《骨筋膜室綜合征》.ppt

廣西某三甲醫(yī)院骨科右跟骨慢性骨髓炎、右跟部慢性潰瘍 交腿皮瓣移植術(shù) 術(shù)后第一天，感覺(jué)左小腿疼痛，次日左小腿麻木，腫脹。醫(yī)院考慮為骨筋膜室綜合征，隨即進(jìn)行相應(yīng)處理。此后患者左小腿腫脹、疼痛逐漸緩和，但小腿麻木，感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)功能無(wú)恢復(fù) 法院認(rèn)為當(dāng)患者左小腿出現(xiàn)骨筋膜室綜合征時(shí)，醫(yī)院沒(méi)有按照處置骨筋膜室綜合征的要求及時(shí)對(duì)患者左小腿采取有效的減壓手術(shù)，貽誤了治療時(shí)機(jī)，造成左腿供皮區(qū)壞死，左脛、腓總神經(jīng)損傷等，致使其左小腿七級(jí)傷殘，醫(yī)院應(yīng)為自己的過(guò)錯(cuò)醫(yī)療行為負(fù)全部賠償責(zé)任。賠償總計(jì)12萬(wàn)多元 。 又稱筋膜間區(qū)綜合征（Compartment syndrome ），是指在肢體的骨和筋膜封閉的筋膜間室內(nèi)，因各種原因造成組織壓升高導(dǎo)致間室內(nèi)容物主要是肌肉與神經(jīng)干發(fā)生變性和缺血性壞死的綜合病征因正常筋膜間室內(nèi)的壓力經(jīng)測(cè)定約為08mmHg 筋膜間室由固有筋膜、肌間隔和骨三部分組成的骨纖維鞘。前臂和小腿都是雙骨，間隔區(qū)比較堅(jiān)韌，無(wú)擴(kuò)展余地，易于形成骨筋膜室綜合征。 1.前臂有兩個(gè)：前臂掌側(cè)和前臂背側(cè)筋膜間區(qū)， 2.小腿有四個(gè)：小腿前外、小腿后深、小腿后淺和小腿外側(cè)筋膜間區(qū)（其中尤以脛前及脛后深與前臂掌側(cè)間室由骨間膜與筋膜所形成的鞘管更堅(jiān)韌 ）。手/足骨內(nèi)肌在兩掌骨之間，亦屬于此種筋膜間區(qū)。上臂和大腿均為單骨。無(wú)骨間膜，較有彈性和擴(kuò)展余地，發(fā)生較少。 掌側(cè)背側(cè) 前外后深后淺 內(nèi)容物增加 滲出增加 （惡性循環(huán)） 內(nèi)壓升高 靜脈壓升高 毛細(xì)血管壓升高（病理基礎(chǔ)） 組織灌流減少 （結(jié)局） 骨筋膜綜合征 （肌肉、神經(jīng)缺血壞死） 擠壓綜合征 （休克、腎功能衰竭） 筋膜間室容量縮小筋膜缺損閉合開放性損傷后縫合過(guò)緊局部外加壓力重物、自身、牽引支架等壓迫外敷料包扎過(guò)緊繃帶、石膏、夾板過(guò)緊筋膜間室內(nèi)容物體積增加 出血 損傷后出血 血凝機(jī)制紊亂（如血友病） 毛細(xì)血管通透性增加 缺血后腫脹（外傷壓迫、損傷缺血、醫(yī)源性） 操練過(guò)度（長(zhǎng)時(shí)間或劇烈運(yùn)動(dòng) 后疲勞損傷） 創(chuàng)傷 燒灼傷 藥物和毒物刺激手術(shù) 毛細(xì)血管壓增加 劇烈運(yùn)動(dòng) 靜脈阻塞 肌肉肥大 輸液、輸血外滲 腎病綜合征（動(dòng)脈栓塞、血漿蛋白 、組織水腫） 骨骼肌缺血超過(guò)8小時(shí)則為不可逆損害，完全缺血12小時(shí)則出現(xiàn)壞死 。神經(jīng)干對(duì)缺血的耐受性雖較肌肉長(zhǎng)，但比較敏感，缺血30分鐘即可出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙，1224小時(shí)，可致永久性功能喪失。皮膚對(duì)缺血的耐受性最強(qiáng)，雖部分缺血，一般不壞死。 傷后1個(gè)月，壞死的肌肉因纖維化開始攣縮，使筋膜間區(qū)內(nèi)容物減少，壓力降低，靜脈和淋巴回流改善，腫脹開始消退，傷后12月間腫脹可完全消退，但由于肌肉攣縮已經(jīng)形成。傷后34月間呈現(xiàn)攣縮畸形。前臂為Volkman攣縮，小腿則多為馬蹄內(nèi)翻畸形。 1.疼痛轉(zhuǎn)為無(wú)痛（painless） 2.蒼白（pallor）或紫紺、大理石花紋等 3.感覺(jué)異常（parathesia） 4.肌肉癱瘓（paralysis） 5.無(wú)脈（pulselessness） 疼痛： 創(chuàng)傷后肢體持續(xù)性劇烈疼痛，進(jìn)行性加劇，為本征最早期的癥狀 感覺(jué)異常：本征是隨著疼痛出現(xiàn)的最早癥狀之一。但患者由于疼痛，很少主訴感覺(jué)異常 皮膚外觀變化：早期手/足趾蒼白、紫紺、發(fā)涼，肢體皮膚廣泛輕微腫脹、潮紅。進(jìn)一步則逐漸加重，皮膚表面光亮菲薄，色呈暗紅甚至暗紫色 腫脹和壓痛：腫脹是本征最早的體征 被動(dòng)牽拉痛 ：被動(dòng)牽拉遠(yuǎn)端肢體，患者產(chǎn)生十分敏感、廣泛劇烈的受累區(qū)深部肌肉痛，此不但為發(fā)病早期的表現(xiàn)，而且是本征最典型的體征 Whiteside法：利用普通水銀柱血壓表，連接三通管，一端連接普通針頭，另一T端連接注射器，內(nèi)盛生理鹽水。正常壓力10mmHg之下1030 mmHg即為增高超過(guò)30 mmHg是急診切開減壓的指證 解除壓迫，傷肢制動(dòng) 20%甘露醇250ml靜脈快速輸入，2小時(shí)后再同樣輸入。之后每8小時(shí)用一次，持續(xù)23天。其他如丹參、-七葉皂甘鈉等亦對(duì)本征有緩解作用地塞米松 10mg/日 切開筋膜減壓是治療本征最有效的方法（臨界減壓時(shí)間為8小時(shí) ） 皮膚切開可減壓9 mmHg 筋膜切開可減壓39 mmHg，且間隔內(nèi)壓均可降至08 mmHg 肌膜切開只減壓3 mmHg截肢 30%高滲鹽水紗布覆蓋創(chuàng)面 輸注血漿、人體白蛋白提高機(jī)體抵抗力，提高血漿膠體滲透壓 繼續(xù)應(yīng)用20%甘露醇 常規(guī)應(yīng)用 5%碳酸氫鈉，預(yù)防酸中毒和急性腎功能衰竭 對(duì)骨筋膜室綜合征長(zhǎng)期保持敏感