截癱康復

脊髓損傷的康復,一、 概 述、,總 論：脊髓損傷是由于各種不同傷病因素引起的脊髓結構功能損害，由于脊髓損傷，造成損傷水平及以下運動、感覺、自主功能的改變。通常是脊柱受到外力打擊，導致脊椎骨折，引起脊髓受損。也可以是脊髓炎、脊髓腫瘤、脊髓血管病變等疾病后果和平時期，運動創(chuàng)傷、車禍、以及各種災害如地震等；戰(zhàn)爭年代，則以火器傷為脊髓損傷的常見原因。脊髓損傷的原因大部分可從X線平片的影像顯示出來屈曲型損傷所致的脊柱骨折脫位是脊髓損傷的常見原因；,脊髓是連接中樞神經(jīng)和外周神經(jīng)的通道，把大腦的命令傳遞到人身體各個部分的關鍵環(huán)節(jié)。脊髓損傷的主要功能障礙1、癱瘓：胸和腰的損傷導致下肢癱瘓，頸可導致四肢癱瘓 涉及兩下肢或全部軀干的損傷稱為截癱 四肢、軀干部分或全部均受累者稱為四肢2、感覺障礙：癱瘓肢體通常伴有相應的感覺障礙/喪失。3、大小便失禁：便秘/小便失禁十分常見，也常有排尿困難。4、疼痛：不少患者出現(xiàn)損傷部位以下的疼痛。5、肌肉痙攣：腰以上的脊髓損傷常常出現(xiàn)肌肉痙攣，疼痛6、壓瘡（褥瘡）是最常見的脊髓損傷并發(fā)證，導致感染等7、心理障礙。有不同程度的心理障礙，加重病情8、其它：感染、自主神經(jīng)調(diào)節(jié)障礙、異位骨化、呼吸困難等。,脊髓損傷（spinal cord injury SCI）: 是由于各種不同傷病因素引起的脊髓結構/功能損害， 造成損傷水平以下運動，感覺，自主功能的改變。 脊髓損傷根據(jù)病理變化: 原發(fā)性脊髓損傷和繼發(fā)性脊髓損傷；按損傷程度: 完全性脊髓損傷和不完全性損傷；按脊柱骨折部位: 上頸段脊柱骨折，下頸段脊柱骨折， 胸腰段脊柱骨折和腰骶段脊柱骨折。,第一節(jié) 概 述,根據(jù)損傷平面不同，應用相應的功能訓練、功能補償?shù)姆椒? 包括肌力訓練、關節(jié)活動度訓練、平衡訓練、轉移訓練、 步態(tài)訓練、支具輔助器具矯形器等訓練， 使患者的生命功能明顯提高。 通過呼吸康復、膀胱功能訓練、心理康復護理等， 能使截癱患者獲得日常生活自理能力， 逐漸部分回歸家庭與回歸社會。,一、截癱的定義 截癱是指脊髓橫斷性損害造成的兩側損害平面 以下神經(jīng)功能喪失 (包括感覺、運動、植物神經(jīng)、二便控制等) 所致的綜合征。,（一）康復介入時機。 損傷或手術后生命體征平穩(wěn)時即開始。（二）康復介入標準。 有外傷史（墜落、撞擊、擠壓等）， 體格檢查發(fā)現(xiàn)脊髓功能障礙， 影像學資料證實脊柱或脊髓損傷， 經(jīng)手術或保守治療生命體征平穩(wěn)后 仍有神經(jīng)功能障礙者。,現(xiàn) 場 急 救,現(xiàn)場急救的關鍵： 1. 平躺搬運2. 制動穩(wěn)定 1）受傷后體位：脊柱屈曲位，避免繼發(fā)損傷 2）中立位體位3. 密切觀察生命體征，穩(wěn)定病情4. 移離現(xiàn)場，轉運過程中防止繼發(fā)損傷,早期治療注意事項,1、治療時機：12h內(nèi)大劑量激素沖擊療法 ，盡早治療 2、確保急救與運送效果 1） 保持生命體征穩(wěn)定 ，排除致命性復合傷 2） 保持脊柱相對穩(wěn)定 ，避免繼發(fā)損傷 3） 防止早期并發(fā)癥（炎癥、肺不張、尿道感染、尿反流、腎盂積水、腎功能衰竭等）,早期死亡主要原因,晚期死亡主要原因,脊髓損傷的康復,1.關于脊髓損傷后的康復最佳時間，下列敘述正確的是（ ）A.創(chuàng)傷后即可進行 B.生命體征和病情基本平穩(wěn)C.骨折愈合后D.臥硬板床1 月后E. 臥硬板床2月后,B,脊髓損傷的康復,2.脊髓損傷急性期康復訓練，錯誤的是（ ）A. 防止臥床并發(fā)征B. 定時變換體位，防止壓瘡C. 具體情況而逐漸增加坐起時間和角度D. 站立訓練時，如有不良反應發(fā)生，應及時升高站立床的高度。 E.2小時更換一次體位,D,二、康復分類與評定 分 類1. 按脊髓損傷平面分類（1）四肢癱：頸段脊髓損傷（2）截癱：胸段、腰段或骶段2. 按損傷程度分類（1）脊髓震蕩：脊髓實質無明顯改變， 24小時以內(nèi)開始恢復，3-6周恢復正常（2）不完全損傷：保留部分感覺或運動功能（3）完全損傷：感覺和運動功能完全喪失,相關定義如下: 四肢癱： 指受損而造成四肢運動和感覺的損害和喪失。導致上肢、軀干、下肢及盆腔器官的功能損害。 截癱： 指脊髓胸段、腰段或骶段(不包括頸段) 損傷之后, 造成下肢運動和感覺功能的損害或喪失。 神經(jīng)平面： 指在身體兩側有正常的感覺和運動功能的最低脊髓節(jié)段。 感覺平面：身體兩側具有正常感覺功能的最低脊髓節(jié)段。 運動平面：身體兩側具有正常運動功能的最低脊髓節(jié)段。,脊髓損傷按嚴重程度分為以下5級：A：完全損傷，鞍區(qū)無任何運動、感覺功能保留。 