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1、單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,二級(jí),三級(jí),四級(jí),五級(jí),*,學(xué)習(xí)交流,PPT,*,有效預(yù)防足下垂護(hù)理指引,目標(biāo),防止踝關(guān)節(jié)下垂,護(hù)理指引,1.,有足下垂的護(hù)理指引、護(hù)理流程。,2.,能夠準(zhǔn)確評(píng)估發(fā)生足下垂高風(fēng)險(xiǎn)患者：截癱、費(fèi)總神經(jīng)損傷、牽引、下肢石膏固定患者。,3.,臥床休息時(shí)保持足背伸,90,中立位，在足部防止一個(gè)軟墊，避免組懸空。,4.,教會(huì)病人及家屬正確使用抗足下垂的輔助用具。,5.,指導(dǎo)、督促牽引、下肢 石膏固定患者主動(dòng)踝泵運(yùn)動(dòng)，每日四次，每次,5-10,分鐘。,指導(dǎo)、督促截癱、腓總神經(jīng)損傷患者被動(dòng)作從足踝關(guān)節(jié)到趾間關(guān)節(jié)做屈曲和伸展活動(dòng)，,6.,每日,4,次，每次,
2、15-20,分鐘。,7.,及時(shí)準(zhǔn)確的記錄護(hù)理過(guò)程。,1,學(xué)習(xí)交流,PPT,評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),病人能適應(yīng)支具的使用。,病人無(wú)發(fā)生足下垂或原有的足下垂現(xiàn)象得以改善。,病人使用支具后無(wú)發(fā)生局部疼痛、血液循環(huán)障礙、關(guān)節(jié)粘連、繼發(fā)畸形、壓瘡等并發(fā)癥。,2,學(xué)習(xí)交流,PPT,3,學(xué)習(xí)交流,PPT,正確擺放病人肢體功能位,1,、肢體功能位符合病人病情需要，利于骨病康復(fù)。,2,、病人感覺舒適，骨突處有合適襯墊，避免局部壓瘡發(fā)生。,3,、肩關(guān)節(jié)：外展,45,度，前屈,30,度，外旋,15,度,4,、肘關(guān)節(jié)：屈伸,90,度,5,、腕關(guān)節(jié)：背屈,20-30,度，尺傾,5-10,度,6,、髖關(guān)節(jié)：前屈,15-20,度，外展,
3、10-20,度，外旋,15,度,7,、膝關(guān)節(jié)：屈曲,5,度或伸直,180,度,8,、踝關(guān)節(jié)：背屈,90,度,9,、能在病情允許下有計(jì)劃指導(dǎo)個(gè)體化關(guān)節(jié)功能鍛煉，避免或減 少關(guān)節(jié)僵硬及肌肉萎縮。,4,學(xué)習(xí)交流,PPT,5,學(xué)習(xí)交流,PPT,防范和減少深靜脈栓塞的發(fā)生,目標(biāo),能正確評(píng)估,DVT,發(fā)生的因素。,能針對(duì)性使用干預(yù)措施，避免,DVT,的發(fā)生。,6,學(xué)習(xí)交流,PPT,護(hù)理指引,1,、有預(yù)防深靜脈血栓的護(hù)理指引、護(hù)理流程。,2,、能夠準(zhǔn)確評(píng)估有深靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的患者。,3,、術(shù)后患者抬高患肢時(shí)，不建議在腘窩或小腿下單獨(dú)墊枕。,4,、指導(dǎo)和鼓勵(lì)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)，每日四次，每次,5-10,分鐘。
4、,5,、病情許可時(shí)鼓勵(lì)飲水,2000ml/,天，早期下床活動(dòng)或離床坐位，有預(yù)防便秘的措施。,6,、指導(dǎo)患者避免吸煙，避免下肢靜脈穿刺，采取足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及逐級(jí)加壓彈性襪等機(jī)械預(yù)防措施。,7,、運(yùn)動(dòng)深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估護(hù)理單準(zhǔn)確觀察記錄臨床觀察各項(xiàng)指標(biāo)及護(hù)理措施。,7,學(xué)習(xí)交流,PPT,評(píng)價(jià),病人能理解并配合護(hù)理工作。