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1、單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,*,頁,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,*,重慶維,修,修基地,風(fēng),風(fēng)險(xiǎn)管,理,理案例,分,分析報(bào),告,告,-帶外,來,來物飛,行,行,2010年10月,背景,系統(tǒng)和,工,工作分,析,析,危險(xiǎn)源,識(shí),識(shí)別,風(fēng)險(xiǎn)分,析,析和評(píng),價(jià),價(jià),風(fēng)險(xiǎn)控,制,制,復(fù)核驗(yàn),證,證,報(bào)告內(nèi),容,容,2頁,2008年6,月,月14,日,日，基,地,地執(zhí)管B-2670,飛,飛機(jī)執(zhí),行,行CA1225航班,在,在西安,機(jī),機(jī)場落,地,地，地,面,面機(jī)務(wù),人,人員檢,查,查發(fā)現(xiàn)
2、,該,該機(jī)起,落,落架艙,有,有一金,屬,屬罐。,2008年11月18日，,東,東航B-6261飛,機(jī),機(jī)在重,慶,慶完成,航,航前工,作,作后執(zhí),行,行MU5420航班,時(shí),時(shí)，漏,取,取左邊,空,空速管,套,套，飛,機(jī),機(jī)起飛,。,。,2009年6,月,月5日,，,，基地,機(jī),機(jī)務(wù)人,員,員遺失,一,一把十,字,字解刀,在,在B-5220飛機(jī),前,前機(jī)鼻,艙,艙，飛,機(jī),機(jī)起飛,。,。,背景,以下將,模,模擬在2009年6,月,月時(shí)開,展,展的風(fēng),險(xiǎn),險(xiǎn)管理,過,過程,3頁,設(shè)想：,將飛機(jī),帶,帶外來,物,物飛行,的,的事件,數(shù),數(shù)量降,低,低到可,接,接受的,水,水平,最,好,好數(shù)量,為
3、,為0。,從系統(tǒng),流,流程入,手,手，建,立,立防范,帶,帶外來,物,物飛行,的,的長效,機(jī),機(jī)制。,系統(tǒng)和,工,工作分,析,析,4頁,機(jī)上外,來,來物描,述,述：,物體,+,非飛機(jī),固,固有附,件,件,+,人為放,在,在飛機(jī),上,上,+,飛機(jī)起,飛,飛,+,（非旅,客,客和機(jī),組,組攜帶,個(gè),個(gè)人物,品,品）,可能成,為,為機(jī)上,外,外來物,的,的物品,：,：,工具、,航,航材（,耗,耗材）,、,、起落,架,架銷子,、,、空速,管,管套、,保,保險(xiǎn)絲,、,、工作,單,單、首飾,主要涉,及,及部門,：,：,航線維,修,修一車,間,間、航線,維,維修二,車,車間、,定,定檢/,內(nèi),內(nèi)場維,修,修
4、車間,系統(tǒng)和,工,工作分,析,析,5頁,航線維,修,修一車,間,間重點(diǎn),控,控制目,標(biāo),標(biāo)：,工具、,起,起落架,銷,銷子、,空,空速管,套,套、工,作,作單,航線維,修,修二車,間,間重點(diǎn),控,控制目,標(biāo),標(biāo)：,起落架,銷,銷子、,空,空速管,套,套、工,作,作單,定檢/,內(nèi),內(nèi)場維,修,修車間,重,重點(diǎn)控,制,制目標(biāo),：,：,工具、,航,航材（,耗,耗材）,、,、保險(xiǎn),絲,絲、工,作,作單,下面以,航,航線維,修,修一車,間,間為例,繼,繼續(xù)模,擬,擬演示,風(fēng),風(fēng)險(xiǎn)管,理,理過程,系統(tǒng)和,工,工作分,析,析,6頁,系統(tǒng)描,述,述：,基地執(zhí),管,管飛機(jī)27架,，,，基地,執(zhí),執(zhí)管飛,機(jī),機(jī)：
5、過,站,站每日,約,約15,架,架次，,航,航后/,航,航前每,日,日13,架,架次。,航線維,修,修一車,間,間現(xiàn)有,人,人員97人，,值,值班經(jīng),理,理4人,，,，放行,人,人員34人，,維,維修人,員,員55,人,人。,航線維,修,修一車,間,間實(shí)行4班倒,工,工作制,，,，另排,故,故工段,靈,靈活支,援,援。,系統(tǒng)和,工,工作分,析,析,7頁,航前+,出,出港工,作,作流程,圖,圖：,系統(tǒng)和,工,工作分,析,析,（省略,部,部分無,關(guān),關(guān)流程,）,）,清點(diǎn)工,具,具時(shí)機(jī),不,不合適,機(jī)組可,能,能并不,知,知曉空,速,速管套,、,、銷子,是,是否已,取,取下,1、未,明,明確繞,機(jī),