B：不完全損傷，脊髓損傷平面以下至鞍區(qū)， 無運動功能而有感覺的殘留。 C：不完全損傷，脊髓損傷平面以下有運動功能保留， 但一半以上關鍵肌的肌力在3級以下。 D：不完全損傷，脊髓損傷平面以下有運動功能保留， 且一半以上關鍵肌的肌力大于或等于3級。 E：正常，運動、感覺功能正常。,運動障礙特點： 受損平面以下運動功能障礙在急性期呈弛緩性癱瘓， 可持續(xù)6周以上或更長時間，然后進入痙攣期。 但L1椎體下緣的損傷不會出現(xiàn)痙攣，表現(xiàn)為肌張力低下，肌肉萎縮。,完全與不完全損傷的確定,完全或不完全性損傷的確定，對于脊髓損傷患者的診治及預后有著重要的意義。完全性損傷的患者不存在骶殘留，如有部分保留區(qū)也不超過三個節(jié)段。所需注意的是，完全性損傷的確定，必須在脊髓休克期消逝后才可做出。至于脊髓休克的消逝，可依靠球海綿體肌反射的恢復來評定，此反射的重新出現(xiàn)就意味著脊髓休克期已過，此時如仍無肛黏膜皮膚反射和或肛指診反射，即可評定為完全性損傷。但必須指出，球海綿體肌反射在正常人中，有15左右不出現(xiàn)。此時損傷平面以下肌肉痙攣的出現(xiàn)，也可以作為評定脊髓休克消失的指征。至于不完全性損傷，在脊髓休克消失后， 有明確的骶殘留和部分保留區(qū)超過三個節(jié)段即可確定。,脊柱脊髓功能評價 依據(jù)美國脊髓損傷委員會脊髓損傷神經(jīng)學分類標準（ASIA） 損傷程度判斷： A級: 完全性損害,在骶節(jié)段無任何感覺,無運動功能保留 B級: 不完全性損害,在平面以下包括骶節(jié)段還存在感覺, 無運動功能 C級: 不完全性損害,在平面以下存在運動功能，并且一半以上 關鍵肌群肌力3級 D級:不完全性損害,在平面以下存在運動功能，并且一半以上關 鍵肌肌力 3級,脊柱脊髓功能評價 依據(jù)美國脊髓損傷委員會脊髓損傷神經(jīng)學分類標準（ASIA） 功能獨立性評定(functional independence measure，F(xiàn)IM評定） 6個方面的功能，07分，共計126分,較 Barthel指數(shù)、ADL獨立指數(shù)、Kenny自理評定，其更為全面，,軀體功能評定 1、肌張力評定 改良的Ashworth痙攣評定級 2、關節(jié)活動度評定 雙臂式角度測量法 3、生理反射 深、淺反射 1）深反射： 肱二、三頭肌反射、橈骨骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射 消失（-）減退（+）正常（+）活躍（+）亢進（+） 2）淺反射：腹壁反射、提睪反射、肛門反射 消失（-），減退（），正常（+），增強（+）,康復原則與方法 1急性不穩(wěn)定期（損傷后或脊柱脊髓術后4周） （1）呼吸功能訓練： 包括胸式呼吸（胸腰段損傷）和腹式呼吸（頸段損傷）訓練； 體位排痰訓練和胸廓被動運動訓練。每日2次 適度壓迫胸骨使肋骨活動，防止肋椎關節(jié)或肋橫關節(jié)粘連。 有肋骨骨折等胸部損傷者禁用。（2）膀胱功能訓練： 在急救階段，因難以控制入量多應用留置尿管。 在停止靜脈補液之后，應開始間歇導尿（每日4次） 和自主排尿或反射排尿訓練。,二、康復基本知識,（3）全身關節(jié)訓練：良好的肢位擺放。 頸椎不穩(wěn)定者肩關節(jié)外展不應超過9O。， 胸腰椎不穩(wěn)定者髖關節(jié)屈曲不宜超過90 。 超過上述角度可能會對脊柱脊髓造成二次損傷。 當患者處于臥床期或頸椎牽引時， 在醫(yī)生未下處方前不得進行脊拄的旋轉、屈曲、伸展等運動中后期至少每月進行一次肌力評價（4）肌力增強訓練：原則上所有能主動運動并且不影響骨折穩(wěn)定性的肌肉都應當運動，使急性期不發(fā)生肌肉萎縮或肌力下降。 （5）血液循環(huán)、自主神經(jīng)功能適應性訓練：包括由仰臥至坐起，由床邊坐至坐輪椅，向傾斜床過渡等訓練。,活動訓練中注意：,活動訓練中注意：,（6）心理康復：應給傷員以溫暖，鼓勵他們克服依賴心理， 完成各種訓練任務，早日達到康復的目標。 鼓勵傷員將喜、怒、哀、樂表現(xiàn)出來， 讓他們內(nèi)心深處的痛苦得以宣泄， 從而幫助他們很好地完成康復治療。 （7）預防深靜脈血栓、壓瘡的訓練和處理： 2小時間隔軸向翻身等。,2急性穩(wěn)定期（412周左右） 持續(xù)上述訓練的基礎上，增加以下內(nèi)容: （1） 四肢癱 站立訓練：通過電動起立床、輔助器具和治療師的幫助進行。體位變換與移動訓練： 日常生活能力訓練：包括洗漱、進食等。 活動時需要考慮使用頸圍，避免頸部活動。 膀胱訓練：包括清潔導尿、定時定量飲水和定時排尿的制度、反射性膀胱的訓練。,（2）截癱 在四肢癱訓練項目基礎上增加輔助站立和殘存肌力訓練；日常生活活動訓練。 