,護(hù)理措施行之有效。,及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況并有效處理。,維持有效的護(hù)理記錄。,8,學(xué)習(xí)交流,PPT,9,學(xué)習(xí)交流,PPT,嚴(yán)防髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后假體脫位護(hù)理指引,1,、建立髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后護(hù)理指引、健康教育小冊(cè)子。,2,、準(zhǔn)確評(píng)估假體脫位的危險(xiǎn)因素。,3,、保持患肢,15,
5、度外展中立位。,4,、使用便盆時(shí)，患肢與便盆在同一水平線上。,5,、教會(huì)患者離床時(shí)患肢先伸直離床，離床坐時(shí)患肢與身體的角度,90,度。,6,、指導(dǎo)患者不可蹲,/,不可交叉腿,/,不可彎腰拾物,/,不可坐矮凳或軟沙發(fā)。,7,、教會(huì)患者正確使用助行架,/,長(zhǎng)桿輔助器,/,坐廁加高器。,8,、做好防跌倒的各項(xiàng)護(hù)理措施。,9,、發(fā)現(xiàn)患者患髖突然出現(xiàn)彈響聲、活動(dòng)受限、雙下肢不等長(zhǎng)時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。,10,學(xué)習(xí)交流,PPT,11,學(xué)習(xí)交流,PPT,保持有效的下肢骨牽引護(hù)理指引,目標(biāo)標(biāo)準(zhǔn),病人骨骼牽引合適安全，能保持解剖位置。,護(hù)理指引,1,、保證牽引繩在滑輪內(nèi)；防止?fàn)恳芟蛞粋?cè)傾斜。,2,、下肢牽引床尾搖高
6、,2025cm,度。,3,、保持牽引繩要與患肢長(zhǎng)軸長(zhǎng)一直線。,4,、牽引重量不能隨意增減；量要懸空，不能碰地上或床沿。,5,、嚴(yán)防在轉(zhuǎn)移體位時(shí)放松牽引。,6,、嚴(yán)防棉被,/,衣物壓放牽引繩。,7,、發(fā)現(xiàn)牽引弓脫落、移開及時(shí)報(bào)告醫(yī)生調(diào)整，并記錄。,12,學(xué)習(xí)交流,PPT,13,學(xué)習(xí)交流,PPT,膝關(guān)節(jié)手術(shù)后腓總神經(jīng)受壓,/,損傷護(hù)理指引,1,、評(píng)估患者手術(shù)肢體的體位。,2,、觀察膝部繃帶包扎松緊情況，以能伸入一指為宜。,3,、評(píng)估患肢皮膚溫度、皮膚顏色、足背動(dòng)脈博動(dòng)情況、毛細(xì)血管充盈情況及肢體腫脹情況。,4,、發(fā)現(xiàn)病人患肢足部不能背伸或背伸乏力，發(fā)現(xiàn)患肢小腿前外側(cè)伸肌及足背前、內(nèi)側(cè)出,現(xiàn)麻痹感等
7、感覺障礙情況時(shí)馬上報(bào)告手術(shù)醫(yī)生。,5,、準(zhǔn)備好拆除傷口敷料及加壓包扎繃帶的準(zhǔn)備。,14,學(xué)習(xí)交流,PPT,15,學(xué)習(xí)交流,PPT,保持頸椎損傷,/,手術(shù)后病人呼吸道通暢,1,、收治頸椎損傷前及頸椎手術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備吸氧、吸痰裝置。,2,、教會(huì)病人深呼吸及正確咳痰方法。,3,、頸椎術(shù)后,24,小時(shí)內(nèi)每,30,分鐘巡視病人一次，嚴(yán)密觀察引流液的量及 顏色，如有以下,異常情況，馬上報(bào)告醫(yī)生：引流量,100ml/h,呈血性，持續(xù),3,小時(shí)，提示有活動(dòng)性出血,的可能；引流量術(shù)后,12,小時(shí)內(nèi)突然減少，患者出現(xiàn)頸部腫脹，呼吸困難，提示有頸部,切口血腫發(fā)生的可能。,4,、在護(hù)士長(zhǎng)或?qū)？谱o(hù)士指導(dǎo)下運(yùn)用頸椎損傷,/
