免疫組化在小活檢肺癌標(biāo)本病理診斷中的應(yīng)用

免疫組化在小活檢肺癌標(biāo)本病理診斷中的應(yīng)用,一、小活檢肺癌標(biāo)本亞分類的困難,肺癌的組織學(xué)類型多；肺癌的異質(zhì)性；活檢組織標(biāo)本量少；癌組織分化較差時(shí)。,1. 肺癌WHO分類（2004年）,50%肺癌含有2種或幾種組織類型不同切片、不同視野中肺癌的類型有所不同常見類型肺癌/鱗癌梭形細(xì)胞癌/多形性癌肺癌/鱗癌/小細(xì)胞癌缺乏客觀標(biāo)準(zhǔn)（分類分歧）活檢標(biāo)本的代表性,2. 肺腺癌國際多學(xué)科分類（2011年）,2004年肺腺癌WHO分類已不能很好地反映腫瘤分子生物學(xué)、病理學(xué)和影像學(xué)的新進(jìn)展，也不能滿足臨床治療和預(yù)測預(yù)后的需要；國際肺癌研究學(xué)會(huì)（IASLC）、美國胸科學(xué)會(huì)（ATS）和歐洲呼吸學(xué)會(huì)（ERS）于2011年公布了肺腺癌國際多學(xué)科分類。,3. 肺腺癌國際多學(xué)科分類（2011年）,浸潤前病變不典型腺瘤性增生原位腺癌（3 cm BAC）非粘液性粘液性粘液/非粘液混合性微浸潤性腺癌（3 cm 貼壁狀為主的腫瘤，浸潤灶5 mm ）非粘液性粘液性粘液/非粘液混合性浸潤性腺癌（非粘液性BAC生長方式，浸潤灶5 mm）貼壁狀為主腺泡狀為主乳頭狀為主微乳頭狀為主實(shí)性為主伴有粘液產(chǎn)生浸潤性腺癌變型浸潤性粘液腺癌（原粘液性BAC）膠樣型胎兒型（低度和高度惡性）腸型,4. 肺癌的異質(zhì)性,50%肺癌含有2種或幾種組織類型不同切片、不同視野中肺癌的類型有所不同常見類型肺癌/鱗癌梭形細(xì)胞癌/多形性癌肺癌/鱗癌/小細(xì)胞癌缺乏客觀標(biāo)準(zhǔn)（分類分歧）活檢標(biāo)本的代表性,二、小活檢肺癌標(biāo)本亞分類的必要性,約70%肺癌是通過小活檢和細(xì)胞學(xué)標(biāo)本確診的；臨床治療進(jìn)步的影響；腺癌應(yīng)檢測EGFR突變，預(yù)測其對(duì)EGFR酪氨酸激酶抑制劑吉非替尼（Gefitinib, Iressa, 易瑞沙）等的治療反應(yīng)；與鱗癌相比，腺癌是預(yù)測培美曲塞（Pemetrexed）治療的一個(gè)強(qiáng)有力的指標(biāo)；潛在致命的大出血可發(fā)生于接受貝伐單抗（Bevacizumab）治療的鱗癌患者?！癗SCLC”這一術(shù)語應(yīng)盡量減少使用。,三、肺鱗癌與腺癌的鑒別,大多數(shù)情況下區(qū)分并不困難區(qū)分非小細(xì)胞肺癌的組織學(xué)亞型具有重要的治療意義小活檢標(biāo)本兩種類型的低分化癌鑒別較困難,6 種抗體對(duì)低分化NSCLC活檢標(biāo)本亞分類的作用,Mukhopadhyay S, Katzenstein AL. Subclassification of non-small cell lung carcinomas lacking morphologicdifferentiation on biopsy specimens: Utility of an immunohistochemical panel containing TTF-1, napsin A, p63, and CK5/6. Am J Surg Pathol. 2011; 35(1): 15-25.,n CK7 TTF-1 Napsin A P63 CK5/6 34bE12 肺腺癌 20 19（19） 16 11（19） 2 0 12肺鱗癌 15 9 0 0 15 11 15肺大細(xì)胞癌 4 / 2 0 0 0 /,P63陽性的2例腺癌，TTF-1、Napsin A均陽性；CK5/6陽性的11例鱗癌， P63均陽性；Napsin A 陽性的11例腺癌，TTF-1均陽性。鱗癌： P63+/CK5/6+/TTF-1-/Napsin A-；腺癌： TTF-1+/Napsin A+/P63-/CK5/6-；34bE12對(duì)鱗癌和腺癌的鑒別意義不大。