腓動脈穿支皮瓣的解剖與臨床-陳宏

腓動脈穿支皮瓣的解剖與臨床腓動脈穿支皮瓣的解剖與臨床陳宏陳宏 李學(xué)淵李學(xué)淵 章偉文章偉文 王欣王欣 胡瑞斌胡瑞斌王曉峰王曉峰 黃耀鵬黃耀鵬寧波市第六醫(yī)院手外科寧波市第六醫(yī)院手外科2012-9-242012-9-24 游離腓動脈穿支皮瓣游離腓動脈穿支皮瓣 帶蒂腓動脈穿支皮瓣帶蒂腓動脈穿支皮瓣 Kroll SS,Rosenfield L:Perforator-based flaps for low posteriors midline defects.Plast Reconstr Surg 81:561-566,1988.Koshima I,Seoda S:Inferior epigastric artery skin flaps without rectus abdominis muscle.Br J Plastic Surg 42:645-648,1989.The concept of perforator flaps 游離腓動脈穿支皮瓣游離腓動脈穿支皮瓣 1994,Yajima H:Proximal lateral leg flap transfer utilizing major nutrient vessels to the soleus muscle.Plast Reconstr Surg 93:1442-1448 2003 Kenji K,Hiroshi Y,Yasunori K,Koji S,Yoshinori T:Clinical applications of free soleus and peroneal perforator flaps.2006,宋修軍宋修軍 reported 21 cases about Free lateral calf flap with only perforators as the pedicle for skin and soft tissue loss of upper and lower extremities MasqueletMasquelet等于等于19881988年首先提出并成功地應(yīng)用年首先提出并成功地應(yīng)用外踝上的逆行島狀皮瓣修復(fù)下肢遠(yuǎn)端軟組織缺外踝上的逆行島狀皮瓣修復(fù)下肢遠(yuǎn)端軟組織缺損損 楊大平經(jīng)解剖觀察后認(rèn)為該皮瓣的切取范圍應(yīng)楊大平經(jīng)解剖觀察后認(rèn)為該皮瓣的切取范圍應(yīng)不大于不大于13cm13cm10cm10cm，否則皮瓣遠(yuǎn)端血供不足，否則皮瓣遠(yuǎn)端血供不足帶蒂腓動脈穿支皮瓣帶蒂腓動脈穿支皮瓣P(guān)ropeller flapsa type of vascular flap based on one or more cutaneous perforators of an underlying vessel flap movement is achieved by mobilization of the cutaneous perforator研究目的研究目的 了解腓動脈穿支的解剖特點，為臨床應(yīng)用了解腓動脈穿支的解剖特點，為臨床應(yīng)用提供解剖學(xué)依據(jù)提供解剖學(xué)依據(jù) 設(shè)計出以該血管為蒂的游離皮瓣或帶蒂皮設(shè)計出以該血管為蒂的游離皮瓣或帶蒂皮瓣并應(yīng)用于臨床瓣并應(yīng)用于臨床 評價腓動脈穿支皮瓣的臨床應(yīng)用價值評價腓動脈穿支皮瓣的臨床應(yīng)用價值第一部分第一部分腓動脈穿支的解剖學(xué)研究腓動脈穿支的解剖學(xué)研究 目的目的 總結(jié)歸納腓動脈穿支的發(fā)出位置、蒂部長總結(jié)歸納腓動脈穿支的發(fā)出位置、蒂部長度、管徑等特點度、管徑等特點評價其臨床應(yīng)用的可行性評價其臨床應(yīng)用的可行性方方 法法乳膠灌筑乳膠灌筑2020具福爾馬林具福爾馬林浸泡尸體共浸泡尸體共2020側(cè)小腿側(cè)小腿統(tǒng)計腓動脈穿支數(shù)量、統(tǒng)計腓動脈穿支數(shù)量、距離腓骨小頭的位置、距離腓骨小頭的位置、各穿支的管徑、血管各穿支的管徑、血管蒂的長度蒂的長度并進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，歸并進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，歸納其規(guī)律性納其規(guī)律性 直接皮穿支直接皮穿支 直接肌間隙穿支直接肌間隙穿支 肌皮穿支（管徑粗大）肌皮穿支（管徑粗大）穿支類型穿支類型肌皮穿支肌皮穿支肌間隔穿支肌間隔穿支 7-8 cmSurgical procedure on cadaver Soleus musclePerferator 