病歷書寫培訓(xùn)ppt課件

病歷書寫培訓(xùn) WYP 2019.11,病歷規(guī)范書寫的重要性1,當(dāng)前，對(duì)醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的要求，受到多方面的影響，特別是最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)若干規(guī)定有關(guān)“醫(yī)療侵權(quán)損害案件”實(shí)施“醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉證”的制度，以及醫(yī)療事故處理?xiàng)l例等法律、法規(guī)，重新規(guī)制了新的醫(yī)療事故處理機(jī)制，更使傳統(tǒng)的、沿襲了多年的病歷書寫要求，受到新形勢(shì)、新情況的沖擊和挑戰(zhàn)，如何使病歷書寫適應(yīng)當(dāng)前形勢(shì)的需要，是醫(yī)務(wù)人員面臨的新課題,病歷規(guī)范書寫的重要性2,病歷的功能在擴(kuò)展 作為刑事或者民事傷害案件中的證據(jù) 商業(yè)保險(xiǎn)理賠的根據(jù) 醫(yī)保付費(fèi)憑據(jù) 醫(yī)療鑒定依據(jù) 醫(yī)院評(píng)審的重要依據(jù) 醫(yī)療損害賠償訴訟醫(yī)方，舉證的重要證據(jù),病歷規(guī)范書寫的重要性3,病歷單純?yōu)獒t(yī)院醫(yī)教研服務(wù)的時(shí)代已經(jīng)結(jié)束，而在處理醫(yī)療糾紛時(shí)的原始證據(jù)作用及在醫(yī)保付費(fèi)時(shí)的憑據(jù)作用日顯突出。因此對(duì)病歷書寫質(zhì)量的要求不再只是醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行內(nèi)部監(jiān)督管理的需要，更關(guān)鍵的是病歷質(zhì)量將面對(duì)的是來自廣大患者及社會(huì)的挑剔以及法律的約束。 因此，醫(yī)務(wù)人員必須要重新審視病歷的功能、作用和社會(huì)價(jià)值，樹立法律觀念，從法律的高度來看待，將其作為證據(jù)來對(duì)待,病歷規(guī)范書寫的重要性4,醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)在病案管理上要轉(zhuǎn)變觀念 醫(yī)院在病案管理上要采取的4個(gè)措施 護(hù)士站的病歷應(yīng)該加強(qiáng)防盜措施 重視病案室的負(fù)責(zé)人任命 病歷閱讀人受到限制 專人傳送病歷,病歷是反映病人情況的全程記錄，它不僅反映病人的病情特點(diǎn)，也反映了一個(gè)醫(yī)生的專業(yè)素養(yǎng)，更體現(xiàn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療與管理水平,病歷規(guī)范書寫的重要性5,病歷書寫存在一些通病,寫病歷是當(dāng)醫(yī)生的基本功。病歷所涵蓋的內(nèi)容，應(yīng)該是包括了疾病發(fā)生、發(fā)展、診治的全過程。只有對(duì)病情詳細(xì)觀察，對(duì)檢查結(jié)果詳加記錄，并經(jīng)過歸納、分析，附加了醫(yī)生的智慧和心血，才算寫好一份病歷。醫(yī)生訓(xùn)練必須是“從寫病歷開始”病歷書寫存在一些通?。?1、不注意核對(duì)基本信息，犯低級(jí)而致命的錯(cuò)誤，如性別有誤、左右弄反。 2、不全面、不嚴(yán)謹(jǐn)，不注意細(xì)節(jié)。 3、沒有個(gè)性化分析，盲目拷貝，缺乏思考。 4、重點(diǎn)、特點(diǎn)不突出，缺乏歸納提煉,病歷作為醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的重要依據(jù),作為醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的主要依據(jù)有： 醫(yī)患雙方陳述 證人證言 其他證據(jù) 病歷材料 鑒定會(huì)上，經(jīng)常的情況是，醫(yī)患雙方的陳述及各自提供的證據(jù)矛盾重重。 