,P63在肺鱗癌診斷中的作用,n P63（+，%） P63（-，%） 肺ACs 29 2（ 7） 27（93） 肺SCCs 91 49（54） 42（46）,Conde E, Angulo B, Redondo P, et al. The use of P63 immunohistochemistry for the identification of squamous cell carcinoma of the lung. PLoS One. 2010, 17;5(8):,肺切除標(biāo)本,7種免疫組化標(biāo)記在肺腺癌和鱗癌鑒別中應(yīng)用,Terry J, Leung S, Laskin J, et al.Optimal immunohistochemical markers for distinguishinglung adenocarcinomas from squamous cell carcinomas in small tumor samples. Am J SurgPathol. 2010;34(12):1805-11.,組織學(xué)亞型 敏感性(%) 特異性(%) 陽性預(yù)測值(%) 陰性預(yù)測值(%)CK5/6 SCC 66 95 94 7234bE12 SCC 69 83 82 71P63 SCC 84 85 86 82NTRK1 SCC 70 91 89 73NTRK2 SCC 53 97 94 65CK7 AC 93 63 70 91Mucicarmine AC 30 91 74 59Napsin A AC 59 94 90 72TTF-1 AC 62 92 86 73,區(qū)分腺癌與鱗癌最好的單一指標(biāo)是P63；區(qū)分腺癌與鱗癌的一組指標(biāo)：P63 、TTF-1 、CK5/6、CK7、Napsin A、Mucicarmine。,TTF-1/napsin A雙染對(duì)肺腺癌診斷價(jià)值,Fatima N, Cohen C, Lawson D, et al. TTF-1 and Napsin A double stain: a useful marker for diagnosingLung adenocarcinoma on fine-needle aspiration cell blocks. Cancer Cytopathol. 2011;119(2):127-33.,n TTF-1/napsin A（+，%）TTF-1（+，%）napsin A（+，%） 肺腺癌 35 26（74） 2（ 5） 3（8）肺鱗癌 24 3（12） 6（25） 0（0）,肺腺癌TTF-1陽性者共28例，Napsin A陽性者共29例；肺腺癌TTF-1/napsin A的敏感性74%，特異性87%，陽性預(yù)測值89%；TTF-1/napsin A或napsin A陽性支持肺腺癌的診斷。,小結(jié),P63、CK5/6、TTF-1和Napsin A聯(lián)合免疫組化檢測可應(yīng)用于肺鱗狀細(xì)胞癌和腺癌的鑒別鱗癌： P63+/CK5/6+/TTF-1-/Napsin A-；腺癌： TTF-1+/Napsin A+/P63-/CK5/6-；,四、肺低分化鱗癌與小細(xì)胞癌的鑒別,肺低分化鱗癌看不到細(xì)胞間橋和細(xì)胞內(nèi)角化，有時(shí)出現(xiàn)梭形細(xì)胞、小細(xì)胞成分，很難與小細(xì)胞癌鑒別；變異型小細(xì)胞癌可見較大的細(xì)胞成分，很難與低分化鱗癌鑒別；小細(xì)胞癌治療方法（以放療、化療為主）的要求。,低分化SQCC 與SCLC鑒別：P63和TTF-1,n P63（+，%） TTF-1（+，%）PDQSCC 13 13（100） 0（ 0） SCLC 23 0（ 0） 20（87）,Wu M, Wang B, Gil J, et al. p63 and TTF-1 immunostaining. A useful marker panel fordistinguishing small cell carcinoma of lung from poorly differentiated squamous cellcarcinoma of lung. Am J Clin Pathol. 