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1、單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,編輯文本,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,編輯文本,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,編輯文本,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,編輯文本,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,編輯文本,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,編輯文本,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,編輯文本,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,編輯文本,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式
2、,編輯文本,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,編輯文本,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,編輯文本,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,2020/9/14,#,DE WINTER,綜合征,1,一、病史簡介,1,、患者，鄧,*,，男性，,59,歲。,2,、主訴：突發(fā)胸痛,1,小時。,2,+3,、,現(xiàn)病史：患者于,2017,年,11,月,20,日,18,點(diǎn),05,分在健身房健身時突發(fā)胸痛，壓榨感，位于心前區(qū)，范圍約巴掌大小，不向左肩左背放射，疼痛呈持續(xù)性，休息
3、無緩解，伴心慌、出汗，起病后急呼,120,出診，,18,點(diǎn),37,分我院急診科醫(yī)生到達(dá)現(xiàn)場首次醫(yī)療接觸，,18,點(diǎn),40,分到達(dá)本院大門，,18,點(diǎn),47,分完成首份心電圖，并急查心梗三項，同時請心內(nèi)科急會診，考慮診斷“急性心肌梗死”，,19,點(diǎn),10,分口服一包藥抗血小板聚集（阿司匹林片,300mg,，替格瑞洛片,180mg,）。,19,點(diǎn),30,分簽署手術(shù)知情同意書，患者進(jìn)入導(dǎo)管室。,19,點(diǎn),47,分開始開始冠脈造影，,19,點(diǎn),52,分造影結(jié)束。造影示“前降支中段大量血栓形成，狹窄程度約,70-90%”,。,3,4,、既往史：既往體質(zhì)尚可，否認(rèn)有“高血壓病、糖尿病”等病史存在，否認(rèn)其他
4、慢性病傳染病史，有長期吸煙史，每天一包，約,30,年。否認(rèn)有藥物過敏史。,5,、入院體檢：,T,：,36.2,；,P,：,74,次,/,分，脈搏規(guī)則；,R,：,18,次,/,分，呼吸規(guī)則；,BP,：,150/80mmHg,。神志清楚，自動體位。兩肺呼吸音清,未聞及干濕性啰音。心界不大，心率,74,次,/,分，心率規(guī)則，心音正常，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。,4,5,6,7,一、什么是,de winter,綜合征,1,、,de winter,綜合征怎么來的？,2008,年荷蘭鹿特丹心內(nèi)科醫(yī)生,de Winter,等人通過回顧其心臟中心,1532,例左前降支（,LAD,）近段閉塞的急性冠脈綜合征心
5、電圖發(fā)現(xiàn)，其中有,30,例并未出現(xiàn)典型,ST,段抬高的,心肌梗死,（,STEMI,）超急性期,ECG,表現(xiàn)模式。,8,9,2,、,de winter,綜合征心電圖表現(xiàn)？,與,de winter,綜合征相關(guān)的心電圖特點(diǎn)為：胸前,V1-6,導(dǎo)聯(lián),J,點(diǎn)壓低,1-3mm,，,ST,段呈上斜型下移，隨后,T,波對稱高尖；,QRS,波通常不寬或輕度增寬；,部分患者胸前導(dǎo)聯(lián),R,波上升不良；,多數(shù)患者,aVR,導(dǎo)聯(lián),ST,段輕度上抬。,10,平均心電圖記錄時間為癥狀發(fā)作后,1.5,小時。急診冠脈造影均未發(fā)現(xiàn)明顯左主干病變，約,2/3,患者為前降支單支病變。犯罪病變均在前降支近段，,86%,患者術(shù)前,LAD
6、,血流為,TIMI 0-1,級，急診,PCI,術(shù)后該,ECG,現(xiàn)象消失。,11,與,ST,段抬高型急性前壁心?；颊呦啾龋写?ECG,表現(xiàn)的患者更年輕、多為男性及患有高,膽固醇,血癥。由于臨床醫(yī)師對此,ECG,往往認(rèn)識不足，導(dǎo)致診治時間延誤。,12,13,14,15,3,、,de winter,綜合征心電圖一定不動態(tài)演變嗎？,de winter,綜合征心電圖改變被認(rèn)為是一種“超急性期”改變，但超急性期這一說法往往對應(yīng)于,STEMI,患者早期的,T,波高尖。同樣為左前降支完全閉塞，,de Winter,綜合征不但有,T,波高尖改變，還伴有,ST,段上斜型壓低，早期觀點(diǎn)認(rèn)為，這種改變是靜態(tài)的，可直
