循證醫(yī)學(xué)-案例分析-實(shí)踐-作業(yè)

循證醫(yī)學(xué)案例分析 張明印 循證治療的臨床實(shí)踐 Part1提出臨床問題Part2全面查找證據(jù)Part3嚴(yán)格評(píng)價(jià)證據(jù)Part4得出結(jié)論P(yáng)art5后效評(píng)價(jià) 實(shí)踐過程 Part1 根據(jù)PICO原則構(gòu)建臨床問題 提出背景 患者劉某某 男 56歲 5年前于我院診斷 急性心肌梗死 行PCI 術(shù)后予雙聯(lián)抗血小板治療 1天前因 突發(fā)胸痛伴意識(shí)障礙 至我院就診 問題 若術(shù)后予三聯(lián)抗血小板治療病人預(yù)后是否會(huì)不同 雙聯(lián)抗血小板治療和三聯(lián)抗血小板治療的療效孰優(yōu)孰劣 構(gòu)建臨床問題 I intervention O outcome C comparision P patient P 急性心肌梗死PCI術(shù)后的患者 I 三聯(lián)抗栓 華法林 氯吡格雷 阿司匹林 C 雙聯(lián)抗栓 華法林 氯吡格雷 阿司匹林 O 風(fēng)險(xiǎn) 獲益 Part2 全面查找證據(jù) 文獻(xiàn)檢索過程 文獻(xiàn)檢索過程 檢索式 AMIANDPCIAND三聯(lián)療法 檢索結(jié)果 根據(jù)相關(guān)度和研究設(shè)計(jì)類型選擇該篇文獻(xiàn) 研究設(shè)計(jì)為大規(guī)模 多中心RCT Part3 全面評(píng)價(jià)證據(jù) 文獻(xiàn)評(píng)價(jià)OutcomesofpatientstreatedwithtripleantithrombotictherapyafterprimarypercutaneouscoronaryinterventionforST elevationmyocardialinfarction fromtheHarmonizingOutcomesWithRevascularizationandStentsinAcuteMyocardialInfarction HORIZONS AMI trial 一 真實(shí)性評(píng)價(jià)原則 本研究實(shí)際情況 1 研究對(duì)象隨機(jī)分組 本研究實(shí)際情況 2 研究對(duì)象的分配方案是否隱藏并未提及 3 兩組基線基本一致 本研究實(shí)際情況 4 觀察期為1年 30天和1年時(shí)分別測(cè)量相關(guān)指標(biāo) 觀察期足夠長(zhǎng) 3602個(gè)實(shí)驗(yàn)對(duì)象中3320個(gè)得到有效數(shù)據(jù) 失訪率7 8 不足10 5 各組病人均按照其最初分配的方案進(jìn)行治療 未找到證據(jù)6 盲法的使用 文中未給出詳細(xì)說明7 除試驗(yàn)措施外 兩組其他處理一致 本研究實(shí)際情況 二 重要性評(píng)價(jià)原則 本研究實(shí)際情況 1 30天后應(yīng)用兩種療法病人各種事件的發(fā)生率 由該圖可見 30天后 兩組支架血栓 主要出血事件 NACE發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 計(jì)算RR值可表明 30天后 接受三聯(lián)療法的病人發(fā)生支架血栓的風(fēng)險(xiǎn)是接受二聯(lián)療法的病人的2 73倍 發(fā)生主要出血事件的風(fēng)險(xiǎn)是接受二聯(lián)療法的病人的2 73倍 發(fā)生NACE的風(fēng)險(xiǎn)是接受二聯(lián)療法的病人的1 24倍 本研究實(shí)際情況 計(jì)算1年后各種事件的RR值并解釋如下 由上圖可見 1年后 兩組卒中 主要出血事件 NACE的發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 本研究實(shí)際情況 2 試驗(yàn)效應(yīng)估計(jì)的精度 95 置信區(qū)間 三 實(shí)用性評(píng)價(jià)原則 本研究實(shí)際情況 考慮到社會(huì)人口學(xué)特征 病理學(xué)特征等 該研究結(jié)果能否應(yīng)用于我們的病人 本研究納入對(duì)象 年齡 18歲12小時(shí)內(nèi)發(fā)作的急性心肌梗死ST段在2個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)上有至少1mm的抬高或新發(fā)的左束支傳導(dǎo)阻滯或后壁心梗 2 可行性根據(jù)現(xiàn)有技術(shù)水平 檢測(cè)水平及治療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 具有一定可行性3 我們病人應(yīng)用該結(jié)論的好處和可能風(fēng)險(xiǎn)4 結(jié)合病人喜好做出決策 Part4 得出結(jié)論 得出結(jié)論 對(duì)于PCI術(shù)后的ST段抬高的心?；颊?聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林 氯吡格雷和華法林會(huì)導(dǎo)致更多的出血并發(fā)癥及華法林的更早停藥 對(duì)于診斷為ST段抬高的心梗患者 在選擇應(yīng)用藥物洗脫支架還是裸金屬支架之前 應(yīng)仔細(xì)考慮增加口服抗凝藥所帶來的風(fēng)險(xiǎn) 因此 臨床對(duì)于此類患者 應(yīng)用三聯(lián)抗栓治療更需謹(jǐn)慎 Part5 后效評(píng)價(jià)需要在接下來的臨床實(shí)踐中檢驗(yàn) 謝謝