對于脊柱穩(wěn)定性良好，或者增加堅強的外固定，并在嚴密監(jiān)護的情況下，由有經(jīng)驗的治療師指導步行訓練；借助重心移動式步行矯形器、膝踝足矯形器或踝足矯形器等,3慢性期（12周以后） 各類型脊髓損傷都應在繼續(xù)急性期康復內(nèi)容基礎上，加強步行能力、輪椅能力和日常生活活動能力的訓練，加強心理康復，以及以回歸家庭、社會為目的的各種教育培訓 另外，康復實施形式是在康復醫(yī)師的策劃、組織、總體評估下，由物理治療師、作業(yè)治療師、心理康復師、假肢與矯形器師等協(xié)調(diào)完成。并定期召開工作組會診，評估療效，微調(diào)康復內(nèi)容。沒有專業(yè)人員條件時可轉到具備條件的醫(yī)療機構或暫時由醫(yī)務人員經(jīng)專業(yè)人員指導后進行。 急性期訓練應配帶圍領、腰圍等保護性支具。慢性期的各種訓練應以鞏固療效為目的，強度、內(nèi)容因人而異。,（四）注意事項,1康復護理 （1）皮膚護理 每日檢查壓瘡（褥瘡）的好發(fā)部位。 臥床患者2小時間隔軸向翻身。 （2）泌尿系統(tǒng)護理 留置尿管時保持尿管通暢。 注意定時夾閉和開放導尿管。 每日飲水量2000-2500毫升， 24小時尿量控制在1000-1500毫升。 重癥搶救期間尿量可以有所增加。,關節(jié)活動度訓練,腹式呼吸,雙上下肢肌力和耐力訓練,胸式呼吸 肺功能,心理康復,膀胱功能,（3）排便護理 一般保持1-2天排便一次。養(yǎng)成定時排便的習慣。 如有大便失禁，糞便浸泡肛門周圍，容易引起糜爛，誘發(fā)壓瘡。應及時用清水將肛周皮膚洗凈，涂抹防護油。 （4）高熱護理 由于體溫調(diào)節(jié)障礙導致的體溫升高，可使用物理降溫的方法，減少蓋被，溫水擦?。ú了闹?、腋窩、腹股溝）、冰袋（前額、頸兩側）、風扇等降溫，如高熱不退應使用退熱藥。 如果是感染性高熱，則應該使用足量敏感抗菌素。,（5）自主神經(jīng)功能紊亂護理 頸髓損傷致四肢癱瘓的患者，可突然出現(xiàn)頭痛、大汗、憋氣、皮膚潮紅、心動過速或過緩、血壓增高等表現(xiàn)，稱為自主神經(jīng)反射亢進，可因損傷部位以下不良刺激 （如膀胱充盈、壓瘡、肌肉痙攣、便秘）引起。 以上癥狀出現(xiàn)時，立即采取頭高位，并盡快排除誘因。 檢查膀胱是否充盈，有留置尿管檢查尿管是否通暢。 如患者因為便秘不能排出大便，應立即協(xié)助排便。 如不能緩解，可酌情給患者使用降壓藥。,（6）體位性低血壓的處理 早期開展抬高床頭訓練，角度從小逐漸加大到900 坐900能堅持1小時后，可乘坐輪椅。 下床前戴好腰圍，穿彈力襪。 患者乘坐輪椅時，如出現(xiàn)低血壓癥狀， 立即將輪椅前輪蹺起，使患者處于半臥位或平臥位， 待患者癥狀緩解后，將輪椅放平。 如不能緩解，立即將患者平放床上。,2輔助器具技術 （1）頸髓損傷： 根據(jù)傷員功能情況選配高靠背輪椅或普通輪椅， 上頸髓損傷可選配電動輪椅。早期活動時可配戴頸托， 對需要的傷員可配置手功能位矯形器等， 可根據(jù)情況選用坐便器、洗澡椅。 多數(shù)患者需要進食、穿衣、打電話、書寫等自助具（2）胸14脊髓損傷： 常規(guī)配置普通輪椅、坐便器、洗澡椅、拾物器。 符合條件者可配備截癱步行矯形器或髖膝踝足矯形器， 配合助行架、拐杖、腰圍等進行治療性站立和步行。,（3） 胸5腰2脊髓損傷： 可通過截癱步行矯形器或膝踝足矯形器配合步行架、拐杖、腰圍等進行功能性步行。 常規(guī)配置普通輪椅， 可根據(jù)情況選用坐便器、洗澡椅。 （4）腰3及以下脊髓損傷： 多數(shù)應用踝足矯形器、 肘拐或手杖等可獨立步行。 3關于轉院 對于脊髓損傷者康復的全面、及時介入十分重要。 如果救治機構內(nèi)缺乏康復人員，則應在專業(yè)人員集中指導后由醫(yī)務人員早期實施，并在傷后或術后生命體征平穩(wěn)時盡早轉入能進行專業(yè)康復的醫(yī)療機構。,康復治療的具體內(nèi)容包括：1、物理治療：包括肌力訓練、平衡和協(xié)調(diào)訓練、站立和步行訓練、輪椅訓練、體位和轉移訓練、減重訓練、理療、肌電生物反饋治療等。2、作業(yè)治療：包括日常生活活動能力訓練、娛樂和工作訓練等。3、矯形器應用：包括踝足矯形器、膝踝足矯形器、交互式步行矯形器、上肢矯形器等。4、心理治療：包括心理疏導、生物反饋治療等。,1截癱患者康復治療的原則 脊髓損傷患者急性期經(jīng)過手術或藥物治療， 雖然病情趨于穩(wěn)定， 但多數(shù)仍然會存在各種功能障礙， 需要進行康復治療。綜合應用現(xiàn)代和傳統(tǒng)醫(yī)學技術， 最大限度地調(diào)動患者殘存的肢體功能， 代償已失去的功能，以減輕或消除功能上的障礙； 根據(jù)實際需要，在其身體許可的范圍內(nèi)， 幫助患者最大限度地恢復生活能力和勞動能力， 重新參加社會生活，成為一個“殘而不廢”、 有獨立生活能力的人，從而達到“全面康復”。,2截癱患者康復治療的時機 截癱患者的康復治療應該盡早開始。 脊髓損傷后，不論是否手術治療，只要病情允許， 無其他合并損傷，康復治療即應早期開始。 