8、,手術(shù)患者呼吸功能觀察,5,、痰液粘稠度,3,度伴排痰困難、頸椎骨折伴高位截癱病人、頸椎手術(shù)后患者出現(xiàn)頸部腫,脹，呼吸困難或頸圍增粗、血氧飽和度,90%,的患者準(zhǔn)備氣管切開包、氣管插管套管、呼吸氣囊等急救準(zhǔn)備。轉(zhuǎn)往,ICU,。,16,學(xué)習(xí)交流,PPT,17,學(xué)習(xí)交流,PPT,脊柱骨折病人翻身的護(hù)理指引,護(hù)理目標(biāo),通過(guò)宣教，使病人了解自身的病情，需要保持舒適體位，定時(shí)翻身，有利于傷病的恢復(fù)，避免或減長(zhǎng)期臥床，引起的并發(fā)癥。,讓病人相信安全和正確的翻身姿勢(shì)是保持軀干肢體的軸性解剖位置，可以預(yù)防原發(fā)傷病的進(jìn)一步損害。,18,學(xué)習(xí)交流,PPT,護(hù)理指引,1,、能夠準(zhǔn)確評(píng)估患者病請(qǐng)、意識(shí)狀態(tài)及配合能力。
9、,2,、翻身前有告知患者翻身的目的和方法，以取得患者的配合。,3,、每,2,小時(shí)翻身一次或根據(jù)病人需要翻身。,4,、有足夠人力和使用正確的軸線翻身方法。,5,、翻身前后放置好各種管道，保持管道通暢。,6,、指導(dǎo)具有配合能力的病人全身放松，雙手交叉放置胸前，雙腿曲起,7,、翻身過(guò)程始終保持患者頭、頸、肩、腰、髖保持在同一水平線上，符合生理曲度。,8,、翻身過(guò)程有觀察患者病情變化和詢問舒適度。,9,、翻身時(shí)為患者保暖，保護(hù)病人隱私并防止墜床。,10,翻身時(shí)為患者背部有翻身枕支持身體，兩膝之間放有軟枕并使雙膝呈自然彎曲狀。,11.,準(zhǔn)確記錄翻身時(shí)間。,19,學(xué)習(xí)交流,PPT,護(hù)理評(píng)價(jià),給予的護(hù)理及解
10、釋，病人及家屬能夠理解。,翻身體位護(hù)理后，沒有出現(xiàn)原發(fā)傷病部位加重?fù)p害的癥狀或其他并發(fā)癥。,早期辨別病情的異常變化，并及時(shí)做出正確的處理。,保持準(zhǔn)確的記錄。,20,學(xué)習(xí)交流,PPT,21,學(xué)習(xí)交流,PPT,脊髓損傷病人預(yù)防壓瘡的護(hù)理指引,目標(biāo),能正確評(píng)估壓瘡發(fā)生的原因。,能針對(duì)性使用干預(yù)措施，避免壓瘡的發(fā)生,22,學(xué)習(xí)交流,PPT,護(hù)理指引,落實(shí)每項(xiàng)護(hù)理活動(dòng)前多告知病人，讓他知道目的。,去除一切導(dǎo)致壓瘡的原因，避免身體任何部位長(zhǎng)時(shí)間受壓。,每,12,小時(shí)軸線翻身一次，并做好記錄。,合理正確使用保護(hù)性用具，如氣墊床，棉圈等。,確保皮膚清潔，每日溫水擦浴,12,次，但要避免皮膚過(guò)分清洗及過(guò)量使用肥
11、皂水。,大小便污染時(shí)應(yīng)及時(shí)清理。,當(dāng)床單沾濕，便應(yīng)該馬上更換。,清除床單上的碎屑，床單要拉直，避免起皺。,改善病人營(yíng)養(yǎng)狀況，多食高蛋白（雞蛋、豆類、魚類、豆腐、牛奶、豆?jié){）和高維生素的食物。,正確的姿勢(shì)（臥位，在床上轉(zhuǎn)身、移動(dòng)時(shí)避免拖拉病人產(chǎn)生摩擦）,長(zhǎng)產(chǎn)生壓瘡的部位（枕骨、肩胛骨、骶骨、坐骨、腳踝、髖部、膝部、踝部）,失禁病人局部使用預(yù)防性的藥膏保護(hù)皮膚，例如氧化鋅藥膏。,23,學(xué)習(xí)交流,PPT,評(píng)價(jià),病人及家屬能理解并積極配合。,護(hù)理措施安全而有效。,及時(shí)鑒別異常情況并適當(dāng)處理。,記錄在案。,24,學(xué)習(xí)交流,PPT,正確使用助行器護(hù)理指引,1,、正確評(píng)估患者雙上肢、雙下肢肌力。（上肢肌力是,4,、下肢肌力是,3,以上）,2,、正確調(diào)整助行器高度。,3,、協(xié)助并指導(dǎo)患者正確離床：關(guān)節(jié)置換患者從術(shù)側(cè)離床；下肢骨折后、截癱、不完全截,癱、下肢單側(cè)無(wú)力患者從健側(cè)離床。,4,、教會(huì)患者正確使用助行器：步行前站立在助行器中間，雙足尖與扶手側(cè)腳架在同一水,平線上；行走時(shí)先向前移動(dòng)助行器,20cm,，健側(cè)先邁步患肢后移動(dòng)助行器中間。,25,學(xué)習(xí)交流,PPT,26,學(xué)習(xí)交流,PPT,2019,年,3,月,謝 謝！,27,學(xué)習(xí)交流,PPT,謝謝！,28,學(xué)習(xí)交流,PPT,29,學(xué)習(xí)交流,PPT,
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