1Perferator 2Peroneal longussoleusPerforator branchesInter septumFlexors hallucis longusSurgical procedure on cadaver Flexor hallucis longusPeroneal artery?Surgical procedure on cadaver Elevate the flap from the anterior sidePeroneal longusPosterior intermuscular septumPerferators to the flapMaolin Tang 腓動脈皮穿支的解剖特點腓動脈皮穿支的解剖特點 腓動脈體表投影相對恒定，為以腓骨小頭與外踝連線腓動脈體表投影相對恒定，為以腓骨小頭與外踝連線 以腓骨小頭為標(biāo)記點以腓骨小頭為標(biāo)記點 9.89.80.93 cm 900.93 cm 90 1.331.330.39mm 0.39mm 13.413.40.90 cm 800.90 cm 80 1.301.300.46mm 0.46mm 17.217.21.13 cm 851.13 cm 85 1.171.170.30mm 0.30mm 21.321.30.77 cm 900.77 cm 90 1.221.220.23mm0.23mm 穿支血管蒂長穿支血管蒂長5.875.870.73cm0.73cm5.835.831.73cm1.73cm5.445.441.09cm1.09cm5.105.101.93cm1.93cm 四處穿支符合穿支皮瓣的基本要求四處穿支符合穿支皮瓣的基本要求 出現(xiàn)基本恒定出現(xiàn)基本恒定 血管管徑在血管管徑在1mm1mm左右，適宜血管吻合左右，適宜血管吻合 血管蒂長度約血管蒂長度約5cm5cm，有足夠的長度作為皮，有足夠的長度作為皮瓣血管蒂瓣血管蒂 解剖特點解剖特點 YoshimuraYoshimura發(fā)現(xiàn)小腿近側(cè)的皮穿支動脈的來源發(fā)現(xiàn)小腿近側(cè)的皮穿支動脈的來源最為復(fù)雜，包括腓動脈、脛后動脈、腘動脈或最為復(fù)雜，包括腓動脈、脛后動脈、腘動脈或脛前動脈。脛前動脈。BeppuBeppu的解剖數(shù)據(jù)表明最恒定且粗大的就是腓的解剖數(shù)據(jù)表明最恒定且粗大的就是腓動脈的比目魚肌皮穿支動脈，它總會出現(xiàn)在腓動脈的比目魚肌皮穿支動脈，它總會出現(xiàn)在腓骨中點骨中點2 cm2 cm的范圍以內(nèi)的范圍以內(nèi)(小腿中段小腿中段)20062006年宋修軍年宋修軍 解剖學(xué)數(shù)據(jù)表明腓動脈的主要解剖學(xué)數(shù)據(jù)表明腓動脈的主要皮支分布在腓骨小頭下方皮支分布在腓骨小頭下方7 721 cm21 cm的范圍內(nèi)的范圍內(nèi)。小小 結(jié)結(jié) 小腿外側(cè)中段的穿支比較恒定小腿外側(cè)中段的穿支比較恒定 來源以腓動脈為主來源以腓動脈為主 肌皮穿支優(yōu)于發(fā)達(dá)肌皮穿支優(yōu)于發(fā)達(dá) 是理想的游離穿支皮瓣選擇是理想的游離穿支皮瓣選擇 外踝上穿支血管蒂較短，是理想的帶蒂皮外踝上穿支血管蒂較短，是理想的帶蒂皮瓣血供來源（瓣血供來源（propeller flappropeller flap）腓動脈穿支血管外徑在腓動脈穿支血管外徑在1mm1mm左右，可能存在左右，可能存在與受區(qū)血管管徑不匹配現(xiàn)象與受區(qū)血管管徑不匹配現(xiàn)象小小 結(jié)結(jié)第二部分第二部分腓動脈踝上穿支皮瓣修復(fù)足部及腓動脈踝上穿支皮瓣修復(fù)足部及踝部軟組織缺損踝部軟組織缺損 本組本組3232例例 男男 2626例例 女女 6 6 例例 其中其中2929例為足背缺損且伴有肌腱、骨外例為足背缺損且伴有肌腱、骨外露，露，3 3例踝部軟組織缺損伴有跟腱外露。例踝部軟組織缺損伴有跟腱外露。缺損面積缺損面積19cm19cm9cm9cm5cm5cm4cm4cm。均為二。均為二期修復(fù)，手術(shù)時間距外傷期修復(fù)，手術(shù)時間距外傷平均平均9.79.7天（天（5 53232天）天）一般資料一般資料 點：于距外踝尖和脛骨前緣連線的中點向近端點：于距外踝尖和脛骨前緣連線的中點向近端垂直線垂直線5cm5cm處處 線：外踝尖和脛骨前緣連線的中點向近側(cè)延長線：外踝尖和脛骨前緣連線的中點向近側(cè)延長線線 面：在關(guān)鍵點近端面：在關(guān)鍵點近端18cm18cm以內(nèi)小腿外側(cè)脛骨嵴與以內(nèi)小腿外側(cè)脛骨嵴與腓骨之間根據(jù)創(chuàng)面大小設(shè)計皮瓣腓骨之間根據(jù)創(chuàng)面大小設(shè)計皮瓣 皮瓣切取面積最大為皮瓣切取面積最大為19cm19cm9cm9cm，最小，最小5cm5cm4cm4cm 供區(qū)均取中厚皮片移植，留線打包加壓。