由于截癱患者的功能障礙往往持續(xù)時間長， 即使應用多種藥物或手術治療也不能全部解決， 所以，只要患者的功能障礙還存在， 就需要堅持持久的康復治療和訓練。,1980年世界衛(wèi)生組織（WTO)出版國際殘損、殘疾、殘障分類將殘疾發(fā)生發(fā)展過程分為三個階段。,社會活動參與能力評估 目前國際功能、殘疾和健康分類(簡稱ICF) 理論模式，從每個維度的積極與消極方面，對存在三個層面上功能障礙，進行說明,使用中性詞,避免使用對殘疾人帶有貶義的消極詞匯?！肮δ芘c結構”替代了“功能缺損”；“活動”替代了“殘疾”；“參與”替代了“殘障”；并且還考慮環(huán)境因素對參與社會生活的影響程度。,三截癱患者康復治療的主要方法,康復目標,頸髓損傷 1頸4完全性損傷的四肢癱瘓者 (1)用嘴咬住一根小棍能操作儀器(如電腦等)； (2)維持呼吸功能并使呼吸功能得到加強； (3)預防和減少并發(fā)癥。,2頸5完全性損傷的四肢癱瘓者 (1)用繃帶把勺子綁在手上可以自己進食； (2)預防和減少并發(fā)癥。 3頸6完全性損傷的四肢癱瘓者 (1)平地上能夠自己驅動輪椅； (2)利用床欄或床欄上綁著的繩子可以翻身、坐起。 (3)能完成一部分日常生活所需要的活動。,4頸7完全性損傷的四肢癱瘓者 (1)自己獨立使用輪椅； (2)能夠床上翻身、坐起及移動身體； (3)能自己進食、穿脫衣服、處理個人衛(wèi)生； (4)獨立完成上下床、上下輪椅等轉移活動。,胸髓損傷 1頸8胸2完全性損傷的雙下肢癱瘓者 (1)能完成日常生活所需要的基本活動； (2)可從事坐位工作； (3)配戴骨盆長下肢矯形器在平行杠內(nèi) (也可以用手扶著欄桿等固定物)能站立。,2胸3胸12完全性損傷的雙下肢癱瘓者 (1)能完成日常生活所需要的活動； (2)可從事坐位工作； (3)配戴長下肢矯形器、用拐及助行器 進行有治療價值的步行。,腰髓損傷 1腰1腰2完全性損傷的雙下肢癱瘓者 (1)能獨立完成日常生活所需要的活動； (2)配戴短下肢矯形器或長下肢矯形器、 用肘拐或手杖能夠在室內(nèi)行走，上下樓梯。,2腰3及其以下完全性損傷的雙下肢癱瘓者 能在房間內(nèi)或室外步行 (部分患者可能需用手杖或配戴矯形器)。,(一)翻身訓練 對脊髓完全性損傷的肢體癱瘓 而上肢有功能的患者適用。 目的是為了： 防止身體局部受壓時間過長而造成壓瘡； 防治肺部感染； 提高患者在床上的活動能力。,具體方法：1患者仰臥，雙上肢上舉 (如果需要，應穿固定背心)； 2雙上肢向左右甩擺數(shù)次， 利用慣性向一側翻身(見圖)。,(二)坐起訓練 適用對象同翻身訓練。 目的是為了： 提高日常獨立生活的能力， 在坐位下完成進食、穿脫衣物及學習等活動； 為進一步訓練打好基礎。,具體方法：1患者仰臥，一手拉住綁在床欄上的繩子， 另一手撐床；2雙手用力，抬起上半身， 支撐身體坐起(見圖) 。,(三)坐位平衡訓練 適用對象同翻身訓練。 目的同坐起訓練。 具體方法： 1患者坐位，雙腿伸直； 2雙手緩緩向上抬起，然后放下， 反復進行抬放活動，并逐漸延長抬起的時間(見圖)。,(四)支撐減壓和移動訓練 對頸7一胸2完全損傷、 上肢功能正?；蚬δ芑菊５幕颊哌m用。 目的是為了： 增加兩上肢的支撐力； 減少體重對身體局部的壓迫，以免發(fā)生褥瘡； 提高在床上移動身體的能力。,具體方法： 1支撐訓練 患者取床上坐位，雙腿伸直，雙手扶支撐器； 雙手用力，將身體撐起，使臀部抬離床面 (見圖)。,2減壓訓練 患者坐在輪椅上，閘住輪椅，雙手扶輪椅扶手； 雙手用力支撐，使臀部抬離輪椅并保持幾秒鐘； 每隔半小時做一次(見圖)。,3向前方移動訓練 患者坐于床上，雙腿伸直， 雙手放在身后支撐床面； 雙手用力支撐臀部抬離床面并向前移動(見圖)。,4向側方移動訓練 患者坐于床上，雙腿伸直， 雙手在身體兩側支撐床面； 雙手用力支撐，臀部抬離床面并向一側移動 (見圖)。,(五)轉移訓練 對上肢有一定功能或功能正常的截癱患者適用。 目的是為了： 完成床與輪椅之間的轉移， 為使用輪椅創(chuàng)造條件； 提高獨立生活的能力。,具體方法：1輔助轉移訓練(由輪椅轉移到床上) 訓練者面對患者，雙膝抵住患者雙膝； 患者一手扶住訓練者肩部，另一于自然下垂； 訓練者雙手扶患者臀部，用力將患者托起； 幫助患者緩慢轉移到床上(見圖)。,2向前方轉移訓練(由輪椅轉移到床上) 輪椅正對床邊，閘住輪椅； 患者將雙腿放到床上； 患者雙手扶輪椅扶手，用力支撐， 將臀部從輪椅前方移到床上(見圖)。,3向側方轉移訓練 輪椅斜對床，成45度角，閘住輪椅； 患者一手撐床，另一手撐輪椅外側扶手， 使臀部離開輪椅而轉移到床上(見圖) 。,4面對輪椅由地面坐到輪椅上的訓練 放好輪椅，閘住輪椅，面對輪椅，一手扶輪椅； 一手撐地，提起臀部；雙手扶輪椅，跪在輪椅前； 雙手支撐輪椅，提起身體， 放松一只手，轉動身體坐到輪椅墊上(見圖a,b,c)。