心肌梗塞第三軍醫(yī)大學(xué)附屬西南醫(yī)院心內(nèi)科

心 肌 梗 塞 Myocardia Infarction, MI第三軍醫(yī)大學(xué)附屬西南醫(yī)院心內(nèi)科劉 建 平,教學(xué)主要內(nèi)容,MI發(fā)病的現(xiàn)狀和危害重視心梗 MI的病理及病理生理變化準(zhǔn)確認(rèn)識(shí)心梗 MI的臨床表現(xiàn)癥狀、心電圖、心肌酶 MI的診斷突出準(zhǔn)確、快速 MI的救治原則及方法血運(yùn)重建治療,教學(xué)重點(diǎn)及難點(diǎn),MI病理變化與臨床關(guān)系圖片形象說(shuō)明 MI臨床表現(xiàn)和診斷形象化心電圖變化及定位 MI救治原則及方法突出快速血運(yùn)重建,心肌梗塞是指在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上，心肌發(fā)生急性嚴(yán)重缺血所致的心肌部分壞死。是冠心病的嚴(yán)重類型。 胸骨后劇烈疼痛 特異性心電圖改變 心肌酶增高,急性心梗嚴(yán)重威脅生命,每年有110萬(wàn)心梗新發(fā)病例(65萬(wàn)為首次發(fā)作,45萬(wàn)為復(fù)發(fā)心梗) 每年有83萬(wàn)次心梗住院 每年死亡患者20萬(wàn)例 每29秒即發(fā)生1例心梗,每分鐘即有1例患者死于心梗,美 國(guó),危險(xiǎn)因素 糖尿病 高血壓,動(dòng)脈粥樣硬化 左室肥厚,心肌梗死,左室重構(gòu),心室擴(kuò)張,終末期心臟病死亡,充血性 心力衰竭,心血管事件鏈,中國(guó)急性心梗流行現(xiàn)狀,心肌梗死每年新發(fā)病例,心肌梗死每年死亡病例,70 萬(wàn)例,40 萬(wàn)例,急性冠脈綜合征（ACS）全球現(xiàn)狀,Each year: 400萬(wàn)人診斷為不穩(wěn)定性心絞痛和急性心肌梗塞 90萬(wàn)人需行PCI治療,【病因及發(fā)病機(jī)理】,冠脈AS冠脈狹窄且側(cè)枝循環(huán)尚未充分建立急劇減少或中斷心肌持久缺血達(dá)1小時(shí)以上。 不穩(wěn)定的粥樣斑塊破潰、出血，急性血栓形成，或冠狀動(dòng)脈持續(xù)痙攣，使冠狀動(dòng)脈完全閉塞。 常見的誘發(fā)因素是過(guò)勞、情緒激動(dòng)、血壓急劇升高、脫水、出血及嚴(yán)重心律失常等。,【病 理】,冠狀動(dòng)脈病變 心肌病變,冠狀動(dòng)脈病變,動(dòng)脈粥樣硬化病變 不穩(wěn)定斑塊 斑塊崩解 血栓形成,123,不穩(wěn)定斑塊崩解，血栓形成,心肌梗死,心肌壞死，肌纖維溶解、破壞,右冠脈閉塞,左前降支閉塞,冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果,心肌病變,冠脈閉塞后 2030分鐘少數(shù)壞死 12小時(shí)絕大部分呈凝固性壞死 肌溶解肉芽形成 心室破裂或室壁瘤形成 陳舊性或愈合性心肌梗死 壞死組織在68周形成瘢痕愈合,梗 死 心 肌,室 壁 瘤,梗塞血管與心肌病變,【病理生理變化】,血流動(dòng)力學(xué)變化：左心室舒張和收縮功能障礙所致EF值、CO、Bp。 嚴(yán)重度及持續(xù)時(shí)間取決于梗塞的部位、程度和范圍； 主要是心肌收縮力減弱、順應(yīng)性降低、收縮不協(xié)調(diào)、收縮及舒張末期容量增加、心排量降低、血壓下降、心率增快及心律不齊，心功能不全及心源性休克； 急性心梗引起的心衰稱為泵衰竭。,【臨床表現(xiàn)】,先兆 癥狀 體征 實(shí)驗(yàn)室檢查 ECG,1.先兆,半數(shù)以上病人發(fā)病前有乏力、胸部不適、活動(dòng)時(shí)心悸、氣緊、心絞痛等前期癥狀； 新發(fā)生心絞痛或原有心絞痛加重較突出； 心絞痛發(fā)作頻次、程度、持續(xù)時(shí)間增加，硝酸甘油療效差，誘因不明顯； 疼痛時(shí)伴有惡心、大汗、心動(dòng)過(guò)緩等； 疼痛時(shí)伴有ST-T一過(guò)性改變。,2.癥狀,疼痛：部位及性質(zhì)與心絞痛相同，但常無(wú)誘因、程度較重、持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)、藥物難以緩解； 全身癥狀：發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、WBC升高、ESR升高； 胃腸癥狀：惡心、嘔吐等； 心律失常：室性心律失常多見； 低血壓和心源性休克癥狀：面蒼、煩燥、意識(shí)障礙等； 心功能不全：主要是急性心功能不全。,3.