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1、游離小腿外側(cè)腓動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)手及前臂皮膚缺損可行性報(bào)告一、立項(xiàng)的背景和意義我市地處長(zhǎng)江三角洲中心地帶，區(qū)域優(yōu)勢(shì)顯著。改革開放以來，經(jīng)濟(jì)發(fā)展迅 速，尤其各種層次的民營(yíng)加工企業(yè)異常活躍，蓬勃發(fā)展。加工工業(yè)的高度發(fā)展， 推動(dòng)著我市經(jīng)濟(jì)、文化、城市建設(shè)等方方面面的發(fā)展，但同時(shí)，不可避免地發(fā)生 了數(shù)量不少的手外傷，僅我院手外科2010全年就收治1200余例手外傷，嚴(yán)重影 響了患者的身心健康，給家庭和社會(huì)造成了負(fù)擔(dān)。其中手部較大面積皮膚軟組織 缺損20余例，尤其危害嚴(yán)重。目前常用的手術(shù)方法有前臂帶血管蒂皮瓣轉(zhuǎn)移、 腹部帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移以及游離皮瓣移植（股前外側(cè)皮瓣、足背皮瓣）等，這些方法 各有一定的局限性和
2、缺點(diǎn)：前臂島狀皮瓣離供區(qū)較近，切取較方便，但前臂遺留疤痕較大，影響美觀；腹部帶蒂皮瓣手術(shù)簡(jiǎn)單，皮瓣容易成活，但前臂制動(dòng)時(shí)間 較長(zhǎng)，容易引起肩肘關(guān)節(jié)僵硬，且需要二期手術(shù)，增加患者痛苦；股前外皮瓣外 形臃月中，需要再次整形手術(shù)；足背皮瓣供求損傷足部主要?jiǎng)用}， 且供區(qū)植皮不易 成活，成活后貼骨疤痕影響穿鞋。在全社會(huì)共同努力注重預(yù)防的同時(shí)，如何提供 更加科學(xué)合理的治療方案，則是我們醫(yī)務(wù)工作者的使命。我們確信，良好的醫(yī)療干預(yù)，必定能夠減輕患者的殘疾，重新獲得部分或全部勞動(dòng)能力，最大可能地恢 復(fù)患者的健康，減少家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)。近年來，隨著顯微外科皮瓣移植地新發(fā)展，穿支皮瓣由于不犧牲主干血管等 優(yōu)點(diǎn)，符合組
3、織移植“受區(qū)修復(fù)重建好，供區(qū)破壞損失小”的原則，在臨床上得到廣泛應(yīng)用。為此，針對(duì)手部較大面積皮膚軟組織缺損病例，我們?cè)诖罅坎殚嗁Y 料、外出學(xué)習(xí)基礎(chǔ)上，開展了 “游離小腿外側(cè)腓動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)手及前臂皮膚 缺損”的手術(shù)。為了更加成熟地開展此高難度的手術(shù)方法，服務(wù)于患者；也為了 加強(qiáng)探索，以期推動(dòng)這一術(shù)式的發(fā)展， 我們開展“游離小腿外側(cè)腓動(dòng)脈穿支皮瓣 修復(fù)手及前臂皮膚缺損”的研究。二、國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢(shì)1983年，顧玉東在臨床上成功的應(yīng)用了小腿外側(cè)皮瓣并在國(guó)內(nèi)首次報(bào)道， 1984年，Yoshimura在國(guó)外也首次報(bào)道了此皮瓣，該皮瓣皮質(zhì)薄皮下脂肪少，解剖恒定，供區(qū)有時(shí)可直接縫合，為足部嚴(yán)重外