,圖a,圖c,圖b,5背對輪椅由地面坐到輪椅上的訓練 擺好輪椅并閘住，背對輪椅，用雙手扶住輪椅； 雙手支撐，提起臀部并靠向輪椅； 低頭抬臀坐到輪椅墊上(見圖a,b,c)。,圖a,圖b,圖c,6側對輪椅由地面坐到輪椅上的訓練 擺好輪椅并閘住，一側靠近輪椅， 一手撐在輪椅上，另一手撐地； 雙手用力支撐，將臀部抬起坐到椅墊上； 一手扶在腿部并向上移動； 坐直，并調(diào)整好身體姿勢。 待血壓穩(wěn)定后再開始站立訓練(見圖a,b,c,d)。,圖a,圖b,圖c,圖d,(六)站立訓練 對上肢有功能的截癱患者適用。 如果患者站立起來頭暈、血壓下降， 可能是體位變化造成的低血壓，不能進行站立訓練。 可以先逐步抬高床頭，然后再慢慢坐起。 待血壓穩(wěn)定后再開始站立訓練。 目的是為了：改善患者的心肺功能； 預防骨質疏松，預防泌尿系統(tǒng)感染； 改善患者的心情； 為步行訓練打好基礎。,具體方法： 1站起訓練 訓練者面對患者，雙腿分開站立，雙手扶在患者腋下，并用力向上托舉；患者下肢配戴矯形器，身體前傾，用力支撐雙拐站起(見圖)。,2平行杠內(nèi)站立訓練 患者下肢配戴矯形器， 雙手握持平行杠站立； (家庭中可用欄桿等其他牢固的固定物代替) 訓練者一手扶住患者髖部，另一手扶住患者胸部； 患者挺胸站直，站立時間逐漸延長， 每次站立20-30分鐘(見圖)。,(七)輪椅操作技巧訓練 對上肢功能正常，將來主要依靠輪椅生活 或有時候需要使用輪椅的截癱患者適用。 目的是為了： 掌握輪椅的操作技巧， 學會跨越路面障礙，避免跌傷， 從而擴大生活活動范圍； 參加社會生活。,具體方法： 1用后輪保持平衡的訓練 訓練者將患者及輪椅后輪放在平衡位； 患者向前驅動輪椅時，身體向后傾(見圖a,b)。,圖a,圖b,后退時，輪椅回到平衡位；在上述訓練基礎上，訓練者保持非接觸性保護，讓患者反復練習，掌握要領，保持平衡(見圖a,b)。,圖a,圖b,2上馬路鑲邊石的訓練 面對鑲邊石，輪椅前輪離鑲邊石數(shù)厘米； 抬起前輪并向前置于鑲邊石上； 調(diào)整輪椅，使前輪退至鑲邊石邊緣； 雙手置于驅動手輪恰當位置；向前驅動輪椅， 完成上鑲邊石動作(見圖)。,3.向后退下馬路鑲邊石的訓練 背對馬路，后輪退到鑲邊石邊緣； 雙手控制驅動手輪，緩慢下降后輪； 轉動驅動手輪，將前輪從鑲邊石上下來(見圖)。,4.向后跌倒時保證安全的訓練 用后輪維持平衡并驅動輪椅， 輪椅有向后翻倒的危險。 當輪椅即將翻倒時，為減少患者的損傷， 頭向一側(右側)扭轉，用該側(右側)手迅速抓住驅動輪， 另一側手(左手)同時抓住右側扶手或坐墊， 這樣，頭部和背部不會著地，膝關節(jié)也不會撞擊臉部， 該訓練必須在康復專業(yè)人員的指導下進行(見圖)。,(八)步行訓練 對上肢功能正常的截癱患者適用， 胸6胸8損傷者適用擺至步訓練， 腰1腰2損傷者適用四點步訓練。 需要者可以配戴下肢矯形器。 目的是為了：提高患者步行能力； 增強生活自信心； 預防和減少并發(fā)癥。,1擺至步步行訓練 雙拐同時向前伸出著地； 雙上肢用力支撐， 兩腿向前擺至拐杖著地點的同一水平線(見圖)。,2四點步步行訓練 訓練者站在患者身后，雙手扶其髖部給予保護； 患者一側拐杖先前伸，對側足邁出； 繼之，另一側拐杖前伸，對側足再邁出。 如此循環(huán)，兩側交替進行而向前步行(見圖)。,(九)增加肌力和關節(jié)活動范圍的訓練 對上肢功能基本正常的截癱患者適用。 目的是為了： 增加上肢肌力以滿足驅動輪椅、 支撐身體等動作的需要； 防止關節(jié)攣縮(即關節(jié)僵硬而難以活動) 及四肢肌肉萎縮。,具體方法如下： 1上肢肌力增強訓練 兩手上舉啞鈴，可反復進行； 也可以用沙袋、拉力器等器具訓練(見圖)。,2髖膝關節(jié)屈伸訓練 患者仰臥，雙手扶一側膝關節(jié)； 雙手用力，使腿盡量屈曲貼近胸腹部， 兩腿交替訓練(見圖)。,3髖膝關節(jié)轉動訓練 患者坐位，將一腿彎曲， 腳放在另一側腿上，兩腿交替訓練(見圖)。,4下肢肌肉牽拉訓練 患者坐位，雙腿分開， 一手按壓膝蓋以防彎曲； 另一手握足底的前部，并用力牽拉(見圖)。,(十)穿褲子和入廁訓練 對上肢功能基本正常的截癱患者適用。 目的是為了提高患者的日常生活自理能力。,具體方法：1穿褲子訓練 患者坐位，一腿屈膝；將一條褲腿套住該側下肢并拉提至膝部以上(見圖)。以同樣方法穿對側，然后側臥位，用一側肘支撐身體；用另一側手將褲腰提至腰部，系好褲子。,2入廁訓練 閘住輪椅；一手抓住安裝在墻壁上的扶攔， 一手撐住輪椅扶手；將身體撐起， 臀部從輪椅移到坐便器上， 并訓練便后清潔動作(見圖)。,（十一)職業(yè)和文體訓練 對上肢功能基本正常的截癱患者適用。 職業(yè)訓練的目的是為了使患者掌握適宜的工作技能， 如操作電腦、修理電器、手工藝制作及腦力勞動等， 從而提高自立于社會的能力。 文體訓練可提高身體多種功能、增強體質、愉悅身心， 更全面地融人社會生活。