體征,心臟體征：心臟增大、心率增快、第一心音減弱、房性或室性奔馬律；少數(shù)病人可出現(xiàn)心包炎癥狀；可有各種心律失常； 全身體征：血壓下降、心功能不全及休克體征。,4.ECG表現(xiàn),特征性改變： 面向壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)寬而深的Q波； 面向壞死區(qū)周圍心肌損傷區(qū)導(dǎo)聯(lián)ST抬高呈弓背向上型； 面向損傷區(qū)周圍缺血區(qū)導(dǎo)聯(lián)T波倒置； 背向心肌梗塞區(qū)的ECG表現(xiàn)則與上相反。,心肌損害與體表ECG表現(xiàn)示意圖,正常,缺血,損傷,壞死,修復(fù),陳舊性心梗,急性廣泛前壁及高側(cè)壁心肌梗死,心肌梗塞ECG的動(dòng)態(tài)改變,超急性期 起病數(shù)小時(shí)內(nèi) 無(wú)/高大T波 急性期 數(shù)小時(shí) 2天內(nèi)，ST段抬高 單相曲線病理性Q波 亞急性期 數(shù)日2周左右，ST段逐漸回到基線 T波平坦或倒置 慢性（陳舊）期 數(shù)周數(shù)月 “冠狀T”形成,急性心肌梗塞的圖形演變,心肌梗塞ECG演變示意圖,心肌梗塞的ECG定位,梗塞部位出現(xiàn)梗塞圖形的導(dǎo)聯(lián) 前間壁V1、V2、V3 前壁V3、V4、V5 前側(cè)壁V5、V6、I、aVL 高側(cè)壁I、aVL 下壁II、III、aVF 后壁V7、V8、V9 廣泛前壁V1、V2、V3 、V4、V5、 V6、I、 aVF 廣泛前壁伴下壁V1V6、I、II、III、 aVF、 aVL,心肌梗塞的定位診斷：以“異常Q波”出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)為定位標(biāo)準(zhǔn),下壁,側(cè)壁,前間壁,前壁,廣泛前壁,（膈面）,WBC、ESR ； 心肌酶譜改變：CK-MB、TnI/TnT血清心肌壞死標(biāo)記物,5.MI酶學(xué)變化,心向量圖：比ECG更敏感，特別是定位診斷，但須結(jié)合臨床。對(duì)心律失常無(wú)意義。 放射性核素：顯示心梗部位、范圍，有助于判斷心室功能及室壁動(dòng)作失調(diào)等。 超聲心動(dòng)圖：有助于了解室壁動(dòng)作、室壁瘤及左室功能等,6.其它檢查,【診 斷】,以下三項(xiàng)中具備二項(xiàng)即可診斷： 典型臨床表現(xiàn) 特征性ECG表現(xiàn) 心肌酶譜改變 40歲以上，發(fā)生原因不明的胸悶、惡心、出汗、心功能不全、心律失常或血壓突然降低者應(yīng)考慮心梗的可能。,【鑒別診斷】,心絞痛 急性心包炎 急性肺動(dòng)脈栓塞 急腹癥 急性主動(dòng)脈夾層,【并發(fā)癥】,心律失常：可見各種形式心律失常，常是MI猝死的原因 心功能不全 低血壓和休克 乳頭肌功能失調(diào)：高達(dá)50%， 二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全 心臟破裂：<1周 ，少見，心包填塞（游離壁）、室間隔缺損（室間隔破裂） 室壁瘤：5%20%，常見于前壁MI，可致心力衰竭和心律失常 栓塞 心肌梗死后綜合征： 表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎、肺炎,下列情況應(yīng)看作發(fā)生室顫的先兆：,室早超過(guò)5-6次/分； R on T現(xiàn)象（RR/ QT3次的室性早搏。,【治 療】,一般治療、解除疼痛 心肌再灌注治療 抗心律失常 糾正心衰、抗休克 其它治療,原則：保護(hù)和維持心臟功能，挽救瀕死的心肌，防止梗死擴(kuò)大及時(shí)處理嚴(yán)重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥。,請(qǐng)注意： 這是一個(gè)爭(zhēng)分搶秒的過(guò)程 時(shí)間就是心??！時(shí)間就是生命！,監(jiān)護(hù)和一般治療: 休息、吸氧、監(jiān)測(cè)、護(hù)理 解除疼痛: 嗎啡/度冷?。幌跛嶂苿?心肌再灌注治療是最有效解除疼痛的方法,1.一般治療和解除疼痛,2. 心肌再灌注治療,原則： 盡早恢復(fù)梗死相關(guān)冠脈的血流，挽救受損心肌，減少梗死面積和保護(hù)心功能。 方法： 1）溶栓治療 (thrombolysis therapy) 2）介入治療 (percutaneous coronary intervention, PCI),1）溶栓治療 (thrombolysis therapy),溶栓治療原則： 對(duì)MI患者，只要無(wú)溶栓禁忌癥，應(yīng)盡早接受溶栓治療，并同時(shí)進(jìn)行抗栓治療和抗心肌缺血治療。 