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1、Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,2021/11/14,*,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,2021/11/14,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,2021/11/14,*,麻醉手術(shù)期間液體治療,麻醉手術(shù)
2、期間液體治療麻醉手術(shù)期間液體治療目錄概述,人體液體分布,液體治療的監(jiān)測方法,術(shù)中液體治療方案,術(shù)中液體治療的相關(guān)問題,術(shù)中液體治療的最終目標(biāo)2021/11/142,第一頁，編輯于星期四：點(diǎn) 四十分。,目錄,概述,人體液體分布,液體治療的監(jiān)測方法,術(shù)中液體治療方案,術(shù)中液體治療的相關(guān)問題,術(shù)中液體治療的最終目標(biāo),2021/11/14,2,第二頁，編輯于星期四：點(diǎn) 四十分。,一,.,概述,液體治療,維持循環(huán)容量正常,維持組織灌注正常,維持器官功能正常,維持術(shù)中平穩(wěn)正常,維持術(shù)后平穩(wěn)恢復(fù),2021/11/14,3,第三頁，編輯于星期四：點(diǎn) 四十分。,圍術(shù)期液體治療50多年 很多一致,分歧不少,“膠體
3、液或晶體液,“血容量監(jiān)測和判斷,“開放性輸液或限制性輸液策略,2021/11/14,4,第四頁，編輯于星期四：點(diǎn) 四十分。,二,.,人體液體分布,人體體液分為細(xì)胞內(nèi)液ICF和細(xì)胞外液ECF，通過細(xì)胞膜上 Na+/K+ATP 泵的調(diào)節(jié)。細(xì)胞外液由組織間液IFV和血漿PV組成，其主要功能是維持細(xì)胞營養(yǎng)并為電解質(zhì)提供載體。,2021/11/14,5,第五頁，編輯于星期四：點(diǎn) 四十分。,細(xì)胞內(nèi)液以,K,+,為主 細(xì)胞外液以,Na,+,為主,Na,+,是形成細(xì)胞外液滲透壓的主要物質(zhì),體液總量,(,占體重,60%),細(xì)胞內(nèi)液,(ICF),(40%),細(xì)胞外液,(ECF),(20%),血液,(PV),(4%
4、),組織間液,(IFV),(16%),2021/11/14,6,第六頁，編輯于星期四：點(diǎn) 四十分。,成人的體液組成成年男性70KG為例,占身體重量,(%),體液容量,(L),總體液量,TBW,細(xì)胞內(nèi)液,ICF,細(xì)胞外液,ECF,組織間液,IFV,血漿溶液,PV,60,40,20,16,4,42,28,14,11,3,2021/11/14,7,第七頁，編輯于星期四：點(diǎn) 四十分。,不同年齡人體的體液組成,足月兒,(%),6,月嬰兒,(%),2-14,歲,(%),總體液量,TBW,細(xì)胞內(nèi)液,ICF,細(xì)胞外液,ECF,組織間液,IFV,血漿溶液,PV,全血容量,80,35,45,85(ml/kg),8
5、0,40,40,34.5,5.5,80(ml/kg),70,40,30,25,5,80(ml/kg),2021/11/14,8,第八頁，編輯于星期四：點(diǎn) 四十分。,液體在全身的分布可通過STARLING-LARDIS公式表示:,Jv=KhA(Pmv-PT)-(COPMV-COPT),Jv：代表單位時間通過毛細(xì)血管壁的凈液體量,Kh：代表水的液壓傳導(dǎo)率，即毛細(xì)血管壁對液體的通透性，普通毛細(xì)血管動脈端的 Kh 值較靜脈端高 4 倍,A：為毛細(xì)血管外表積,pmv：代表毛細(xì)血管靜水壓,pt：為組織靜水壓,：為血漿蛋白反響系數(shù)。,當(dāng)為 0 時，血漿蛋白分子可自由通過細(xì)胞膜，當(dāng)為 1 時，血漿蛋白分子不能