,具體方法是：1職業(yè)訓練根據(jù)患者功能狀態(tài)、 文化素質和擇業(yè)需要， 選擇合適的技能培訓項目(見圖)。,2文體訓練根據(jù)患者功能狀態(tài)、 個人愛好和具體環(huán)境條件， 選擇合適的文體娛樂項目， 如輪椅籃球、輪椅乒乓球等(見圖)。,三、呼吸康復,采用超聲霧化吸入、叩擊震顫、 間隙壓腹及通氣功能訓練等護理， 在防治肺部感雜、促進呼吸功能康復有良好效果。,1.采用超聲霧化吸入 減輕粘膜的充血水腫，減少分泌物， 并促進其溶解排出針對截癱患者的肺活量減少， 要控制單位時間內(nèi)霧化量不宜過長， 尤其在損傷早期與術后使用。,2.叩擊法促使肺血的重新分布和肺泡功能調(diào)整， 促進植物神經(jīng)功能的新平衡建立。對肺部嚴重感染的患者，可依據(jù)聽診情況， 采取引流體位，但必須是停止牽引后，取頭低腳高位。治療原則是 利用重力作用使病變部位在上， 引流的支氣管開口向下，以利痰液排出。目的是 保持氣道通暢，清除過多支氣管分泌物， 改善氣體交換，預防和治療不張。,3.間隙壓腹法： 促使氣流快速呼出，產(chǎn)生人工的咳嗽效器， 促使支氣管的分泌物向大支氣管氣管匯聚而排出。4.通氣功能訓練： 鼓勵患者用膈肌作大呼吸動作， 促使呼吸功能改善，教會病人深吸一口氣， 用力咳嗽，使痰至喉部，然后再將痰渣咳出， 保持口腔清潔和呼吸道通暢。,四、截癱患者膀胱功能的訓練,患者每日給予膀胱沖洗1次，已感染者的沖洗2次， 口服抗生素，4896h定時排尿， 每周更換導尿管1次，每2d更換積尿袋。 應早晨拔除導尿管后，待膀胱中度充盈后重新插導尿管 或待膀胱中度充盈后，讓患者作摒氣排尿動作， 同時按摩膀胱 方法是： 用手掌自膀胱頂部向下推壓，壓力由小到大， 反復操作，直到排尿成功。,一般脊髓損傷后l-2周開始叩擊下腹部膀胱區(qū)域。由護理人員協(xié)助或患者用自己的拳頭在下腹部正中或兩側叩擊；叩擊由輕到重，一般叩擊幾秒鐘停頓十幾秒鐘，這樣叩擊35min為1次，每23h叩擊1次。叩擊的同時囑患者用力做排尿動作，邊叩擊邊觀察有無尿液排出。叩擊最好在準備翻身前或膀胱充盈時進行。,Thank You !,脊髓損傷的康復,案例分析： 某患者，男性，30歲，高處墜落致腰外傷后雙下肢癱瘓，二便失禁5年?；颊?001年不慎從高處（7米）墜落，腰部砸在鋼管上，當時雙下肢運動感覺均喪失，并伴有意識障礙6小時，當?shù)蒯t(yī)院予以“哈氏棒內(nèi)固定術”，術后雙下肢運動感覺無恢復，2003年8月右側坐骨結節(jié)處壓瘡?；颊呖瑟毩⑼瓿煞怼⑵鹱?、床與輪椅之間的轉移，但入廁、入浴需要幫助，步行不能完成，借助腹壓排尿可達400ml，大便需用開賽露，每日一次。既往史無特殊。,脊髓損傷的康復,骨科?？茩z查：感覺（痛、溫、觸、位置覺）位于T11平面，上肢肌力正常，肱二、三頭肌反射左右對稱。下肢肌力0級，腹壁反射上中存在，膝踝反射消失，barbinskii sign(-)，下肢ROM正常，ADL72分。影像學檢查：自帶X片示T12-L1骨折脫位，哈氏棒內(nèi)固定術后康復診斷：致殘性疾病：T12-L1骨折脫位，哈氏棒內(nèi)固定術后；T11脊髓完全性損傷（感覺、運動平面為T11）；殘損：雙下肢完全性癱瘓；大小便失禁；活動：日常生活活動部分受限；輪椅依賴；參與：經(jīng)濟、交通、就業(yè)困難。,案例分析,脊髓損傷的康復,康復治療計劃：1.完善各項常規(guī)檢查，明確診斷。2.安排PT、OT訓練，制定康復目標3.復查脊柱內(nèi)固定情況，預防和治療并發(fā)癥康復目標預測：1.近期目標：日常生活基本自理，掌握輪椅技巧。2.遠期目標：帶長腿支具用雙拐訓練步行。,案例分析,4.脊髓損傷急性期的康復要點？10分答案：（1）防止并發(fā)癥；2分（2）體位訓練； 2分（3）呼吸及排痰訓練；2分（4）關節(jié)被動活動，以防止關節(jié)攣縮和畸形的發(fā)生；2分（5）坐起及起立床訓練；2分,.脊髓損傷患者出現(xiàn)損傷平面以下一側肢體感覺障礙，對側肢體運動障礙； 應該屬于 A中央束綜合征 B半切綜合征 C 前索綜合征 D后索綜合征 E馬尾綜合征 參考答案與解析：B半切綜合征的特點正是損傷平面以下一側肢體感覺障礙，對側肢體運動障礙，即感覺與運動障礙分離o,典型脊髓灰質炎臨床表現(xiàn)的是 A 發(fā)熱 B非對稱性下運動神經(jīng)元性癱瘓 C 二便失禁 D抽搐 E 頭痛 參考答案與解析：B 非對稱性下運動神經(jīng)元性癱瘓是脊髓灰質炎最典型的臨床表現(xiàn)，其它表現(xiàn)沒有特異性o,(1)心理治療 脊髓損傷后， 多數(shù)患者會出現(xiàn)各種不同程度的心理障礙， 可以表現(xiàn)為痛苦、暴躁、憤怒、悲觀等情緒變化。 應該根據(jù)每個患者的實際情況 制定切實可行的心理治療計劃， 包括個別、集體、家庭和行為治療多種方法。