溶栓治療時(shí)間窗： 起病時(shí)間12小時(shí)，最佳時(shí)間6小時(shí)。 溶栓時(shí)間越早，冠脈再通率越高。,距癥狀發(fā)作時(shí)間做溶栓治療對(duì)死亡率的影響,個(gè)/1000例次溶栓,ACC/AHA, 1999; ESC, 1996; Lancet, 1994, 344:633-8,溶栓治療適應(yīng)癥和禁忌癥：,適應(yīng)癥： 持續(xù)胸痛超過(guò)30分鐘，含服硝酸甘油不能緩解； 相鄰兩個(gè)或兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST抬高0.2mV； 發(fā)病6h以內(nèi)或超過(guò)6h但仍有明顯胸痛及ST抬高、有R波者。 禁忌癥： 近10天內(nèi)有外科手術(shù)史者、動(dòng)脈穿刺史者； 顱內(nèi)病變者； 有明顯出血性病變及出現(xiàn)傾向者； 妊娠期和產(chǎn)后10天者； 半年或一年內(nèi)應(yīng)用過(guò)溶栓藥物者； 年齡65歲的老年患者。,溶栓常用藥物： 尿激酶：靜脈給藥，100-150萬(wàn)U，30min-1h滴注完； 組織型纖維蛋白酶激活劑（rtPA）靜脈給藥，先推注10mg，繼而50mg 1h滴完，再40mg 2h滴完 溶栓再通指標(biāo)： 2h內(nèi)ST段抬高回降50% 2h內(nèi)胸痛基本消失 2h內(nèi)出現(xiàn)短暫的加速性自主心律、房室或束支傳導(dǎo)阻滯消失 CPK-MB提前至發(fā)病后14h達(dá)峰值,對(duì)于MI患者，有條件者應(yīng)及時(shí)進(jìn)行PCI或溶栓+PCI治療。主要方法： 直接PTCA 冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù) 補(bǔ)救性PCI 延遲性PCI,2）介入治療 (PCI),以完全疏通梗死相關(guān)動(dòng)脈，迅速恢復(fù)和持續(xù)增加瀕危心肌血供為治療目的。 經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA） 支架（stent）植入術(shù)。,Oh! My God!,Good! Thats OK,室顫了,快！送導(dǎo)管室,心絞痛時(shí)患者大汗淋漓，血壓下降，呼吸困難。造影示左主干開口重度狹窄,PCI后,安全啦！,3）再灌注后肝素應(yīng)用,無(wú)論是溶栓還是PCI后，均需應(yīng)用肝素治療 尿激酶溶栓：12小時(shí)后 低分子肝素 R-tPA: 前7000U肝素, 后5000-7000U/小時(shí) PCI: 低分子肝素的應(yīng)用,3.抗心律失常,心梗后可發(fā)生任何形式的心律失常，一些嚴(yán)重的心律失常常是心梗后猝死的主要原因。 常用藥物：利多卡因、胺碘酮、普魯卡因酰胺等，藥物處理無(wú)效時(shí)，應(yīng)進(jìn)行電復(fù)律。 嚴(yán)重的房室傳導(dǎo)阻滯，心室率緩慢者應(yīng)安裝起搏器。,4.糾正心衰和抗休克,糾正心衰： 主要是糾正急性左心功能不全； 用藥：?jiǎn)岱取⒗騽?、血管擴(kuò)張劑、ACEI等； 24h內(nèi)禁用洋地黃制劑。 抗休克： 主要是心源性休克； 升壓藥及血管擴(kuò)張劑、補(bǔ)充血容量、糾正酸中毒、IABP+PTCA or CABG等。,5.其它治療,抗聚治療：阿斯匹林、氯吡格雷等 ACEI、ARB、受體阻滯劑及CCB； 調(diào)脂治療：他汀類藥物 保護(hù)心?。耗芰恐苿?，心肌保護(hù)劑等 處理并發(fā)癥。,【預(yù)后及預(yù)防】,預(yù)后與梗塞面積、橋血管情況及治療是否及時(shí)有關(guān) 急性期死亡率約30%，及時(shí)的治療可使其降至15%，溶栓降至8%，及時(shí)準(zhǔn)確的PCI可使其降至4% 預(yù)防： A:aspirin, anti-anginals B:beta-blocker, blood pressure control C:cholesterol lowing, cigarettes quiting D:diet control, diabetes treatment E:education exercise,復(fù)習(xí)思考題,1、急性心肌梗死應(yīng)如何診斷與分期？ 2、急性心臟梗死的處理原則有哪些？ 3、急性心肌梗死的處理措施？ 4、溶栓治療的指征、禁忌證和療效判斷。,Thank you !,