最終，雙方妥協(xié)以病歷為準(zhǔn)鑒定 醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，實(shí)質(zhì)上就是病歷分析,侵權(quán)責(zé)任法關(guān)于病歷規(guī)定,第58條 患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)： （一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定； （二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料； （三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料,病歷書寫的基本原則,客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范 在本規(guī)范中最為重要的條款 新版增加“規(guī)范,客觀性是病歷的的根本屬性和要求,病歷應(yīng)當(dāng)客觀真實(shí)反映醫(yī)療過程 詢問到的情況要如實(shí)記載 但不是簡(jiǎn)單再現(xiàn)患方陳述，有加工，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)作規(guī)范、技術(shù)處理 檢查獲得的信息要真實(shí) 雖然不能保證檢查方法絕對(duì)正確，也不能保證觀察到的結(jié)果絕對(duì)準(zhǔn)確，但應(yīng)當(dāng)在確實(shí)實(shí)施的前提下獲得相應(yīng)結(jié)果，才能予以記錄,醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不能偽造、篡改病歷 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得完善病歷 影響病歷真實(shí)性的三大硬傷 采用刮、粘、涂、描、蓋、貼等方法修改病歷 病歷缺頁(yè)、缺資料 重抄病歷、完善病歷,病歷的正確修改方式（住院醫(yī)師、護(hù)士,病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò) 字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò) 字上，保留原記錄清楚、 可辨，并注明修改時(shí)間， 修改人簽名。不得采用刮 、粘、涂等方法掩蓋或去 除原來的字跡,正確修改例： .注意有無(wú) 潰瘍 出血. 錯(cuò)誤修改例： .注意有無(wú) 出血,基本要求 1、不能空項(xiàng)、錯(cuò)填； 2、凡欄目中有“”的，填寫相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字； 3、無(wú)可填內(nèi)容則填寫“,一、病案首頁(yè),一）病案首頁(yè),主要問題 空項(xiàng)、錯(cuò)填。 1、聯(lián)系人填患者本人； 2、藥物過敏填“一”錯(cuò)誤，必選“”或“”；首頁(yè)1 3、有藥物過敏史填錯(cuò)誤，應(yīng)，過敏藥名未填（明確具體藥物的，如頭孢噻肟鈉注射液，應(yīng)寫具體藥物和劑型，不能寫頭孢類）； 4、非死亡病人尸檢填錯(cuò)誤，應(yīng)“一,一、病案首頁(yè),5、入院病情填寫錯(cuò)誤。 6、患者出生日期與身份證：月日不一致 7、入出院時(shí)間：應(yīng)具體到時(shí)分鐘。注意一致性（首頁(yè)、入院記錄、三測(cè)單）。 8、年齡：應(yīng)寫患者十足年齡，即周歲，不是虛歲,一、病案首頁(yè),9、婚姻情況：漏填、錯(cuò)填（注意與入院記錄保持一致） 10、出院時(shí)間及實(shí)際住院天數(shù)-漏填、錯(cuò)填。 11、病案質(zhì)量及質(zhì)控醫(yī)師-由質(zhì)控科填寫，病歷質(zhì)量檢查表（最后一頁(yè)）科控-質(zhì)控員由科主任填寫,一、病案首頁(yè),12、首頁(yè)術(shù)者、一助、二助與手術(shù)記錄、手術(shù)安全核查表、麻醉記錄不一致。 13、切口愈合等級(jí)：漏填、錯(cuò)填。注意切口等級(jí)與抗生素使用相關(guān)，如果I類切口，除術(shù)前0.5-2h使用外，一般不常規(guī)使用抗生素。一般鼻腔、鼻竇、耳道、咽喉道手術(shù)屬于二類切口。愈合情況針對(duì)的是皮膚的愈合，鼻竇術(shù)后愈合等級(jí)寫其他,一、病案首頁(yè),14、住院號(hào)與首頁(yè)不一致。 