,應該特別強調(diào)，在患者最困難的時候， 家人、同事、單位領導都應伸出友愛的手， 給予有力的心理支持，幫助患者度過心理上的難關。 妻子或丈夫的關愛至關重要。 許多截癱患者都要在配偶的愛護、幫助和鼓勵下， 走出情感和心理上的誤區(qū)， 重新鼓起生活的勇氣真正做到“身殘志堅”。,(2)臨床康復 根據(jù)病情的需要， 應用藥物和護理手段， 預防和減輕各種并發(fā)癥， 促進各種功能的恢復。,(3)物理治療 物理治療包括運動療法和理療。 運動療法可以改善關節(jié)活動范圍、增強殘存肌力、 提高體位變換和轉移動作的能力、 改善平衡和協(xié)調(diào)能力。 水療、光療及生物反饋等理療方法 可起到鎮(zhèn)痛、解痙的作用或促進運動功能的改善。,(4)作業(yè)治療 作業(yè)治療主要包括日常生活動作 (如穿衣、進食、大小便、洗臉、刷牙等)， 職業(yè)性努力動作(如計算機使用)， 工藝勞動動作(如毛衣編織)。 通過作業(yè)治療使患者能夠逐步適應個人生活、 家庭生活、社會生活和勞動的需要。,(5)文體治療 文體治療是利用文娛和體育的手段 (如打乒乓球、輪椅籃球) 進行全身綜合訓練及輪椅的使用訓練 (包括技巧和耐力訓練)， 并可以為將來參加社會活動進行適應性訓練。,(6)中醫(yī)傳統(tǒng)康復 中醫(yī)傳統(tǒng)康復包括中藥內(nèi)服和外用、 按摩、針灸、中藥離子導人等方法， 均可促進功能的恢復。 (7)康復工程 可以根據(jù)患者的實際需要， 配制一些實用的矯形器以幫助患者站立和步行， 補償其功能的不足。,(8)營養(yǎng)治療 制訂合理食譜、合理營養(yǎng)， 既能適應康復訓練的營養(yǎng)需求， 又可增加身體的抗病能力， 從而減少繼發(fā)感染或壓瘡的發(fā)生。,(二)康復目標 截癱的康復目標是要減少或減輕障礙。 具體講就是要通過綜合康復治療， 降低殘疾程度或防止殘疾程度的加重， 提高日常生活自理能力和就業(yè)能力， 使患者重新回到家庭和社會當中。 由于脊髓損傷部位的不同， 每個患者的康復目標也不一樣， 一般應當按損傷節(jié)段制定康復目標。,(三)常見障礙及防治 1運動障礙的防治 脊髓受損部位不同，其運動障礙表現(xiàn)不一樣， 可能是四肢癱瘓，也可能是雙下肢癱瘓。 損傷早期，癱瘓肢體呈松軟狀態(tài)，稱為弛緩性癱瘓。 隨著時間的延長，癱瘓的肢體日益變得僵硬， 醫(yī)學上稱為肌張力增高； 嚴重者還會經(jīng)常抽筋(醫(yī)學上稱為痙攣)， 也稱為痙攣性截癱。,防治方法： 防止或減輕肢體痙攣的功能訓練。 藥物治療： 痙攣較重者可以口服抗痙攣藥物 (應在醫(yī)生指導下使用)， 如巴氯芬(又稱力奧來素、郝智等)，每片10mg。 開始時，每次服半片(5mg)，每日2次； 如痙攣仍不能控制，每隔一周，一日增加半片， 最多可以增加到每日總量為810片。,2感覺障礙的防治(1)感覺喪失或減退 脊髓損傷所涉及肢體的疼痛感覺及冷熱感覺 往往完全喪失或減退， 由于感覺喪失，患者很容易被燙傷。 在給患者用熱水洗腳或用熱水袋取暖時， 應該注意水溫不要過高、浸泡時間不要過長； 要將熱水袋用毛巾包好；以避免燙傷。,(2)疼痛 截癱患者的癱瘓肢體常常發(fā)生疼痛， 即截癱性神經(jīng)痛，疼痛性質表現(xiàn)不一。 多位于脊髓損傷平面以下， 疼痛可呈持續(xù)性，也可呈間斷發(fā)作性。 天氣變化，尤其是陰雨天最容易使疼痛加重， 泌尿系統(tǒng)感染或體溫升高也可使疼痛加重。 有些患者表現(xiàn)為疼痛嚴重而且難忍， 甚至導致患者自殺，應引起注意。,當疼痛明顯而影響睡眠時可以服用止痛劑(應在醫(yī)生指導下使用)，如雙氯芬酸片，每片25mg，每次服12片；也可以用針灸治療。在醫(yī)生的指導下，由親友給予心理幫助也可減輕疼痛。疼痛嚴重者應到?？漆t(yī)院治療。,3大小便障礙的防治 (1)排便障礙 截癱患者經(jīng)常發(fā)生排便困難。 因此，排便訓練將伴隨患者一生。防治方法： 養(yǎng)成正規(guī)的飲食、飲水習慣， 多攝入蔬菜或水果等纖維成分多的食物； 定時按摩腹部，每日在一定時間試行排便， 盡可能讓患者自己在廁所里進行排便訓練； 排便前開塞露12支，經(jīng)肛門快速擠入直腸內(nèi)， 也可服麻仁潤腸丸、復方蘆薈膠囊等。,(2)排尿障礙以尿排不出或(和)尿排不盡最為常見。日本50年代，截癱患者90死于泌尿系統(tǒng)的并發(fā)癥；自60年代起，采用早期全身管理、自我導尿的方法，嚴重的泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥已不多見，截癱患者的壽命與健康者相似。,治療方法：及時開展膀胱排尿訓練 用手指輕輕叩擊下腹部、大腿根部以促進排尿。截癱患者自我導尿 凡通過輕輕叩擊仍不能排尿者， 或自我排尿后膀骯內(nèi)剩下的尿量超過100ml者， 均應該進行導尿。