6、通過細(xì)胞膜。,2021/11/14,9,第九頁，編輯于星期四：點(diǎn) 四十分。,通常每日液體攝入量成人大約為 2000 ml。,每日液體損失量包括,1顯性失水量：尿量 800-1500 ml；,2隱性失水量：肺呼吸 250-450ml、皮膚蒸發(fā) 250-450ml；,3消化道液體喪失量。,正常機(jī)體可自行調(diào)節(jié)水的攝入和排出量，保持其平衡。,2021/11/14,10,第十頁，編輯于星期四：點(diǎn) 四十分。,三,.,液體治療的監(jiān)測方法,目前臨床上尚無簡便而直接測定血容量的方法，因此需對手術(shù)患者進(jìn)展綜合監(jiān)測及評估，以做出正確的判斷。,無創(chuàng)循環(huán)監(jiān)測指標(biāo),心率（,HR,）,無創(chuàng)血壓（,NIBP,）,尿量、頸靜脈
7、充盈,度、四肢皮膚色澤,和溫度,脈搏血氧飽和度（,SpO,2,）,超聲心動圖,有創(chuàng)血流動力學(xué),監(jiān)測指標(biāo),中心靜脈壓,（,CVP,）,有創(chuàng)動脈血壓（,IABP,）,肺動脈楔壓（,PAWP,）,心室舒張末期容量（,EDV,）,FloTrac,相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo),動脈血?dú)?、電?質(zhì)、血糖、胃黏,膜,Ph,（,pHi,）及,血乳酸,血紅蛋白（,Hb,）,和紅細(xì)胞壓積（,Hct,）,凝血功能,2021/11/14,11,第十一頁，編輯于星期四：點(diǎn) 四十分。,1.,無創(chuàng)循環(huán)監(jiān)測指標(biāo),(1)心率HR:麻醉手術(shù)期間患者心率突然或逐漸加快，可能是低血容量的早期表現(xiàn)，但需與手術(shù)刺激、麻醉偏淺、血管活性藥物作用和心
8、臟功能異常等其他原因進(jìn)展鑒別。,(2)無創(chuàng)血壓NIBP:一般維持術(shù)中收縮壓大于 90mmHg 或平均動脈血壓MAP大于 60mmHg。,2021/11/14,12,第十二頁，編輯于星期四：點(diǎn) 四十分。,(3)尿量、頸靜脈充盈度、四肢皮膚色澤和溫度:術(shù)中尿量應(yīng)維持在 0.5 mL/kgh 以上。,(4)脈搏血氧飽和度SpO2:在組織血流灌注良好的情況下，描記的 SpO2波形隨呼吸變化明顯那么提示患者血容量缺乏；SpO2波形不隨呼吸變化，不能完全除外患者血容量缺乏。,(5)超聲心動圖:可有效評估心臟充盈的程度，幫助準(zhǔn)確判定心臟前負(fù)荷和心臟功能。,2021/11/14,13,第十三頁，編輯于星期四：
9、點(diǎn) 四十分。,2.,有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測指標(biāo),(1)中心靜脈壓CVP:重癥患者和復(fù)雜手術(shù)中應(yīng)建立連續(xù) CVP 監(jiān)測,在呼氣末無論自主呼吸或正壓通氣記錄，應(yīng)重視 CVP 的動態(tài)變化，必要時可進(jìn)展液體負(fù)荷試驗(yàn)。,(2)有創(chuàng)動脈血壓IABP:假設(shè)動脈血壓與呼吸運(yùn)動相關(guān)的壓力變化 13%，或收縮壓下降 5mmHg，那么高度提示血容量缺乏。,2021/11/14,14,第十四頁，編輯于星期四：點(diǎn) 四十分。,(3)肺動脈楔壓PAWP:反映左心功能和左心容量的有效指標(biāo)，PAWP 異常升高是心臟容量增加或左心室功能異常的表現(xiàn)。,(4)心臟每搏量變異SW:SW 是指在機(jī)械通氣潮氣量 8ml/kg時，在一個呼吸周期
