冠心病診治新進展ppt課件

2019/5/12,冠心病診治新進展,嘉應學院醫(yī)學院附屬醫(yī)院內科 董建新,2019/5/12,2019/5/12,中國疾病死亡率統(tǒng)計資料,運用MONICA方法 1991-1995年在150萬人群中的調研,男性,女性,2019/5/12,冠心病的流行程度和分布特征,（一）冠心病的死亡率： 2005年城市居民：46.3/10萬 農村居民：22.2/10萬 與年齡的關系：65-69歲(城市)142.9 /10萬 (農村)81.0 /10萬 是45-49歲的9倍 而且男性均高于女性,2019/5/12,冠心病的流行程度和分布特征,（二）冠心病的發(fā)病率： 35-74歲1984年男146/10萬 女：62/10萬 1997年男244/10萬 女：112/10萬 而且有逐年上升的趨勢,2019/5/12,冠心病的危險因素調查,1、吸煙率：男性 53.9%，女性 3.1% 2、超重和肥胖23.2% 3、高血壓18.8%（1.6億） 4、血脂異常18.6%（1.6億） 5、糖尿病9.7%（1億）（2010-11最新公布） 6、城市無體育鍛煉的78.4%,2019/5/12,冠心病的預防,1、原始預防：目標人群：青少年，目的是有效地防止或減少高血壓、血脂異常、糖尿病、肥胖等心血管疾病危險因素的發(fā)生。方法：健康教育，健康的生活方式（合理膳食、適量運動、不吸煙、限酒、心理平衡）、健康消費品健康的環(huán)境等。,2019/5/12,冠心病的預防,2、一級預防：目標人群：已經具有一種或多種心血管病危險因素，目的是去除、減少和控制現(xiàn)存的危險因素，防止新的危險因素的發(fā)生。方法：提高心血管病危險因素的檢出率、治療率、和控制率（達標率）。,2019/5/12,冠心病的預防,3、二級預防：目標人群：明確診斷的冠心病患者。目的是有效地防止或遏制已經存在的動脈粥樣硬化的進一步發(fā)展，預防各種急性事件的發(fā)生。方法：健康教育，改善生活方式（合理膳食、適量運動、戒吸煙、限酒、心理平衡）、控制各種危險因素，積極治療血脂異常、高血壓、糖尿病等。,2019/5/12,動脈粥樣硬化的進程,2019/5/12,內皮功能損傷是動脈粥樣硬化的始動因素,內皮細胞激活 通透性 粘附性 血管舒張,內皮細胞,單核細胞,粘附分子,巨噬細胞,細胞因子,平滑肌細胞,自由基,2019/5/12,動脈粥樣硬化最終導致心腦血管疾病,ST段抬高心肌梗塞、,2019/5/12,冠狀動脈疾病的機制遠未清楚,今天 動脈粥樣化形成是許多危險因子的相互作用 動脈壁各種細胞、各種血細胞相互作用 分子信使相互作用 炎癥在動脈粥樣硬化形成的各個階段均起主要作用： 參與動脈粥樣硬化的各種并發(fā)癥（局部、心肌、全身） 動脈內皮接觸各種各樣的危險因素 脂質異常 參與高血壓的種種促血管收縮物質 高血糖者的糖氧化產物 肥胖組織的促炎細胞因子,2019/5/12,過去 對CAD病理生理的主要認識是冠狀動脈狹窄的嚴重程度 我們根據(jù)狹窄的程度來判斷發(fā)生事件的危險 視動脈粥樣硬化為一節(jié)段性疾病或為局灶性疾病,2019/5/12,動脈粥樣硬化是彌漫性病變,今天 動脈粥樣硬化的進展中，大部分病變向外生長，而不是內向生長 雖有相當大負荷而不產生狹窄 狹窄是動脈粥樣硬化的“冰山之尖” 病變進展到造成狹窄之時，內膜的粥樣硬化常已廣泛，呈彌漫性分布 到處都可能有不限制血流的粥樣病變,2019/5/12,發(fā)現(xiàn)易損斑塊的意義,昨天 