2003;119(5):696-702.,肺活檢與切除標(biāo)本,PDSQCC：P63+，TTF-1-SCLC：P63-，TTF-1+,PDSQCC：P63+，TTF-1-；SCLC：P63-，TTF-1+,Conde E, Angulo B, Redondo P, et al. The use of P63 immunohistochemistry for the identification of squamous cell carcinoma of the lung. PLoS One. 2010, 17;5(8):,低分化SQCC 與SCLC鑒別：P63和TTF-1,n P63（+，%） TTF-1（+，%）PDSQCC 13 13（100） 1（ 7） SCLC 13 0（ 0） 12（92）,Kalhor N, Zander DS, Liu J. TTF-1 and p63 for distinguishing pulmonary small-cell carcinoma from poorly differentiated squamous cell carcinoma in previously pap-stained cytologic material .Mod Pathol. 2006;19(8):1117-23.,涂片標(biāo)本,PDSQCC：P63+，TTF-1-SCLC：P63-，TTF-1+,低分化SQCC 與SCLC鑒別,CK14 Cam5.2 CD56 Synaptophysin Chromogranin A PDSQCC + - - - - SCLC - + + + +,小結(jié),鱗狀細(xì)胞癌：P63+/CK5/6+/TTF-1-；小細(xì)胞癌：TTF-1+/P63-/CK5/6-；,肺低分化腺癌與小細(xì)胞癌的鑒別,尚未見文獻(xiàn)報(bào)道。,五、肺癌VS硬化性血管瘤,硬化性血管瘤來源于原始肺泡上皮/II型肺泡上皮/clara細(xì)胞等80%為女性一般為外周、孤立結(jié)節(jié)，偶多發(fā)兩種細(xì)胞表面立方上皮（TTF-1+、EMA+、CK+）間質(zhì)多邊形細(xì)胞（ TTF-1+、EMA+、CK-）四種結(jié)構(gòu)：乳頭、實(shí)性、硬化、出血,六、肺轉(zhuǎn)移性癌的鑒別診斷,肺是最常見轉(zhuǎn)移部位，以轉(zhuǎn)移癌最常見肺轉(zhuǎn)移性腫瘤多發(fā)多見，單發(fā)少見雙側(cè)多見多位于肺表面常見來源乳腺、結(jié)腸、胃、胰腺、腎、惡黑原發(fā)灶難確定結(jié)合全面詳細(xì)的病史、檢查免疫組化鑒別診斷很有價(jià)值,原發(fā)性肺腺癌VS轉(zhuǎn)移性乳腺癌,CK7/CK20對(duì)二者的鑒別無價(jià)值GCDFP、Mammaglobin和TTF-1對(duì)二者的鑒別有價(jià)值肺腺癌：GCDFP-、Mammaglobin-、TTF-1+轉(zhuǎn)移性乳腺癌：GCDFP+、Mammaglobin+、TTF-1-肺腺癌ER、PR表達(dá)率（10%-80%）肺腺癌E-cadherin和HER-2表達(dá)率（80%，30%）,原發(fā)性肺腺癌VS轉(zhuǎn)移性胃腸癌,CK7/CK20對(duì)二者的鑒別有價(jià)值CK7+/CK20-：支持肺來源CK7-/CK20+：支持下胃腸道來源CK7+/CK20+：支持上胃腸道和胰腺來源Villin：一種胃腸道相對(duì)特異性標(biāo)記物，但肺腺癌也可表達(dá)（50%）CDX-2+：支持胃腸道尤其是結(jié)腸來源，但低分化結(jié)腸腺癌CDX-2可不表達(dá)，肺腸型腺癌可表達(dá),Levine PH, Joutovsky A, Cangiarella J, et al. CDX-2 expression in pulmonary fine-needle aspiration specimens: a useful adjunct for the diagnosis of metastatic colorectal adenocarcinoma. Diagn Cytopathol. 