15、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、編碼員、副主任醫(yī)師一欄空缺普遍。如果沒有可填內(nèi)容，可用“”表示,二、入院記錄,主要問題 1、一般情況：入院記錄未到“時(shí)”； 記錄超時(shí)：例如： 1月5日9:55 入院，1月6日14:00記錄；入院記錄時(shí)間同首志；時(shí)間邏輯錯(cuò)誤，5日入院，3日記錄 。 2、主訴無(wú)癥狀/體征，未體現(xiàn)患者就醫(yī)目的（主訴未體現(xiàn)患 者癥狀或體征，如鼻咽癌術(shù)后3年）。主訴不能超過20個(gè)字。 主訴要能引出第一診斷，主訴與診斷要相匹配。 診斷與檢查、用藥、治療、手術(shù)相匹配,二、入院記錄,3、現(xiàn)病史：應(yīng)記錄患者主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化，伴隨癥狀，診療經(jīng)過等。癥狀描述不具體：如鼻塞（間歇性/持續(xù)性？左/右？輕度/重度？）；頭痛（程度、部位、時(shí)間、加重或緩解因素）；缺重要伴隨癥和陰性癥：如鼻竇炎是否伴有耳悶、堵塞感、聽力下降等伴隨癥狀，是否有發(fā)熱、咳嗽等陰性癥狀，遺漏診療經(jīng)過及病情的發(fā)展變化過程,二、入院記錄,主要問題 4、既往史： .時(shí)間順序錯(cuò)亂； .疾病無(wú)年限 ； .高血壓病無(wú)最高血壓； .缺傳染病史、輸血史、食物藥物過敏史、手術(shù)史； .前后矛盾（冠心病1年又否認(rèn)）。如：“冠心病史1年，*否認(rèn)冠心病、高血壓病史,二、入院記錄,5、 個(gè)人史、月經(jīng)史、婚育史、家族史（個(gè)人史不全） 12歲以下患者未寫生長(zhǎng)發(fā)育史 ； 女性患者無(wú)月經(jīng)史； 女性患者孕產(chǎn)情況不具體。 兒童患者未按要求寫兒童病歷。 12歲以下建議寫兒童病歷,二、入院記錄,主要問題 6、體格檢查單純復(fù)制，把異常病人的體格檢查簡(jiǎn)單復(fù)制到正常病人病歷中。 7、體格檢查：扁桃體不大？P88次/分、HR92次/分，律齊？P90次/分、HR70次/分？（除房顫等外，心率與脈搏應(yīng)一致）。無(wú)耳、鼻、口、咽、肝、脾、腎、神經(jīng)系統(tǒng)、肛門外生殖器、病側(cè)肢體、健側(cè)肢體檢查；（膀胱輸尿管行程 ；肛周腫物無(wú)指檢 ； 腦梗塞無(wú)額紋、口角、步態(tài)、肢體檢查，心臟查體無(wú)觸診檢查,二、入院記錄,主要問題 8、輔查：無(wú)輔助檢查的醫(yī)院名稱和/或時(shí)間，本院的要有時(shí)間如：我院門診（2016.05.1）：鼻內(nèi)鏡提示. 9、入院診斷及簽名： 1) 風(fēng)濕性心瓣膜病（病因診斷） 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（病理形態(tài)診斷） 左心功能不全，心功能級(jí)（病生診斷） 2）亞急性感染性心內(nèi)膜炎（并發(fā)癥） 3）腸蛔蟲癥（伴發(fā)疾病） 另外關(guān)于診斷排序：主要診斷在前、次要診斷在后，本科疾病在前，他科疾病在后，已治療的在前，未治療的在后,二、入院記錄,主要問題 10、補(bǔ)充、明確、修正、刪除診斷： 無(wú)時(shí)間；主治醫(yī)師以上方可修正及補(bǔ)充診斷。 入院記錄要有主治（或以上）醫(yī)師簽名,二、首次病程記錄,主要問題 過于繁雜；注意正確的格式，參照病歷書寫規(guī)范。應(yīng)把既往史記錄其中。 首志記錄時(shí)間錯(cuò)誤：與入院時(shí)間相同或超過8小時(shí) 擬診討論無(wú)內(nèi)容 ； 查因診斷時(shí)須有鑒別診斷： 應(yīng)主要分析可能疾病 鑒別診斷選擇不當(dāng),二、首志,主要問題 主訴與診斷矛盾； 診斷依據(jù)不足：鼻癢、噴嚏1周，診斷“過敏性鼻炎”，而無(wú)過敏原點(diǎn)刺試驗(yàn)結(jié)果。 診斷慢性咽炎/慢性鼻炎/鼻中隔偏曲卻無(wú)任何癥狀描述或分析。（注意癥狀、體征與診斷的一致性，任何診斷必須有足夠依據(jù)支持） 如診斷鼻中隔偏曲，雖有體征（鼻中隔左偏等），但無(wú)癥狀，則不能診斷“鼻中隔偏曲,二、首志,診療計(jì)劃：計(jì)劃不全；檢查治療不具體 ；治療不全；外用藥未寫診療原則 ；順序不當(dāng)； 中醫(yī)藥治療，無(wú)舌脈象，應(yīng)有辯證如：“風(fēng)熱脾虛”； 多項(xiàng)檢查無(wú)依據(jù)：如行特殊檢查應(yīng)注明原因。 