冠脈粥樣硬化是一種節(jié)段性或局部的疾病，只需要簡單地用冠脈搭橋或PCI處理 今天 病人常見到不止一個易損斑塊 系列IVUS研究發(fā)現(xiàn)許多人有不止一個破裂斑塊 血管重建不能解決所有問題,2019/5/12,易損斑塊的破裂和血栓形成是冠心病的基礎,2019/5/12,易損斑塊的特點,管腔,管腔,不穩(wěn)定病變,穩(wěn)定病變,外膜,纖維帽,脂核,脂核,纖維帽薄 脂核大 大量的炎癥細胞 管腔狹窄不嚴重,斑塊呈隱藏狀態(tài)“隱藏” ，不但血管影像無法發(fā)現(xiàn)，且在觸發(fā)血栓形成之前無癥狀，不造成缺血,2019/5/12,冠心病的分型,昨天 冠心病的分型是以后果來定義的，如Q波心肌梗死，非Q波心肌梗死， 治療強調局部 今天 分型是以病理生理為基礎的，強調前瞻性， 治療強調局部和全身結合,2019/5/12,冠心病的分型,傳統(tǒng)： 心絞痛、心肌梗塞、無癥狀心肌缺血、缺血性心肌病、猝死 現(xiàn)在： 急性冠脈綜合癥（包括不穩(wěn)定性心絞痛、非ST段抬高心肌梗塞、 ST段抬高心肌梗塞、猝死）、慢性冠脈?。ǚ€(wěn)定性心絞痛、無癥狀心肌缺血、缺血性心肌病、X綜合征）,2019/5/12,冠心病的檢查方法,昨天 更注重檢查管腔狹窄：心電圖、運動試驗、核素、冠脈造影 針對心肌損傷的生化不特異：心肌酶 有創(chuàng)：冠脈造影 今天 更強調易損斑塊的檢出：OCT、虛擬組織成像、斑塊MRI 更特異、出現(xiàn)更早的心肌損傷標記物：肌鈣蛋白、肌紅蛋白、炎性標志物 無創(chuàng)：多層CT、MRI,2019/5/12,冠心病的檢查方法,炎性標志物: 1、hs-CRP：作為一種炎性標志物，近年來廣泛應用于心血管疾病，利于識別易損性斑塊，應用于冠心病的危險分層。,2019/5/12,冠心病的檢查方法,一、炎性標志物: 2、髓過氧化酶：是一種血紅素蛋白，其生化功能是催化氯化物及過氧化氫為次氯酸鹽，次氯酸鹽進入循環(huán)導致內皮細胞凋亡和低密度脂蛋白的過氧化，應激時，巨噬細胞和中性粒細胞穿入內皮下分泌基質金屬蛋白酶和髓過氧化酶，降解膠原層使纖維帽變薄，因此近年來應用于心血管疾病，提示易損性斑塊存在，應用于冠心病的危險分層。,2019/5/12,冠心病的檢查方法,一、炎性標志物: CD40配體 可以活化粥樣斑塊內的內皮細胞，促進斑塊破裂和后續(xù)的血栓形成，臨床價值需進一步商討。,2019/5/12,肌鈣蛋白在AMI患者中的應用,在AMI早期，敏感性劣于肌紅蛋白 在36小時，敏感性50% 在1016小時，敏感性基本上為100% 持續(xù)約710天 但要注意： 肌鈣蛋白不是完美的檢查 單次肌鈣蛋白陰性不能排除ACS或AMI 第一次肌鈣蛋白漏診16-25%的AMI患者 假陽性率為3-13%,2019/5/12,尋找更早、更特異的標記物,缺血修飾白蛋白,2019/5/12,穩(wěn)定型冠心病治療,藥物治療 一、預防心肌梗塞和死亡的藥物 （1）抗血小板治療（阿司匹林 二磷酸腺苷受體拮抗劑） （2）-受體阻滯劑 （3）HMG-CoA還原酶抑制劑 （4）血管緊張素轉化酶抑制劑,2019/5/12,穩(wěn)定型冠心病治療,藥物治療 二、抗心絞痛和抗缺血治療 （1） -受體阻滯劑 （2）硝酸酯類藥物 （3）鈣通道阻滯劑 （4）曲美他嗪,2019/5/12,穩(wěn)定型冠心病PCI與保守治療比較 （薈萃分析circulation.2005;111:2906-2912）,11項臨床隨機試驗，共計2950例（PCI組1476例，保守治療組1474例） 隨訪時間：1-7年 觀察終點：總死亡率，心源性死亡或心肌梗死，非致性心肌梗死，CABG，PCI,穩(wěn)定型冠心病 PCI治療,2019/5/12,穩(wěn)定型冠心病PCI與保守治療比較,2019/5/12,穩(wěn)定型冠心病PCI與保守治療比較,對于無近期心肌梗死的慢性穩(wěn)定性冠心病患者，與藥物保守治療相比，PCI并不能在死亡、心肌梗死或需要隨后的血運重建治療方面提供任何益處。 