兒科學(xué)遺傳代謝性疾病PPT課件

臨臨 床床 醫(yī)醫(yī) 學(xué)學(xué) 專(zhuān)專(zhuān) 業(yè)業(yè) 課課 程程( (第八版第八版) ) 病史摘要 9歲5個(gè)月女孩，因矮小，發(fā)育遲緩伴智力落后9+年就診。 入院前9+年（生后1個(gè)月左右），患兒開(kāi)始出現(xiàn)反應(yīng)低下，安靜 少動(dòng)，吃奶量少，腹脹，便秘及黃疸。經(jīng)2個(gè)月的治療黃疸消退 。但其身高、生長(zhǎng)發(fā)育及智力仍然明顯落后于同年齡、同性別兒 童，34天解大便1次，前囟5+歲閉合。來(lái)診時(shí)僅能說(shuō)單個(gè)名詞 ，步態(tài)不穩(wěn)，常跌倒。 查體：T 36.1，P 65次/分，R 23次/分，BP 90/65mmHg,W17Kg,頭圍52cm，身長(zhǎng)92.5cm，坐高56cm。 發(fā)育營(yíng)養(yǎng)差，神清，反應(yīng)低下，面色蒼黃，全身皮膚粗糙，頭大 ，頸短，顏面腫，舌大，鼻梁低，頸部未觸及甲狀腺組織，心音 低鈍，心尖區(qū)及心底部可聞及SM 雜音。腹部膨隆、軟，肝臟 肋下3cm，劍突下3cm，質(zhì)軟緣銳，脾臟肋下未捫及，腸鳴音 12次/分。四肢短，肢端微涼，未見(jiàn)X形或O形腿。 實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC4.6109 /L，N 40%，L 56%，RBC 3.001012 /L，Hb 93g/L， PLT 131109 /L；骨齡相當(dāng)于新生 兒年齡；心臟彩色超聲檢查示三尖瓣反流（輕）。 臨床問(wèn)題 那些疾病可能導(dǎo)致兒童體格生長(zhǎng)和智力發(fā)育的落后？ 還需要對(duì)該患兒進(jìn)行那些方面的病史補(bǔ)充和輔助檢查？ 鑒別診斷問(wèn)題？ 如何早期預(yù)防該類(lèi)患者的智力損害？ 染色體病和基因病 兒科學(xué)PEDIATRICS 醫(yī)學(xué)全在線 ( ) 目錄 基本概念 染色體病 染色體病的代表 基因病 基因病的代表 遺傳物質(zhì)的組成 DNA（兩條多核苷酸鏈） 基因 密碼子 染色體 組蛋白（DNA構(gòu)型的核心顆粒） （46條） 非組蛋白（DNA和RNA聚合酶、轉(zhuǎn)錄酶等） 遺傳物質(zhì)包括染色體和基因(DNA)。 染色體：細(xì)胞遺傳物質(zhì)（基因）的載體。 基因：染色體上具有表達(dá)和產(chǎn)生一定功能產(chǎn)物的核酸序列。 遺傳物質(zhì)改變的結(jié)局 人體遺傳物質(zhì)結(jié)構(gòu)或功能改變所致的 疾病稱(chēng)為遺傳性疾病，簡(jiǎn)稱(chēng)遺傳病。 目錄 基本概念 染色體病 染色體病的代表 基因病 基因病的代表 染色體結(jié)構(gòu)的改變 先天性染色體數(shù)目或和結(jié)構(gòu)畸變而形成 的疾病，稱(chēng)染色體病。 臨床特點(diǎn)：多發(fā)畸形、智力低下、生長(zhǎng)遲 緩和多系統(tǒng)功能障礙。 染色體核型分析 核型分析：將一個(gè)細(xì)胞的全部染色體按標(biāo)準(zhǔn)配 對(duì)排列進(jìn)行分析診斷 指征： 1.懷疑有染色體病者； 2.多發(fā)性先天畸形； 3.明顯智力低下或生長(zhǎng)障礙； 4.性發(fā)育異常者 5.有染色體畸變家族史； 6.孕母年齡過(guò)大、不孕或多次自然流產(chǎn)。 