供區(qū)均取中厚皮片移植，留線打包加壓。皮瓣設(shè)計皮瓣設(shè)計結(jié)結(jié) 果果 3232例皮瓣全部存活例皮瓣全部存活 2 2例遠(yuǎn)端例遠(yuǎn)端1cm1cm發(fā)生干性壞死，經(jīng)換藥后愈合發(fā)生干性壞死，經(jīng)換藥后愈合 供區(qū)植皮均存活供區(qū)植皮均存活 皮瓣最遠(yuǎn)可達(dá)跖趾關(guān)節(jié)皮瓣最遠(yuǎn)可達(dá)跖趾關(guān)節(jié) 隨訪隨訪2 22121月月 皮瓣質(zhì)地優(yōu)良，外觀及功能滿意皮瓣質(zhì)地優(yōu)良，外觀及功能滿意討討 論論 該皮瓣切取的范圍：近端位于小腿中段，該皮瓣切取的范圍：近端位于小腿中段，遠(yuǎn)端可達(dá)外踝水平，皮瓣切取的最大面積遠(yuǎn)端可達(dá)外踝水平，皮瓣切取的最大面積可達(dá)可達(dá)19cm19cm9cm9cm。操作簡單，不需吻合血管，皮瓣質(zhì)地菲薄，操作簡單，不需吻合血管，皮瓣質(zhì)地菲薄，臨床收效良好。臨床收效良好。第三部分第三部分游離腓動脈穿支動脈皮瓣修復(fù)手游離腓動脈穿支動脈皮瓣修復(fù)手足皮膚缺損足皮膚缺損背背 景景19931993年年WolffWolff最早報道用游離外踝上穿支動最早報道用游離外踝上穿支動脈皮瓣脈皮瓣(小腿外側(cè)小腿外側(cè))修復(fù)頜面外科的手術(shù)修復(fù)頜面外科的手術(shù)20062006年宋修軍年宋修軍 報道了報道了2121例游離腓動脈穿支例游離腓動脈穿支皮瓣修復(fù)下肢皮膚缺損。皮瓣修復(fù)下肢皮膚缺損。20052005年年1212月至月至20102010年年3 3月月 收治收治男性男性3636例、女性例、女性9 9例例年齡年齡19194848歲歲2424例足部車禍損傷，伴肌腱或軟組織缺損。例足部車禍損傷，伴肌腱或軟組織缺損。1919例手部工業(yè)手外傷，（例手部工業(yè)手外傷，（9 9例手背，例手背，3 3例虎口、例虎口、4 4例手腕部、例手腕部、3 3例手掌皮膚缺損伴肌腱或骨例手掌皮膚缺損伴肌腱或骨外露）外露）一般資料一般資料 點：點：2 cm 2 cm below or above the middle point of fibula(using a directional Doppler)線：線：a line from the fibular capitulum to the lateral malleolus 面：面：5.05.04.5cm4.5cm2 2 13139cm9cm2 2 穿支動脈管徑穿支動脈管徑 ：0.80.82.2mm2.2mm 伴行靜脈伴行靜脈:1.51.53.5mm3.5mm腓動脈肌皮穿支及出肌點腓動脈肌皮穿支及出肌點 4242例皮瓣成活，例皮瓣成活，1 1例動脈栓塞，皮瓣壞死，經(jīng)換藥例動脈栓塞，皮瓣壞死，經(jīng)換藥后植皮處理。后植皮處理。1 1例術(shù)后例術(shù)后24 h24 h內(nèi)發(fā)生動脈危象，經(jīng)探內(nèi)發(fā)生動脈危象，經(jīng)探查重新吻合血管后皮瓣成活查重新吻合血管后皮瓣成活 隨訪時間隨訪時間6 62424月。月。2121例足背皮瓣和例足背皮瓣和5 5例手部皮瓣例手部皮瓣外觀滿意。外觀滿意。6 6例手背皮瓣略臃腫。術(shù)后例手背皮瓣略臃腫。術(shù)后3 3個月行皮個月行皮瓣修整一次瓣修整一次結(jié)結(jié) 果果典型病例典型病例crushing injury of the left foot postoperatively.vWith Monitor flap臨床優(yōu)勢：與外踝上螺旋槳皮瓣比較臨床優(yōu)勢：與外踝上螺旋槳皮瓣比較 在修復(fù)前足皮膚軟組織缺損方面在修復(fù)前足皮膚軟組織缺損方面 解決了無效區(qū)的問題解決了無效區(qū)的問題 理論風(fēng)險系數(shù)升高理論風(fēng)險系數(shù)升高 實際成活率與傳統(tǒng)游離皮瓣無顯著差異實際成活率與傳統(tǒng)游離皮瓣無顯著差異穿支動脈吻合穿支動脈吻合 早期采用端端吻合早期采用端端吻合 后期大量采用端側(cè)吻合后期大量采用端側(cè)吻合 通暢率沒有顯著差異通暢率沒有顯著差異靜脈回流問題靜脈回流問題腓動脈穿支伴行靜脈粗大，但瓣膜功能不良腓動脈穿支伴行靜脈粗大，但瓣膜功能不良手術(shù)的操作損傷手術(shù)的操作損傷解決方式解決方式動靜脈比例動靜脈比例1 1：2 2盡可能吻合一根淺靜脈盡可能吻合一根淺靜脈本組病例未出現(xiàn)靜脈問題本組病例未出現(xiàn)靜脈問題 討討 論論Thank you for you attension