,如果需要長期導尿， 患者在出院前學會自我導尿則很重要， 這樣才能保證在回到家庭或社區(qū)后， 提高生活自理能力，避免泌尿系統(tǒng)的損害。 經(jīng)過醫(yī)生培訓后， 可以由截癱患者本人完成導尿過程， 所采用的方法是清潔間歇導尿技術。,自我導尿方法：準備好一次性導尿包和必須用品， 先試行自己排尿(排出的尿量愈多愈好)， 用肥皂水洗手，再用消毒液擦手。 男性患者一手提起陰莖，另一手消毒尿道口周圍， 然后緩緩插入導尿管，導出尿液后緩緩拔管。 女性患者的自我導尿操作難度比男性小， 洗手、消毒與男性患者相同， 然后將導尿管輕輕插人尿道，但不要誤入陰道。,加強監(jiān)測 平時注意觀察尿液的顏色、有無混濁及臭味， 一旦發(fā)現(xiàn)異常及時就醫(yī)。 如無異常，也應每年到醫(yī)院檢查泌尿系統(tǒng)情況。 排尿困難有時表現(xiàn)為尿失禁， 即患者在不自覺的狀態(tài)下就排尿了。 治療方法： 男性患者可以用外接集尿器(市場上有售)； 女性患者可以用一次性集尿短褲。,4常見并發(fā)癥的防治 (1)骨質疏松 截癱患者容易發(fā)生骨質疏松。 如果發(fā)生骨質疏松，則會出現(xiàn)腰背部疼痛， 稍用外力即容易發(fā)生骨折。,防治方法：避免強度過大的運動，以免發(fā)生骨折；調(diào)節(jié)飲食結構，多吃含鈣食物如海產(chǎn)品等；多曬太陽，也可用人工紫外線照射；在保證安全的前提下經(jīng)常站立，不少于2小時/日；藥物治療，常用的藥物有乳酸鈣、葡萄糖酸鈣、 活性鈣、降鈣素、維生素D等。應在醫(yī)生指導下使用藥物。,(2)壓瘡 由于局部長期受壓而導致 受壓部位的皮膚及皮下組織壞死和破爛， 多發(fā)于頭后枕部、肩胛、兩髖、骶尾、足跟及內(nèi)外踝。 壓瘡是截癱患者一生中都必須預防的并發(fā)癥。 因此，患者及其家屬要高度注意預防和加強自我管理。,加強自我管理： 長期臥床者每晝夜至少觀察全身皮膚2次， 尤其是壓瘡好發(fā)部位。 患者可用鏡子進行觀察，四肢癱者由親屬幫助觀察。 當發(fā)現(xiàn)局部皮膚發(fā)紅時， 必須定時變換體位，縮短局部受壓時間， 還可用酒精棉球輕擦局部或輕輕按摩。,定時減壓： 坐輪椅的患者， 每隔30分鐘至1小時做一次支撐減壓運動。 如果能夠多采取俯臥位，也可減少壓瘡的發(fā)生。 經(jīng)常保持皮膚的清潔和干燥： 每天用蒸過的專用毛巾擦拭皮膚一次， 盡量減少床單的皺槽，內(nèi)褲不要過緊。, 移動時注意安全： 皮膚的微小擦破傷都可能發(fā)展成壓瘡， 所以，床上移動時要防止蹭破臀部皮膚， 坐輪椅時還要防止輪椅的扶手造成傷害， 另外還要防范便座、墻角、門框和桌椅等硬物 碰擦患者皮膚。,(3)咳嗽無力 高頸段損傷患者的呼吸和咳嗽力量減弱，痰常常不易咳出，容易引起肺部感染。防治方法：經(jīng)常翻身，輕叩背部，由下而上，23分鐘/次；能坐的患者，鼓勵其多坐， 并幫助活動雙上肢以帶動胸部運動；,鼓勵患者做咳嗽動作， 咳嗽的力量不足時， 在患者咳時同步加壓患者下胸部兩側。 具體方法是： 以兩手掌覆蓋在患者整個前胸部， 隨著其呼氣時加壓，反復壓迫，使用較強的手法，就能促使氣管內(nèi)的分泌物咳出。,(4)下肢靜脈血栓形成 截癱患者多數(shù)長期臥床， 在臥床期如果出現(xiàn)一側大腿腫脹、增粗， 腫脹大腿的皮膚溫度可能增高， 這極可能是下肢深部靜脈內(nèi)有血栓形成， 造成血液回流困難。,下肢靜脈血栓形成的嚴重后果是栓子脫落， 脫落的栓子順著血流流人心臟，再到肺里， 造成肺栓塞，導致突然死亡。 在截癱患者中， 下肢靜脈血栓形成的發(fā)生率高達50。 因此，要特別重視下肢靜脈血栓形成的預防。,常用的預防辦法是：每日定時進行下肢的被動活動訓練；減少平臥時間，睡眠時用薄枕將雙下肢墊高；在醫(yī)師的指導下可以口服腸溶阿司匹林 4080mg(12片)，每日1次， 以減少血栓形成的機會。,一旦懷疑是下肢靜脈血栓形成，就暫時停止腫脹下肢的活動，活動有可能促成栓子的脫落。有條件時，應請醫(yī)師給予確診，及時治療。,(5)自主神經(jīng)反射異常 又稱自主神經(jīng)過反射、自主神經(jīng)反射亢進， 多見于第6胸髓及第6胸髓以上脊髓損傷的患者。主要表現(xiàn) 突感雙顳側有劇烈的搏動性頭痛， 面部或上胸部出汗，皮膚潮紅， 焦慮不安，心跳加快或變慢， 血壓明顯增高 (往往比平時血壓高出40mmHg以上)。,發(fā)生原因 多數(shù)是由于內(nèi)臟或截癱平面以下的不良刺激引起。常見的原因有：膀胱內(nèi)的尿液充盈過多、導尿管不通暢、數(shù)天沒有排大便而使直腸內(nèi)有大量糞塊、壓瘡、足趾嵌甲、下肢痙攣、鞋襪或衣褲穿戴過緊等。,處理方法 盡快找出誘發(fā)因素并著手解決； 讓患者坐起來，雙足垂于床邊， 使血液向腹腔和下肢集中； 上述辦法無效時，則使用快速降壓藥物， 如硝苯地平(又稱心痛定)10mg(1片)舌下含服。,