目錄 基本概念 染色體病 染色體病的代表- 21-三體綜合征 基因病 基因病的代表 一、核型表現(xiàn)與遺傳分析 21號(hào)染色體呈三體性，是由于生殖細(xì) 胞在減數(shù)分裂時(shí)受精卵在有絲分裂時(shí)21 號(hào)染色體發(fā)生不分裂，導(dǎo)致胚胎體細(xì)胞內(nèi) 存在一條額外的21號(hào)染色體。 核型表現(xiàn)-標(biāo)準(zhǔn)型95% 47,XY,+21 核型表現(xiàn)-易位型2.5-5% D/G易位：大部分為46,XY(XX),-14,+t(14q21q) , 親代為平衡易位攜帶者：45,XY(XX),-14,- 21,+t(14q21q) G/G易位:21號(hào)染色體形成等臂染色體，核型為 46XY(XX),-21,+t(21q21q),少數(shù)為21號(hào)與22號(hào)染 色體的易位。 45, XX,-14,-21,+t(14q21q) D/G易位形成 46, XX,-14,+t(14q21q) 46XY(XX),-21,+t(21q21q), 46XY,-22,+t(21q22q), 核型表現(xiàn)-嵌合體型2-4% 受精卵早期分裂（卵裂）過(guò)程中發(fā)生21 號(hào)染色體不分離，體內(nèi)形成兩種細(xì)胞系。 46XY(XX)/47XY(XX),+21。 二、臨床表現(xiàn) 眼距=兩眼內(nèi)眥距 /外眥距 100 38為眼距過(guò)寬 MR Under age 18,IQ0.24mmol/L時(shí)應(yīng)定量。 篩查 較大嬰兒：化學(xué)顯色（尿三氯化鐵試驗(yàn)、二硝基苯肼試驗(yàn)） 血漿氨基酸分析尿有機(jī)酸分析 尿蝶呤分析：根據(jù)代謝圖，比較蝶呤總排出量、新蝶呤與生物蝶 呤的比值，可區(qū)別三種非典型PKU 。 酶學(xué)診斷：外周血適于非經(jīng)典型 DNA分析：12q22-24.1 PH基因突變分析 經(jīng)典PKU診斷標(biāo)準(zhǔn) 血Phenylalanine（F）20mg/dl； 尿苯丙酮酸； 四氫生物蝶啶濃度正常。 五、治療 A. 主要為飲食療法，愈早愈好 B. 低苯丙氨酸飲食：適應(yīng)征典型PKU血苯丙氨酸 持續(xù)高于1.2mmol/L者,30-50mg/kg.d 苯丙氨酸 血濃2-10mg/dl直至青春期。 嬰兒：特制奶粉（華夏1號(hào)、2號(hào)奶粉、美贊臣） 幼兒：淀粉、蔬菜、水果等低蛋白飲食 C. BH4、5-羥色胺、L-DOPA：配合飲食療法治療 非典型PKU。 六、預(yù)防 避免近親結(jié)婚 有家族史者應(yīng)進(jìn)行產(chǎn)前診斷（孕婦DNA分 析羊水蝶呤測(cè)定） 早期發(fā)現(xiàn) 兒科學(xué)PEDIATRICS 先天性甲狀腺功能減低癥 Congenital Hypothyroidism 目錄 甲狀腺與甲狀腺素 甲狀腺功能減低癥 （一）甲狀腺組織結(jié)構(gòu) （二）甲狀腺激素的合成與釋放 血液 甲狀腺上皮細(xì)胞 TSH 過(guò)氧化氫酶 I I I O + 酪氨酸 氧化作用 碘化酶 單碘酪氨酸+二碘酪氨酸 （T1） + （T2） T3 T4 溶酶體 偶合酶 水解 甲狀腺球蛋白 TG （TG） TSH T2 + T2 T3、T4 + 甲狀腺激素的調(diào)節(jié) 促甲狀腺激素釋放激素（TRH） 下丘腦 腺垂 體 甲狀腺 促甲狀腺激素（TSH） T3、T4 （+） （+） （） （三）甲狀腺激素的生理功能 對(duì)代謝的作用 對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育的影響 對(duì)器官系統(tǒng)的影響 對(duì)代謝的作用 氧化產(chǎn)熱 加速氧化過(guò)程，產(chǎn)熱、基礎(chǔ)代謝 