循環(huán)（中文版）：2006年2月第5卷第1期，P18， 閆明珠，孫藝紅譯，胡大一校,2019/5/12,急性冠脈綜合癥的治療,2019/5/12,一、溶栓治療,總體評價,簡便易行，便于開展 僅有1/3的AMI患者適合并接受溶栓治療 最高的開通率也僅為7080% 至多3555達到TIMI-3級血流 成功溶栓后36個月有6070保持通暢 殘余狹窄較重，約1530的患者有復發(fā)心肌缺血 0.35%1.13%發(fā)生顱內出血,2019/5/12,溶栓開始時間與挽救生命數(shù)量,個/1000次溶栓,起病在12h以上的患者，溶栓治療的好處未得到廣泛證實 在所有AMI患者中，每1000人接受溶栓可以挽救18個生命 加用阿司匹林后，每治療1000個病人則可以挽救50個生命,時間就是心肌，時間就是生命,2019/5/12,個/1000次溶栓,伴有ST段抬高的患者接受溶栓后可以使死亡率降低21 伴有BBB和前壁導聯(lián)ST段抬高的患者接受接受溶栓治療的得益最大,心電圖與挽救生命數(shù)量,2019/5/12,溶栓藥物,阿替普酶（愛通立 ）：重組單鏈血纖維蛋白溶酶原活化劑（tPA） 用法：90分鐘加速給藥： 首先15mg/iV 后5omgiVdrip/30min 剩余35mgiVdrip/60min,2019/5/12,溶栓藥物,瑞替普酶 （派通欣 ）：第三代重組單鏈血纖維蛋白溶酶原活化劑（tPA） 用法：150MU溶于510ml注射用水，靜脈推注2min 30min后重復上述劑量。,2019/5/12,溶栓藥物,尿激酶 ： 用法: （一）150（2.2萬U/kg）萬U溶于100ml注射用水，3060min （二）50萬U溶于20ml注射用水/IV10min，100萬U溶于100ml注射用水/30min。,2019/5/12,二、抗血栓藥物治療,抗血小板藥物 阿司匹林 (ASA) ADP受體拮抗劑(噻氯匹啶、氯吡格雷 普拉格雷) GP IIb/IIIa 抑制劑 (阿昔單抗, tirofiban, lamifiban, eptifibatide，xemilofiban, lafradafiban),主要抗血栓藥物,2019/5/12,二、抗血栓藥物治療,抗凝藥物 普通肝素 (UFH) 低分子量肝素 (LMWH) 磺達肝癸鈉（人工合成2.5mg qd ih） 直接凝血酶抑制劑 (水蛭素, 重組水蛭素),主要抗血栓藥物,2019/5/12,GP IIb/IIIa 抑制劑,臨床試驗匯總分析,使用GP IIb/IIIa抑制劑的能降低30日死亡與MI的風險,2019/5/12,30日死亡率匯總分析結果,合并DM的UA/NSTEMI患者使用GP IIb/IIIa抑制劑能降低30日死亡率,2019/5/12,UA/NSTEMI合并糖尿病,30日死亡率(%),合并DM的UA/NSTEMI患者接受PCI更應使用GP IIb/IIIa抑制劑,2019/5/12,抗凝治療,UFH與LMWHTIMI 11B與ESSENCE試驗薈萃分析,死亡+MI+緊急血運重建(%),使用低分子量肝素(LMWH)的早期不良事件發(fā)生率低于普通肝素(UFH),2019/5/12,UA/NSTEMI與溶栓治療,Thrombolytic