2006;34(3):191-195.,原發(fā)性肺腺癌VS轉(zhuǎn)移性前列腺癌,前列腺癌常為CK7-/CK20-前列腺癌表達(dá)PSA和PSAP P501s和NKX3.1是轉(zhuǎn)移性前列腺癌標(biāo)記物,七、胸膜轉(zhuǎn)移性肺癌的鑒別診斷,胸膜轉(zhuǎn)移性肺癌VS惡性間皮瘤胸膜轉(zhuǎn)移性肺腺癌VS上皮樣間皮瘤肺鱗癌VS上皮樣間皮瘤,胸膜轉(zhuǎn)移性肺腺癌VS上皮樣間皮瘤,肺AC最敏感的抗體MOC-31和BG8（均為93%）最特異的抗體CEA（97%）、TTF-1（100%）上皮樣MM最敏感的抗體CK5/6（83%）、HBME-I （85%）最特異的抗體CK5/6（85%）、WT-1 （96%）HBME-1特異性僅有43%Calretinin敏感性82%，特異性85%N-cadherin敏感性78%，特異性84%,King JE, Thatcher N, Pickering CA, et al. Sensitivity and specificity of immunohistochemical markers used in the diagnosis of epithelioid mesothelioma: a detailed systematic analysis using published data. Histopathology. 2006;48(3):223-32.,肺鱗癌VS上皮樣間皮瘤,在上皮樣MM中表達(dá)率100%：Calretinin、mesothelin、CK793%：podoplanin、WT-1 、CK5/6 13%：Ber-EP4；7%：P63、MOC-31、BG8陰性：B72.3、CEA、CD15、TTF-1在肺鱗癌中表達(dá)率100%：P63、CK5/6；97%： MOC-31；87%：Ber-EP4；80%陽性率：BG8；77%：CEA ；57%：CK7；40%：Calretinin、B72.3；30%陽性率：CD15；27%陽性率：mesothelin；15%：podoplanin 陰性：WT-1、TTF-1,Ordez NG. The diagnostic utility of immunohistochemistry in distinguishing between epithelioid mesotheliomas and squamous carcinomas of the lung: a comparative study. Mod Pathol. 2006;19(3):417-28.,胸膜轉(zhuǎn)移性肺癌VS惡性間皮瘤,n TTF-1 P63 calretinin CK5/6 WT-1 D2-40MM 20 0 0 17 18 19 17 AC 10 8 0 3 0 0 0SQCC 10 1 10 6 10 0 0,陰性標(biāo)準(zhǔn)：陽性率 5%，中/強(qiáng)染色D2-40特征性陽性方式是膜著色，但有2例肺癌胞質(zhì)著色（屬陰性）MM與AC鑒別：CK5/6、WT-1、D2-40MM： CK5/6+、WT-1+、D2-40+AC：CK5/6-、WT-1-、D2-40-CR對(duì)MM并不是一個(gè)特異性免疫組化標(biāo)記物（肺腺癌陽性率30%）MM與SQCC鑒別： P63、WT-1MM： P63-、WT-1+SQCC： P63+、WT-1-MM與胸膜轉(zhuǎn)移性肺癌鑒別： CK5/6、 P63、 D2-40、 WT-1,Saad RS, Lindner JL, Lin X, et al. The diagnostic utility of D2-40 for malignant mesothelioma versus pulmonary carcinoma with pleural involvement. Diagn Cytopathol. 2006;34(12):801-6.,小結(jié),用于胸膜轉(zhuǎn)移性肺腺癌、鱗癌與惡性間皮瘤鑒別的一組抗體：CK5/6、P63、D2-40、WT-1、CEA、TTF-1腺癌：CK5/6-、P63-、D2-40-、WT-1-、CEA+、TTF-1+鱗癌：CK5/6+、P63+、D2-40-、WT-1-、CEA+/-、TTF-1-MM：CK5/6+、P63-、D2-40+、WT-1+、CEA-、TTF-1-,