4、傷所致皮膚缺損提供了方法簡(jiǎn)便、 成活率高、可供面積大、并含神經(jīng)有感覺的皮瓣修復(fù)法。小腿外側(cè)皮瓣作為理想 皮瓣供區(qū)已獲得醫(yī)學(xué)界的公認(rèn)。此后，從上世紀(jì)八、九十年代至本世紀(jì)初，小腿外側(cè)皮瓣主要通過帶蒂轉(zhuǎn)位 的方式被廣泛應(yīng)用于下肢皮膚軟組織缺損的修復(fù)，也有部分作為游離皮瓣應(yīng)用于 四肢缺損的修復(fù)。但由于該皮瓣?duì)I養(yǎng)血管腓動(dòng)脈主干血管位置較深，分離血管時(shí) 受到腓骨限制，該皮瓣切取有一定難度；且手術(shù)時(shí)要切取長(zhǎng)段的腓動(dòng)脈主干；使得小腿外側(cè)皮瓣的臨床應(yīng)用和研究曾一度擱淺。近年來，隨著顯微移植技術(shù)的逐步發(fā)展，穿支皮瓣成為了皮瓣移植的新發(fā)展，符合組織移植“受區(qū)修復(fù)重建好， 供區(qū)破壞損失小”的原則。由此提出了超級(jí)顯微外
5、科的新概念，即使用更精細(xì)的顯微手術(shù)器械，發(fā)揮更高超的顯微操作技能，完成更細(xì)小的顯微血管吻合。小腿 外側(cè)腓動(dòng)脈穿支皮瓣因其皮下脂肪少、皮瓣薄，穿支較長(zhǎng)，有可供吻合的皮神經(jīng)，其臨床應(yīng)用和研究又重新獲得國(guó)內(nèi)外學(xué)者的重視。有外科醫(yī)師研究表明：腓動(dòng)脈沿途發(fā)出數(shù)支肌皮動(dòng)脈、滋養(yǎng)動(dòng)脈、弓形動(dòng)脈， 供應(yīng)腓骨、鄰近肌肉和小腿外側(cè)皮膚。小腿外側(cè)第一穿支動(dòng)脈常由胭動(dòng)脈發(fā)出， 也可起自脛前、脛后動(dòng)脈。小腿外側(cè)穿動(dòng)脈有48支。其中46支者共計(jì)80%平均5.6支，以第二、第三、第四支穿支動(dòng)脈的管徑最粗大，其主要來源于腓動(dòng) 脈。小腿外側(cè)部皮瓣的回流靜脈可分深、淺2組，分別為：2支伴行的腓靜脈和小隱靜脈，以穿支的伴行靜脈為主
6、。皮瓣的神經(jīng)為腓腸外側(cè)皮神經(jīng)，起源于腓總 神經(jīng)，出現(xiàn)率100%。小腿外側(cè)穿支皮瓣的研究和臨床應(yīng)用，在獲得國(guó)內(nèi)外學(xué)者重視的同時(shí)，由于手及前臂損傷的復(fù)雜性，以及該術(shù)式所要求的技術(shù)難度較高，小腿外側(cè)腓動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)手及前臂皮膚缺損的研究尚有諸多不足，也遠(yuǎn)未被大多數(shù)單位廣泛應(yīng)用。在我市的醫(yī)學(xué)研究中，小腿外側(cè)腓動(dòng)脈穿支皮瓣也剛剛起步。但我們相信， 在我市科技方針引導(dǎo)和各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)支持下，在我院顯微外科的努力下，這一術(shù)式將在我市成熟應(yīng)用起來。參考文獻(xiàn)1 Koshima I, Nanba Y, Tsutsui T, et al. New anterolateral thigh perforator flap
7、with a short pedicle for reconstruction of defects in the upper extremities. Ann Plast surg,2003,51:30.2蔡培華， 劉生和，王海明，等。游離移植腓動(dòng)脈穿支蒂腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣的臨床應(yīng)用。中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2008,22:724-727.3許揚(yáng)濱，向劍平，劉小林，等.不帶背闊肌的胸背動(dòng)脈穿支皮瓣的設(shè)計(jì)和應(yīng)用.中華顯微外科雜志，2006,29:335-337.4黃飛，李驥，王剛.應(yīng)用游離皮瓣修復(fù)前臂及手部軟組織缺損.中華顯微外科雜志,2009,32:59-61.5唐舉玉,羅令，何洪波,等.小