7、接進(jìn)展為透壁,心肌梗死,，基本不會動態(tài)演變?yōu)?STEMI,。,16,隨著病例報道的增多，,de winter,綜合征其實也可以演變?yōu)?STEMI,，究竟這類患者應(yīng)該視為,STEMI,的早期改變，亦或是一種特殊類型的急性冠脈綜合征，很難給出確切定義，但無論,de winter,綜合征與,STEMI,的關(guān)系如何，臨床都應(yīng)將其視為,STEMI,的“等危心電圖（,STEMI equivalent,）”。,17,4,、,de winter,綜合征心電圖的鑒別診斷有哪些？,與急性心肌梗死的超急期,ST-T,改變相鑒別：超急期的心電圖特征性改變?yōu)樾厍皩?dǎo)聯(lián),T,波高大，可以不對稱，基底部寬。它是冠狀動脈閉塞時
8、的早期改變，隨著心肌缺血損傷的加重，最終演變?yōu)?STEMI,。,與心率增快時的,ST,段上斜型壓低相鑒別：心率增快（如平板運(yùn)動試驗時）常常出現(xiàn),ST,段上斜型壓低，目前認(rèn)為與心房復(fù)極有關(guān)，且并不存在心肌缺血。心電圖上兩者最簡單、重要的鑒別點(diǎn)就是,de Winter ST-T,改變是在心率并不增快的時候出現(xiàn)。,與高鉀血癥相鑒別：高鉀血癥患者主要表現(xiàn)為基底窄且對稱、高尖的,T,波，但不伴有,ST,段上斜型壓低的表現(xiàn)，結(jié)合患者胸痛癥狀、心肌損傷標(biāo)志物檢查，鑒別不難。,18,高鉀血癥心電圖,19,二、為什么會出現(xiàn)這種心電圖改變？,關(guān)于,de Winter ST-T,改變的確切機(jī)制目前尚沒有一種令人滿意
9、的解釋；推測,ST,段改變與,T,波高尖可能與心肌損傷時細(xì)胞膜內(nèi)外鉀離子水平變化、缺血心肌頓抑有關(guān)。,20,三、處理策略,1,、,de winter,綜合征按照非,ST,段抬高型心肌梗死處理嗎？,由于,de winter,綜合征的,ST,段是壓低為主，但造影結(jié)果多提示為前降支單一血管病變，且為近端完全或次全閉塞，與非,ST,段抬高型心肌梗死的血管病變特點(diǎn)不相符，所以也不能歸為非,ST,段抬高型,ACS,。這種心電圖表現(xiàn)是由于左前降支完全閉塞或者次全閉塞所致，必須行急診冠脈介入治療，開通梗死相關(guān)血管，挽救存活心肌。,21,2,、如果按,ST,段抬高型心肌梗死處理，可以溶栓嗎？,前面提到了,de
10、winter,綜合征不能按照非,ST,段抬高型心肌梗死進(jìn)行單純抗栓治療，而應(yīng)該效仿,STEMI,進(jìn)行積極的介入治療以挽救壞死心肌。既然此類患者是,STEMI,的“等危心電圖”，那么是否可以溶栓呢？,目前心肌梗死溶栓指征主要是根據(jù),ST,段抬高幅度、是否新發(fā)完全性左束支阻滯來定義的，,de winter,綜合征雖然是前將支近端完全或次全閉塞，但心電圖并無符合溶栓治療適應(yīng)癥。理論上而言，溶栓治療可能有治療效果，但現(xiàn)階段仍為“超適應(yīng)癥”用藥?？v觀近年來國內(nèi)外,STEMI,指南里面，也未提及這類患者，因此，,de winter,綜合征一種特殊的心電圖表現(xiàn)，但并非是一個特殊的疾病。,22,四、小結(jié),1.
11、de Winter,綜合征可能是,STEMI,的早期改變，也可能是一種特殊類型的,ACS,心電圖表現(xiàn)。,2.de Winter,綜合征或,de WinterST-T,改變不能歸為非,ST,段抬高型,ACS,，但應(yīng)視為,STEMI,等危急心電圖。,3.de Winter,綜合征或,de Winter ST-T,改變心電圖必須按照,STEMI,進(jìn)行處理，急診介入治療二者均適用，溶栓治療現(xiàn)階段沒有適應(yīng)癥。,4.,在介入治療遍地開花的階段，急診,PCI,并非,de Winter,綜合征治療的瓶頸，其診治關(guān)鍵在于重在早期識別：在沒有心動過速的情況下，胸痛患者若出現(xiàn),ST,段上斜型壓低伴,T,波高尖，應(yīng)警惕,de Winter,綜合征可能，并及時開通冠脈介入治療綠色通道。,23,24,25,26,27,寫在最后,成功的基礎(chǔ)在于好的學(xué)習(xí)習(xí)慣,The foundation of success lies in good habits,謝謝聆聽,學(xué)習(xí),就是,為了達(dá)到一定目的而努力去干,是,為一個目標(biāo)去戰(zhàn)勝各種困難的過程,這個過程會充滿壓力、痛苦和,挫折,Learning Is To Achieve A Certain Goal And Work Hard,Is A Process To Overcome Various Difficulties For A Goal,
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