不做X線胸片，直接做CT-不當(dāng)； 首志雙簽名不妥。 病歷分型要規(guī)范，鼻出血等病為B型，疑問診斷為C型,三、病程記錄,主要問題 檢驗(yàn)、檢查結(jié)果無(wú)回報(bào)或回報(bào)不全，陽(yáng)性結(jié)果未分析、判斷、處理及結(jié)果記錄、復(fù)查等； 重要醫(yī)囑變更無(wú)記錄、分析； 會(huì)診意見未記錄,三、病程記錄,主要問題 注意病志時(shí)間的延續(xù)性，避免因單純復(fù)制造成低 級(jí)錯(cuò)誤。如8月9日 10點(diǎn)入院，病志時(shí)間8月8日11 點(diǎn)。 左右不清：行“左分泌性中耳炎”？實(shí)為右； 醫(yī)囑與病志不一致：醫(yī)囑增用血塞通，病志說治療不變,三、病程記錄,主要問題 敘述突兀：頭痛緩解，但之前病志、入院記錄均無(wú)描述有頭痛； 會(huì)診單無(wú)主治醫(yī)師或以上醫(yī)師簽名； 白細(xì)胞低-實(shí)驗(yàn)室誤差,三、病程記錄,Hb44g未輸血無(wú)說明； 抗菌藥物使用不合理，單純真菌性外耳道炎/神經(jīng)性耳聾使用頭孢抗生素。 頭孢+左氧氟沙星聯(lián)用無(wú)充分理由說明。 質(zhì)子泵抑制劑：國(guó)家已加強(qiáng)監(jiān)管，不能濫用。（醫(yī)院每月須將抗生素及質(zhì)子泵抑制劑使用情況上報(bào)，過度使用將受到上級(jí)部門處罰,三、病程記錄,主要問題 重要操作無(wú)記錄或記錄不全：鼓膜穿刺等。 術(shù)后第一天查房記錄非主刀醫(yī)師； 術(shù)前、術(shù)后均需要三級(jí)查房； 重要醫(yī)囑停用（長(zhǎng)期醫(yī)囑）無(wú)病志；病志中克林霉素但無(wú)醫(yī)囑； 非上級(jí)醫(yī)生查房病志，寫遵囑執(zhí)行,三、病程記錄,上級(jí)醫(yī)生查房病志無(wú)當(dāng)日病情； “疼痛明顯”卻無(wú)處理措施、理由（術(shù)后1、2、3天）； 查房病志：張三查房，李四簽名。 住院一周內(nèi)，主任（副）主任1周1次查房，主治醫(yī)師1周2次查房記錄,四、其他,主要問題： 首次主治查房無(wú)診斷依據(jù)與鑒別診斷及治療分析，首次主任（副）醫(yī)師查房記錄無(wú)分析討論。 首次病程記錄、首次主治及主任醫(yī)師查房記錄雷同。 安全核查表無(wú)手術(shù)醫(yī)師簽名； 醫(yī)囑添加、更改藥物，病志無(wú)記錄； 涂改,三、病程記錄,住院告知書無(wú)患者簽名； 不規(guī)范縮寫（NS；GS；GNS；Nacl；Kcl）； 無(wú)執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名； 病例討論，7人參加僅2人發(fā)言，無(wú)總結(jié)意見、主持人未簽名； 有創(chuàng)檢查治療，缺同意書。包括鼓膜穿刺術(shù),三、病程記錄,術(shù)前小結(jié)缺項(xiàng)：應(yīng)包括內(nèi)容：簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施行手術(shù)方式名稱、方式、麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況。 術(shù)前、術(shù)后24小時(shí)內(nèi)無(wú)主刀醫(yī)師查房記錄。 病程中未體現(xiàn)抗生素合理使用相關(guān)內(nèi)容：如聯(lián)合抗生素，應(yīng)說明充分理由。更改抗生素注明理由，圍手術(shù)期抗生素使用不合理,病程記錄,漏回報(bào)、錯(cuò)回報(bào)結(jié)果： 漏報(bào)大小便常規(guī)比較普遍。部分病歷大小便常規(guī)提前回報(bào)。 少數(shù)病歷漏回報(bào)肝腎功能、血脂情況。 血型普遍漏回報(bào),四、其他,概念問題 高血壓與高血壓??； 降脂與調(diào)脂； 委托書：大于18歲，小于70歲需要委托書。兒童病歷由家長(zhǎng)簽手術(shù)同意書即可，不需要委托書,其他問題,醫(yī)囑漏簽名，特別是停止醫(yī)囑后漏簽名。 