10、中心臟每搏量SV的變異程度。SW 正常值為 10%15%，通常 13%提示循環(huán)血容量缺乏。,2021/11/14,15,第十五頁，編輯于星期四：點(diǎn) 四十分。,3.,相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo),1pH 對于維持細(xì)胞生存的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定具有重要意義，二氧化碳分壓PCO2是反映呼吸性酸堿平衡的重要指標(biāo)，標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽SB和實(shí)際碳酸氫鹽AB是反映代謝性酸堿平衡的指標(biāo)，兩者的差值可反映呼吸對 HC3-的影響程度。,2血紅蛋白Hb和紅細(xì)胞壓積Hct：大手術(shù)應(yīng)常規(guī)測定 Hb 和 Hct，以了解機(jī)體的氧供情況以及及時了解電解質(zhì)、酸堿平衡、血糖變化和血乳酸水平的建議。,2021/11/14,16,第十六頁，編輯于星期四：點(diǎn)
11、四十分。,3凝血功能：凝血功能監(jiān)測，包括血小板計數(shù)、凝血酶原時間PT、活化局部凝血活酶時間aPTT、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值INR、血栓彈性描記圖TEG或 Sonoclot 凝血和血小板功能分析。,大量輸血輸液以及術(shù)野廣泛滲血時，均應(yīng)及時監(jiān)測凝血功能。,2021/11/14,17,第十七頁，編輯于星期四：點(diǎn) 四十分。,四,.,術(shù)中液體治療方案,1病史和臨床病癥,2體檢,3實(shí)驗(yàn)室檢查,2021/11/14,18,第十八頁，編輯于星期四：點(diǎn) 四十分。,2.,麻醉手術(shù)期間液體需要量包括,1每日正常生理需要量；,2術(shù)前禁食所致的液體缺失量或手術(shù)前累計缺失量,3麻醉手術(shù)期間的液體再分布第三間隙分布；,4麻醉導(dǎo)致的
12、血管擴(kuò)張；,5術(shù)中失血失液量。,應(yīng)有針對性地進(jìn)展液體治療，方可到達(dá)維持有效血容量的同時，確保氧轉(zhuǎn)運(yùn)量、凝血功能和水電解質(zhì)正常及酸堿的平衡，并控制血糖于正常范圍。,2021/11/14,19,第十九頁，編輯于星期四：點(diǎn) 四十分。,3.,術(shù)中液體治療方案,1每日正常生理需要量,人體每日正常生理需要量表,體重,液體容量,ml/kg,輸入速度,ml/(kg.h),第一個,10kg,第二個,10kg,以后每個,10kg,100,50,20-25,4,2,1,2021/11/14,20,第二十頁，編輯于星期四：點(diǎn) 四十分。,2術(shù)前累計缺失量,術(shù)前嘔吐、腹瀉、利尿及麻醉前的過度不顯性失液，包括過度通氣、發(fā)熱