Therapy in UA/NSTEMI,It Does not work !,2019/5/12,他汀類藥物,逆轉或消退動脈粥樣硬化研究,常規(guī)藥物行為干預,他汀類藥物能有效逆轉或消退動脈粥樣硬化,2019/5/12,他汀類藥物與PCILIPS試驗,入選1996-1998年歐洲、加拿大與巴西共77個中心的1677名合并穩(wěn)定或不穩(wěn)定性心絞痛或SMI、并成功行PCI的患者，TC3.5-7.0mmol/L，出院時分別給予Fluvastatin 80mg/d和安慰劑3-4年,MACE：心臟死亡、非致死MI、再次TVR 亞組分析：糖尿病、多支病變患者MACE發(fā)生率降低,PCI后使用他汀類藥物顯著降低MACE發(fā)生率,2019/5/12,三、介入治療,心臟導管的奠基人(德國),Werner Forssmann 1929年首次在人體進行心導管檢查,1956年獲諾貝爾醫(yī)學獎,2019/5/12,Coronary Intervention,德國人Andreas Grntzig, 1977年9月15日在瑞士蘇黎士，在局麻下，經股動脈穿刺，采用自制的球囊導管成功擴張了一例冠狀動脈狹窄病變，由此，經皮腔內冠狀動脈球囊成形術得到發(fā)展，現(xiàn)代介入心臟病學由此開始,2019/5/12,2019/5/12,2019/5/12,正常的冠狀動脈,2019/5/12,2019/5/12,2019/5/12,2019/5/12,2019/5/12,介入治療,直接PCI,適于90以上的AMI患者 即刻操作成功率可達8397 90以上的患者達到TIMI-3級血流 36個月通暢率8791 殘余狹窄較輕(約為溶栓治療的1/2) 并發(fā)癥發(fā)生率較低 需要一定的技術與設備,2019/5/12,直接PCI的時機,典型AMI (伴ST段抬高或新出現(xiàn)LBBB) 癥狀發(fā)作12小時 癥狀發(fā)作12小時，但缺血癥狀持續(xù)存在 AMI合并心源性休克 發(fā)病時間36小時 休克發(fā)生18小時,時間就是心肌，時間就是生命,2019/5/12,ACC/AHA開展直接PCI的建議,能在入院后9030min內開始 有經驗的術者(個人年PTCA75例) 有良好冠脈基礎的醫(yī)院 醫(yī)院年PTCA200例 最好有CABG能力,2019/5/12,直接PCI與院前溶栓 CAPTIM研究,入選840名6h、伴有ST段抬高、首診于移動急救單元的AMI患者 隨機分為加速alteplase溶栓和直接PCI組，然后全部轉入有急診PCI條件的中心 溶栓組有26%行挽救性PCI,結論：直接PCI與院前溶栓并行挽救性PCI的近期結果相當,2019/5/12,就地溶栓還是轉院PCI？,在無PCI條件的醫(yī)院，AMI (包括高危AMI) 轉院PCI優(yōu)于就地溶栓治療,*高危AMI患者,2019/5/12,涂層支架有關的臨床試驗,TAXUS II 試驗 (Paclitaxel涂層支架 ) TAXUS III 試驗 (Paclitaxel涂層支架 ) PRESENT 試驗 (Tacrolimus涂層支架 ) EVIDENT 試驗 (Tacrolimus涂層支架 ) SIRIUS 試驗 (Sirolimus涂層支架 ) DELIVER 試驗 (Paclitaxel涂層支架 ),涂層支架可能使整個冠心病的治療模式徹底改寫！