8、兒腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣移植修復(fù)足踝部軟組織缺損.中華顯微外科雜志，2008,31:249-252.6 Hsieh CH, Yang JSC, Chen CC, et al. Alternative reconstructive choices for anterolateral thigh flap dissection in cases in which no sizable skin perforator is available. HEAD neck, 2009, 31; 5717侯春林，顧玉東 .皮瓣外科學(xué).上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2006年9月第一版:657-658.8朱家凱.顯微外
9、科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2008年11月第一版：488-489. 三、研究開發(fā)內(nèi)容和技術(shù)關(guān)鍵（一）本研究?jī)?nèi)容主要內(nèi)容：游離小腿外側(cè)腓動(dòng)脈穿支皮瓣的臨床應(yīng)用研究。通過一組手部或前臂損傷病例，結(jié)合病人追求，設(shè)計(jì)“游離小腿外側(cè)腓動(dòng)脈穿支皮瓣”修復(fù)創(chuàng)面和既往完成的“前臂島狀皮瓣、腹部帶蒂皮瓣、其他游離皮 瓣等”修復(fù)創(chuàng)面做對(duì)比，兩組病例從手術(shù)安全性、手術(shù)技術(shù)要求、手術(shù)適應(yīng)證、 手術(shù)難點(diǎn)、修復(fù)后外形、感覺和運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)、供區(qū)修復(fù)等方面進(jìn)行對(duì)照研究， 并結(jié)合他人成果，從而解決和提出該皮瓣的臨床使用技術(shù)。（二）技術(shù)關(guān)鍵：1 .足夠數(shù)量的符合一定條件的病例我院每年收治約1200余例手外傷患者，其中較大面積軟
10、組織缺損病人約20例，我們決定用2年時(shí)間采集20個(gè)病例，和以往完成的病例作對(duì)照研究，從而 得出科學(xué)結(jié)論。2 .成熟的顯微外科技術(shù)我院手足顯微外科?？瞥闪⒂?2000年，是我市最早成立的顯微?？?。擁有 一支技術(shù)過硬、年輕、有朝氣、責(zé)任心強(qiáng)的顯微外科團(tuán)隊(duì)，集醫(yī)療、康復(fù)、科研、 教學(xué)為一體，多項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)已處于省內(nèi)先進(jìn)水平。先后開展的 “足背復(fù)合組織皮 瓣游離修復(fù)手部缺損的研究”與“不能吻合靜脈的末節(jié)斷指再植的研究”兩項(xiàng)課 題技術(shù)都處于省內(nèi)先進(jìn)水平，獲得多項(xiàng)科技獎(jiǎng)勵(lì)。四、預(yù)期目標(biāo)1 .系統(tǒng)地提出和解決該皮瓣的臨床應(yīng)用技術(shù)資料，使我院在我市范圍內(nèi)率 先熟練、常規(guī)應(yīng)用該術(shù)式，并爭(zhēng)取部分工作在省內(nèi)列于先進(jìn)行
11、列。2 .通過2年時(shí)間，通過對(duì)20個(gè)病例的臨床應(yīng)用和以往完成的“前臂島狀皮瓣、腹部帶蒂皮瓣、其他游離皮瓣”等作對(duì)比，證明“游離小腿外側(cè)腓動(dòng)脈穿支 皮瓣修復(fù)手及前臂皮膚缺損”是目前實(shí)用的、理想的治療方法。五、研究方案、技術(shù)路線、組織方式與課題分解（一）研究方案：本研究由我院手外科負(fù)責(zé)，主要開展“游離小腿外側(cè)腓動(dòng)脈 穿支皮瓣”臨床應(yīng)用研究。1 .入組標(biāo)準(zhǔn)：試驗(yàn)組：在2年內(nèi)住院患者，（1）明確手外傷史；（2）符合手外科學(xué)關(guān)于手 及前臂皮膚缺損診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）排除標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)檢查血象不正常，心、肝、腎等重 要臟器功能異常者；（4）無精神分裂癥、酒精和藥物依賴病史，無傳染病、真菌 感染等身體異常患者，無內(nèi)分
