期醫(yī)囑：腎臟腎臟病病護(hù)護(hù)理常理常規(guī)規(guī)一一級級或二或二級護(hù)級護(hù)理理優(yōu)質(zhì)優(yōu)質(zhì)蛋白蛋白飲飲食食記記出入液量出入液量臨時臨時醫(yī)囑：醫(yī)囑：醫(yī)囑：醫(yī)囑：急急查腎查腎功能和功能和電電解解質(zhì)質(zhì)，必要，必要時時血氣分析血氣分析血常血常規(guī)規(guī)（嗜酸和網(wǎng)（嗜酸和網(wǎng)織細(xì)織細(xì)胞胞計計數(shù)）、尿常數(shù)）、尿常規(guī)規(guī)、大便、大便常常規(guī)規(guī)肝肝腎腎功能、功能、電電解解質(zhì)質(zhì)、血糖、血型、凝血功能、血、血糖、血型、凝血功能、血氣分析析、免疫指氣分析析、免疫指標(biāo)標(biāo)2424小小時時尿蛋白定量、尿尿蛋白定量、尿電電解解質(zhì)質(zhì)、尿肌、尿肌酐酐、尿、尿紅細(xì)紅細(xì)胞位相、尿白胞位相、尿白細(xì)細(xì)胞分胞分類類、尿滲透、尿滲透壓壓或自由水清除或自由水清除率率超聲、胸片、心超聲、胸片、心電圖電圖雙雙腎腎超聲超聲檢查檢查長長期醫(yī)囑期醫(yī)囑期醫(yī)囑期醫(yī)囑：腎臟腎臟病病護(hù)護(hù)理常理常規(guī)規(guī)一一級級或二或二級護(hù)級護(hù)理理患者既往基患者既往基礎(chǔ)礎(chǔ)用用藥藥記記出入量出入量藥藥物治物治療療臨時臨時醫(yī)囑：醫(yī)囑：醫(yī)囑：醫(yī)囑：開具開具腎腎穿刺醫(yī)囑（根據(jù)情況）穿刺醫(yī)囑（根據(jù)情況）開具開具腎臟腎臟替代醫(yī)囑（根據(jù)情況）替代醫(yī)囑（根據(jù)情況）監(jiān)測腎監(jiān)測腎功能、功能、電電解解質(zhì)質(zhì)其他特殊醫(yī)囑其他特殊醫(yī)囑必要必要時查時查NGALNGAL、KIM-1KIM-1、IL-18IL-18、抗流行性出血、抗流行性出血熱熱病毒抗體、感染性疾病病毒抗體、感染性疾病篩查篩查（乙型和丙型肝炎病毒、（乙型和丙型肝炎病毒、HIVHIV、梅毒等）、超聲心、梅毒等）、超聲心動動、雙、雙腎動腎動靜脈靜脈彩超、血和尿免疫固定彩超、血和尿免疫固定電電泳、血和尿泳、血和尿輕鏈輕鏈定量、血培養(yǎng)等定量、血培養(yǎng)等主要主要護(hù)護(hù)理理工作工作入院宣教入院宣教介介紹紹病房病房環(huán)環(huán)境、境、設(shè)設(shè)施和施和設(shè)備設(shè)備入院入院護(hù)護(hù)理理評評估估宣教宣教病情病情變變異異記記錄錄無無 有，原因：有，原因：無無 有，原因：有，原因：護(hù)士護(hù)士簽名簽名醫(yī)師醫(yī)師簽名簽名時間時間住院第住院第3-63-6天天住院第住院第7-217-21天天（出院日）（出院日）主主要要診診療療工工作作繼續(xù)對繼續(xù)對癥支持治癥支持治療療必要必要時腎臟時腎臟穿刺穿刺必要必要時時使用其他使用其他藥藥物等物等必要必要時繼續(xù)腎臟時繼續(xù)腎臟替代治替代治療療，每次治，每次治療療前后前后評評估是否可停止估是否可停止腎腎外合并癥、并外合并癥、并發(fā)發(fā)癥的治癥的治療療上上級級醫(yī)醫(yī)師查師查房，房，評評估一般情況、估一般情況、腎腎功能，功能，明確是否出院明確是否出院病情病情穩(wěn)穩(wěn)定后可出院定后可出院完成出院完成出院記錄記錄、病案首、病案首頁頁、出院、出院證證明明書書等等向患者交代出院后的注意事向患者交代出院后的注意事項項重重點點醫(yī)醫(yī)囑囑長長期醫(yī)囑：期醫(yī)囑：期醫(yī)囑：期醫(yī)囑：腎臟腎臟病病護(hù)護(hù)理常理常規(guī)規(guī)一一級級或二或二級護(hù)級護(hù)理理患者既往基患者既往基礎(chǔ)礎(chǔ)用用藥藥記記出入液量出入液量藥藥物治物治療療臨時臨時醫(yī)囑：醫(yī)囑：醫(yī)囑：醫(yī)囑：監(jiān)測電監(jiān)測電解解質(zhì)質(zhì)、腎腎功能功能其他特殊醫(yī)囑其他特殊醫(yī)囑出院醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：出院出院帶藥帶藥門診門診隨隨診診主要護(hù)主要護(hù)理理工工作作觀觀察患者病情察患者病情變變化化心理與生活心理與生活護(hù)護(hù)理理指指導(dǎo)導(dǎo)患者患者辦辦理出院手理出院手續(xù)續(xù)病情變病情變異異記記錄錄無無 有，原因：有，原因：無，無，有，原因：有，原因：護(hù)士護(hù)士簽名簽名醫(yī)師醫(yī)師簽名簽名