13、、出汗等，理論上麻醉手術(shù)前的體液喪失量都應(yīng)在麻醉前或麻醉開場初期給予補(bǔ)充，并采用與喪失的體液成分相近的液體，主要選擇晶體液醋酸林格氏液或乳酸林格氏液。,2021/11/14,21,第二十一頁，編輯于星期四：點(diǎn) 四十分。,3麻醉手術(shù)期間的液體再分布第三間隙分布,手術(shù)操作可引起血漿，細(xì)胞外液和淋巴液喪失。炎癥、應(yīng)激、創(chuàng)傷狀態(tài)下大量液體滲出至漿膜層或轉(zhuǎn)移至細(xì)胞間隙腹膜、腸系膜、網(wǎng)膜、胸膜、腸腔、腹腔、腹膜后腔和胸膜腔，這局部進(jìn)入細(xì)胞間隙非功能區(qū)域內(nèi)的液體視為進(jìn)入“第三間隙的液體，將減少循環(huán)血容量并加重組織水腫,2021/11/14,22,第二十二頁，編輯于星期四：點(diǎn) 四十分。,(4),麻醉導(dǎo)致的血管
14、擴(kuò)張,麻醉藥物和麻醉方法會引起血管擴(kuò)張,通常在麻醉開場即應(yīng)遵循個體化的原那么及時輸注晶體液或膠體液，以維持有效循環(huán)血容量。一般而言，到達(dá)一樣的容量效果，膠體液的用量明顯少于晶體液。,2021/11/14,23,第二十三頁，編輯于星期四：點(diǎn) 四十分。,(5),術(shù)中失血量,主要包括紅細(xì)胞和凝血因子喪失及血容量減少,一般患者 Hb100g/L 不輸血,一般患者 Hb70g/L 須輸血,重癥患者 Hb100g/L Hct 0.30,2021/11/14,24,第二十四頁，編輯于星期四：點(diǎn) 四十分。,凝血因子、血小板的喪失及處理,主要依靠輸注新鮮冷凍血漿FFP、冷沉淀和血小板PLT,據(jù)北美洲、歐洲的資料
15、，體內(nèi)僅需 30%的正常凝血因子或 5%20%的不穩(wěn)定凝血因子即可維持正常的凝血功能,FFP 含有血漿中所有的蛋白成分和凝血因子，適應(yīng)證包括：凝血因子缺乏 華法令等逆轉(zhuǎn)治療,濃縮血小板適應(yīng)癥：血小板明顯減少50109/L，血小板功能異常 大量失血5,000ml補(bǔ)充FFP后術(shù)野明顯滲血,冷沉淀：因子 因子 vWF 纖維蛋白原,2021/11/14,25,第二十五頁，編輯于星期四：點(diǎn) 四十分。,五、術(shù)中液體治療的相關(guān)問題,1晶體液,溶質(zhì)小于 1nm，分子排列有序，光束通過時不出現(xiàn)折射現(xiàn)象。,優(yōu)點(diǎn)是價格低、增加尿量,主要可及時補(bǔ)充細(xì)胞外液和其中的電解質(zhì)。,缺點(diǎn)為擴(kuò)容效率低34 ml 晶體液可補(bǔ)充 1
16、 ml 血漿、效應(yīng)短暫血管內(nèi)半衰期 20-30min、可引起外周水腫、肺水腫。,2021/11/14,26,第二十六頁，編輯于星期四：點(diǎn) 四十分。,2膠體液,溶質(zhì)為 1100nm，光束通過時可出現(xiàn)折射現(xiàn)象。優(yōu)點(diǎn)是維持血管內(nèi)容量效率高1ml 膠體液可補(bǔ)充血 漿 1ml、持續(xù)時間長、外周水腫輕。,缺點(diǎn)為價格高、可引起凝血功能障礙或腎功能損害，還可引發(fā)過敏反響。,3葡萄糖液,靜脈輸入后僅有 1/14 可保存在血管內(nèi)，血糖通常會有所升高，且糖利用受限以及高血糖對缺血性神經(jīng)系統(tǒng)的不利影響都限制術(shù)中使用葡萄糖溶液。,2021/11/14,27,第二十七頁，編輯于星期四：點(diǎn) 四十分。,1電解質(zhì)溶液,僅1/5留在血管內(nèi),乳酸林格氏液,血漿相近的電解質(zhì) pH 6.5 273mOsm/L,乳酸鹽不能完全離子化 255mOsm/L,嚴(yán)重顱腦損傷、腦水腫和嚴(yán)重肝臟功能受損患者 不宜選用,醋酸林格氏液 pH 7.4 294mOsm/L,高張氯化鈉溶液,Na 2501200mmol,適用于燒傷和水中毒等患者，使用量通常不能超 過7.5%4ml/kg，過量使用會因高滲透性引起溶血。,2021/11/14,28,第二
麻醉手術(shù)期間液體治療課件