12、泌疾病史，取得本人或家屬同意。對(duì)照組：在以往完成的手部及前臂缺損修復(fù)完成患者中尋找對(duì)應(yīng)病例。2 .研究觀察項(xiàng)目：（1）手術(shù)治療后受區(qū)外形、感覺及功能恢復(fù)情況；（2）供區(qū) 植皮成活情況及疤痕遺留問題。（二）技術(shù)路線實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組（三）組織方式與課題分解課題研究的組織與管理是保證實(shí)施的關(guān)鍵。研究過程中，課題組的組建、管 理制度的落實(shí)、各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的重視支持，經(jīng)費(fèi)開支和配套不可缺少。課題主要研究?jī)?nèi)容是臨床病史資料，課題選定后，在原有課題觀察組的基礎(chǔ)上及時(shí)完善調(diào)整課 題組人員結(jié)構(gòu)，多次召開會(huì)議，明確分工：科主任為課題負(fù)責(zé)人，加上手外科專 科醫(yī)生護(hù)士和康復(fù)、科研課題管理人員等數(shù)人組成。手外科醫(yī)生3人分別負(fù)責(zé)病
13、 史采集與課題研究等；護(hù)士負(fù)責(zé)病房管理及健康宣教工作； 康復(fù)師負(fù)責(zé)患者術(shù)后 的康復(fù)指導(dǎo)和功能評(píng)定；科研課題管理人員負(fù)責(zé)課題開展的協(xié)調(diào)和指導(dǎo)工作；所有臨床資料最后由課題負(fù)責(zé)人統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，并總結(jié)成文。六、計(jì)劃進(jìn)度安排2011-01-31至2011-12-31 :課題設(shè)計(jì)、完成對(duì)照組既往病例（15例）收集 及實(shí)驗(yàn)組15例收集。2012-01-01至2013-06-30:完成剩余實(shí)驗(yàn)組病例5例收集，并完成實(shí)驗(yàn)組 及對(duì)照組的對(duì)比研究；完成相關(guān)論文撰寫和投稿。最終證明此方法的優(yōu)越性。2013-01-01至2013-03-31 :課題資料匯總、查新、準(zhǔn)備結(jié)題驗(yàn)收。七、現(xiàn)有工作基礎(chǔ)和條件1.我院環(huán)境優(yōu)美，醫(yī)療
14、設(shè)備和醫(yī)院管理體系能夠充分保障本研究的開展。 我院手外科開展床位45張，近兩年來累計(jì)開展各類相關(guān)手術(shù) 2000余例，具有一 批技術(shù)過硬的臨床醫(yī)生，對(duì)手部損傷修復(fù)尤其經(jīng)驗(yàn)豐富； 本研究設(shè)計(jì)的手術(shù)已經(jīng) 能夠熟練開展。2.現(xiàn)有設(shè)備：手術(shù)顯微鏡3臺(tái)、顯微器械4套 八、經(jīng)費(fèi)預(yù)算（萬元）經(jīng)費(fèi)開支預(yù)算預(yù)算經(jīng)費(fèi)總額（萬元）其中市科技局經(jīng)費(fèi)預(yù)算（萬元）1.設(shè)備費(fèi)002.材料費(fèi)1.003.測(cè)試化驗(yàn)加工費(fèi)0.280.284.燃料動(dòng)力費(fèi)005.差旅費(fèi)0.320.326.會(huì)員會(huì)0.207.合作、協(xié)作研究與父流費(fèi)008.出版/文獻(xiàn)/信息傳 播/知識(shí)產(chǎn)權(quán)事物費(fèi)0.40.49.鑒定、驗(yàn)收費(fèi)1.01.010.人員勞務(wù)費(fèi)0011.專家咨詢費(fèi)0.4012.管理費(fèi)0.2013其它0.20合計(jì)426
游離小腿外側(cè)腓動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)手及前臂皮膚缺損