,2019/5/12,冠狀動脈搭橋的發(fā)展趨勢,全動脈化完全血運重建 新技術與新器械 微創(chuàng)CABG 智能CABG 相關藥物,2019/5/12,血管再生治療方法,經心肌激光血運重建 (TMR) 經皮心肌激光血運重建 (PMR) 透視下PMR 非透視下PMR (NOGA標測系統(tǒng)) 治療性血管再生 (Therapeutic Angiogenesis) 血管生長因子 (VEGF, bFGF，HGF) 基因治療,2019/5/12,治療性血管再生的給藥方式,目前尚臨床研究階段 經皮心肌內給藥(PIMD)系統(tǒng)正處于實驗研究階段,2019/5/12,干細胞移植治療心肌梗死,目前尚臨床研究階段 有很大的爭議,2019/5/12,此數(shù)據(jù)來源于中國心血管病報告2008-2009,2019/5/12,PCI數(shù)量,2006年112580例 2007年144673例，增加28.5% 2008年約180000例，增加24.4% 2009年約240000例，增加33.3%,2019/5/12,然而： 井噴之勢！,中國慢性病報告 (2006),標化死亡率 1/10萬,135,120,105,90,75,60,45,30,15,0,150,1985,1990,1995,2000,2005,2010,腦血管病,冠心病,年,中國心血管病死亡率,2019/5/12,不是所有的冠狀動脈狹窄都需直接干預 穩(wěn)定性 狹窄程度 缺血范圍及心肌存活 與非創(chuàng)傷方法比較之優(yōu)劣 PCI主要解決急-重的情況！,2019/5/12,TIMI IIIB,Conservative,Invasive,VANQWISH,MATE,FRISC II,TACTICS- TIMI 18,VINO,RITA-3,TRUCS,ISAR- COOL,不穩(wěn)定型心絞痛與非ST段抬高MI,主要臨床試驗結果: 早期侵入優(yōu)于早期保守？,2019/5/12,抗炎治療 冠心病的機遇,急性冠脈綜合征： 強效免疫抑制劑或抗炎劑 長期預防：疾病相關抗原的疫苗,2019/5/12,目前可作為抗炎治療的藥物,降脂藥：他汀類 PAARs激動劑：曲格列酮（PPAR在脂肪形成的級聯(lián)反應中起關鍵作用） RAS阻斷劑：ACEI，ARB， 類固醇激素：糖皮質激素 COX2抑制劑 非激素類消炎鎮(zhèn)痛藥,2019/5/12,他汀類抗炎作用的臨床證據(jù),他汀類藥物能降低高膽固醇血癥患者MCP-1和MMP-9 他汀類藥物降低冠心病患者CRP 他汀能降低ASC患者血漿MCP-1和MMP-9，同時抑制外周血單核細胞分泌MCP-1和MMP-9,2019/5/12,炎癥與冠心病的困惑（一）,炎癥與AS發(fā)生機制 是因？或是果？ 是伴隨？還是有致病作用？,2019/5/12,炎癥與冠心病的困惑（二）,抗炎治療： 有無臨床效益？ 有哪些風險？ 如何防范可能出現(xiàn)的風險？,2019/5/12,炎癥與冠心病的困惑（三）,有效治療+抗炎治療 臨床獲益有無增加？ 選用哪類抗炎藥物？,2019/5/12,一級預防,改善生活方式,降壓,調脂,抗栓治療 阿司匹林,降糖,有效的心血管事件一級預防措施,2019/5/12,三項制度：認證制度 培訓制度 質控制度,三項制度: 構成中國心血管介入診療規(guī)范化的框架,2019/5/12,猝死的預防,中國每年54萬人發(fā)生猝死 預防： 1、篩查高危人群：缺血性性心臟病、大心臟、寬QRS、EF35%、持續(xù)性室速 2、ICD或CRT-D治療,2019/5/12,謝謝大家,