打印病歷原則上不允許手寫修改。 打印病歷不清楚。 模仿或代替他人簽名。 限制性用藥需要上級(jí)醫(yī)師簽名,其他問題-診斷欠規(guī)范、依據(jù)不充足,慢性肥厚性鼻炎診斷依據(jù)：持續(xù)性鼻塞 可以為交替性加重或間歇性加重，體查雙下鼻甲肥大，可為桑椹樣改變，收縮欠佳。 變應(yīng)性鼻炎：典型癥狀：反復(fù)鼻癢、陣發(fā)性噴嚏、鼻塞、大量清涕。注意是反復(fù)發(fā)作，病史不能是數(shù)天，半月等。查體：鼻腔粘膜蒼白水腫。特殊變應(yīng)原檢測(cè)。 慢性咽炎：病程寫半月或1月 感音神經(jīng)性耳聾與感音神經(jīng)性耳鳴合并診斷？ 慢性化膿性中耳炎與傳導(dǎo)性耳聾合并診斷？ 左側(cè)感音神經(jīng)性耳聾與左側(cè)傳導(dǎo)性耳聾合并診斷？ 第一診斷右側(cè)分泌性中耳炎，第二診斷右感音神經(jīng)性耳聾,其他問題,1、診療計(jì)劃太簡(jiǎn)單：沒有具體的檢查項(xiàng)目列舉及治療項(xiàng)目、具體用藥列舉（包括首次病程記錄及入院告知書） 2、既往史寫有高血壓病史，但入院記錄、出院記錄等記錄中漏診斷高血壓病。 3、頭孢噻肟鈉與甲潑尼松龍注射液有配伍禁忌，建議隔開靜脈滴注或沖管,其他問題,舉例：1、手術(shù)記錄寫鼓膜置管術(shù)從鼓膜后下象限切開，此為非標(biāo)準(zhǔn)切開法，應(yīng)該是前下象限（雖這不能算錯(cuò)）。記錄中寫吸引器抽出粘稠液體約0.1ml。試問吸引器如何測(cè)量吸出液體量？病歷收費(fèi)單是鼓膜切開+鼓室置管術(shù)，手術(shù)記錄寫的是鼓膜置管+鼓室灌洗術(shù)。 舉例： 2、外耳道新生物性質(zhì)待查，寫的是A型病歷，且無(wú)鑒別診斷，視為中度缺陷。且上級(jí)醫(yī)師查房無(wú)病例鑒別分析，內(nèi)容空洞。 手術(shù)分級(jí)管理目前沒有一個(gè)規(guī)范、可行的參照標(biāo)準(zhǔn)，建議手術(shù)記錄中記錄手術(shù)指導(dǎo)者,其他問題,病歷中（16822）注意錯(cuò)別字： 如今晨寫成“近晨”。 氨氯地平2.5mg寫成2.5ml。 2016年，寫成“2016月”。 “觀察病情出血情況”寫成“出血情理”， 加用馬來酸依那普利，寫成“加重馬來酸依那普利” “中鼻道、下鼻甲穹隆頂均為出血”？應(yīng)該是下鼻道穹隆均無(wú)出血,其他問題,次要診斷欠規(guī)范如：診斷糖尿病、高血壓病。不夠具體 應(yīng)具體寫1型或2型糖尿病，高血壓病盡量分級(jí) 分組 手術(shù)記錄：缺記錄時(shí)間、記錄者簽名。 化驗(yàn)結(jié)果粘貼：三大常規(guī)一頁(yè)，血生化另起一頁(yè)，疊瓦狀排列，并且需要標(biāo)注：時(shí)間、項(xiàng)目?jī)?nèi)容、結(jié)果情況。 缺麻醉前、后訪視記錄。 局麻手術(shù)缺手術(shù)安全核查表,其他問題,出院記錄：出院帶藥要具體寫名稱、數(shù)量、劑量、用法。 術(shù)前小結(jié)及主任醫(yī)師查房，未詳細(xì)記錄具體手術(shù)指針。 急性中耳炎 分泌性中耳炎 急性化膿性中耳炎的關(guān)系,謝 謝,LOREM IPSUM DOLOR,Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor 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Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat,五、思考,1、醫(yī)院必須重視質(zhì)量與質(zhì)量控制工作，配備必要質(zhì)控人員； 2、全員病歷書寫規(guī)范、病歷（案）醫(yī)療質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)學(xué)習(xí)； 3、切實(shí)開展各級(jí)質(zhì)控：自控科控院控，并與績(jī)效、晉升、競(jìng)聘等掛鉤,五、思考,4、標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一與專家培訓(xùn)； 5、掌握新規(guī)范、新要求； 6、質(zhì)控科質(zhì)控+專家質(zhì)控； 7、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施