蛋白質(zhì) 促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，增加酶活力 碳水化合物 促進(jìn)糖原分解、利用 脂 類(lèi) 促進(jìn)脂肪分解、利用 水 維持組織間隙大分子物質(zhì)由淋巴管吸收回血 無(wú)機(jī)鹽 影響鈣、磷的周轉(zhuǎn)率 維生素 參與維生素代謝，尤其維生素A、B 對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育的影響 組織 促進(jìn)組織、細(xì)胞生長(zhǎng)發(fā)育成熟 骨骼 促進(jìn)骨、軟骨的生長(zhǎng)發(fā)育、鈣磷沉積 大腦 促進(jìn)大腦皮層細(xì)胞增生、分化、成熟 對(duì)器官系統(tǒng)的影響 循環(huán)系統(tǒng) 增強(qiáng)心肌收縮力、增加心輸出量 消化系統(tǒng) 促進(jìn)消化腺分泌、保持正常腸蠕動(dòng) 性 腺 促進(jìn)性腺發(fā)育成熟及性征出現(xiàn) 目錄 甲狀腺與甲狀腺素 甲狀腺功能減低癥 定義:由于各種不同疾病累及下丘腦垂體 甲狀腺軸功能，使甲狀腺素缺乏；或甲狀腺素 受體缺陷所造成的臨床綜合征。 獲得性 原發(fā)性 散發(fā)性 甲低 先天性 地方性 繼發(fā)性(中樞性) 靶器官受體缺陷 一、臨床表現(xiàn) 典型癥狀 新生兒甲低的特殊表現(xiàn) 地方性甲狀腺功能低下表現(xiàn) 典型臨床表現(xiàn) 生理功能低下 生長(zhǎng)遲緩 智力落后 特殊面容體態(tài) 生理功能低下 四少（吃哭動(dòng)汗） 五慢（R/P/反應(yīng)生長(zhǎng)腸動(dòng)） 六低（T/Bp張力哭聲心音電壓） 生長(zhǎng)遲緩 7歲6月 10歲 特殊面容體態(tài) 面容-寬、平、腫、干 體態(tài)-身矮肢短，上部量/下部量1.5。 新生兒期表現(xiàn) 過(guò)期巨大兒； 胎糞排出延遲，易誤診為 巨結(jié)腸 ； 生理性黃疸延退； 生理功能低下（精神、吃哭、體溫、循環(huán) ） 地方性甲狀腺功能低下表現(xiàn) “神經(jīng)性” 綜合征： 痙攣癱瘓、聾啞智低、共濟(jì)失調(diào) ，但身 材正常T4、TSH基本正常。 “黏液性水腫” 綜合征： 生長(zhǎng)發(fā)育與性發(fā)育落后、智力低下、黏 液性水腫。T4 、TSH 、部分甲狀腺腫。 二、實(shí)驗(yàn)室檢查 新生兒篩查 甲狀腺功能測(cè)定 TRH刺激試驗(yàn) 骨齡測(cè)定 SPECT檢查 骨齡測(cè)定 骨齡明顯落后，多3歲以上 骨齡測(cè)定部位:6月 膝部 月 手腕部 三、診斷標(biāo)準(zhǔn) 嬰兒： 典型癥狀+T4 TSH+骨齡落后 新生兒：新生兒甲低特殊表現(xiàn)+T4TSH 四、鑒別診斷 先天性巨結(jié)腸 面容、精神反應(yīng)、哭聲正 常，甲功正常。 21-三體征 皮膚和毛發(fā)正常，染色體檢測(cè) 可確診。 佝僂病 佝僂病體征、智力和皮膚正常，血 生化和X線有特征。 軟骨發(fā)育不全 成人軀干、四肢粗短、腰椎 前凸、臀后翹，鴨步，智力正常。 五、治療 原則：早期、終身 、調(diào)整。 藥物： L-甲狀腺素鈉，嬰兒8-14g/kg、兒童 4g/kg、日一次口服。 調(diào)整方法：從小劑量開(kāi)始每1-2周增加一次劑量 至臨床癥狀消失、血清T4、TSH正常，作為維 持量。用量調(diào)整依據(jù)：TSH正常T4略高，HR嬰 兒140次分、兒童110次分，大便日一次。 隨訪：時(shí)間 2W 3M 2Y 6M 內(nèi)容 生長(zhǎng)發(fā)育情況 T4、TSH 濃度