6、機(jī)檢查,時(shí),時(shí)機(jī)；2、繞,機(jī),機(jī)檢查,并,并不包,含,含外來,物,物檢查,要,要求,未對(duì)航,線,線使用,工,工具、,工,工作單,統(tǒng),統(tǒng)一管,理,理,未明確,要,要求銷,子,子展示,時(shí),時(shí)機(jī)及,時(shí),時(shí)間,8頁,接機(jī)+,過,過站+,送,送機(jī)工,作,作流程,圖,圖：,系統(tǒng)和,工,工作分,析,析,（省略,部,部分無,關(guān),關(guān)流程,）,）,過站工,作,作連貫,性,性強(qiáng)，,時(shí),時(shí)間壓,力,力大,1、未,明,明確繞,機(jī),機(jī)檢查,時(shí),時(shí)機(jī)；2、繞,機(jī),機(jī)檢查,并,并不包,含,含外來,物,物檢查,要,要求,未對(duì)航,線,線使用,工,工具、,工,工作單,統(tǒng),統(tǒng)一管,理,理,1、工,作,作完成,后,后未及,時(shí),時(shí)歸還,
7、工,工具；2、工,具,具編號(hào),標(biāo),標(biāo)識(shí)不,易,易識(shí)別,。,。,未明確,要,要求銷,子,子展示,時(shí),時(shí)機(jī)及,時(shí),時(shí)間,9頁,接機(jī)+,航,航后工,作,作流程,圖,圖：,系統(tǒng)和,工,工作分,析,析,（省略,部,部分無,關(guān),關(guān)流程,）,）,1、銷,子,子和空,速,速管套,飄,飄帶破,損,損未及,時(shí),時(shí)更換,；,；2、,空,空速管,套,套材質(zhì),、,、孔徑,不,不統(tǒng)一,。,。,未對(duì)航,線,線使用,工,工具、,工,工作單,統(tǒng),統(tǒng)一管,理,理,1、工,作,作完成,后,后未及,時(shí),時(shí)歸還,工,工具；2、工,具,具編號(hào),標(biāo),標(biāo)識(shí)不,易,易識(shí)別,。,。,10頁,LRU,拆,拆裝工,作,作流程,圖,圖：,系統(tǒng)和,工,
8、工作分,析,析,（省略,部,部分無,關(guān),關(guān)流程,）,）,未對(duì)航,線,線使用,工,工具、,工,工作單,統(tǒng),統(tǒng)一管,理,理,1、工,作,作過程,中,中直接,將,將工具,放,放在飛,機(jī),機(jī)上；2、多,架,架飛機(jī),同,同時(shí)工,作,作時(shí)，,工,工具混,用,用。,1、工,作,作完成,后,后未及,時(shí),時(shí)歸還,工,工具；2、工,具,具編號(hào),標(biāo),標(biāo)識(shí)不,易,易識(shí)別,。,。,11頁,危險(xiǎn)源,識(shí),識(shí)別,項(xiàng)次,危險(xiǎn)源描述,原因,潛在后果,1,未在出港送機(jī)之前執(zhí)行工具設(shè)備“三清點(diǎn)”制度,1、未明確要求飛機(jī)出港時(shí)清點(diǎn)工具設(shè)備的時(shí)機(jī)；2、送機(jī)出港時(shí)間緊張；3、不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)工具設(shè)備遺失情況,帶外來物飛行,2,未統(tǒng)一管理航線工
9、作使用的工具設(shè)備、工作單,1、航線車間未配備專人管理工具設(shè)備、工作單人員；2、車間無健全的工具設(shè)備、工作單管理制度；3、不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)工具設(shè)備遺失情況,帶外來物飛行,3,未明確航前空速管套、起落架安全銷與機(jī)組交接要求,1、不排除機(jī)組未認(rèn)真執(zhí)行檢查單的情況；2、機(jī)組可能自行取下空速管套、起落架安全銷；3、航前工作時(shí)間緊張,帶外來物飛行,工程,手,手冊(cè)工,作,作程序,EMQM032,12頁,危險(xiǎn)源,識(shí),識(shí)別,項(xiàng)次,危險(xiǎn)源描述,原因,潛在后果,4,工作完成后未及時(shí)歸還工具,1、工作時(shí)間緊張；2、未明確要求航線工作結(jié)束后，工具歸還時(shí)機(jī)；3、不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)工具設(shè)備遺失情況,帶外來物飛行,5,部分工具編號(hào)標(biāo)識(shí)
10、不易識(shí)別,1、部分工具較小，打印編號(hào)困難；2、工作結(jié)束后清點(diǎn)工具，容易出錯(cuò)；3、不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)工具設(shè)備遺失情況,帶外來物飛行,6,未檢查確認(rèn)空速管套、起落架銷子及其飄帶正常，或飄帶破損未及時(shí)更換,1、未明確空速管套、起落架銷子及其飄帶更換標(biāo)準(zhǔn)；2、若安裝了飄帶破損的空速管套、起落架銷子，出港前檢查中容易被忽略,帶外來物飛行,工程,手,手冊(cè)工,作,作程序,EMQM032,13頁,危險(xiǎn)源,識(shí),識(shí)別,項(xiàng)次,危險(xiǎn)源描述,原因,潛在后果,7,在送機(jī)出港中未向機(jī)組展示起落架銷子,1、未明確要求送機(jī)出港中起落架銷子的展示時(shí)機(jī)及時(shí)間；2、由于時(shí)間壓力，機(jī)務(wù)人員可能不向機(jī)組展示起落架銷子,帶外來物飛行,8,空速管
11、套材質(zhì)/孔徑不統(tǒng)一,劣質(zhì)的空速管套容易被風(fēng)吹掉，機(jī)務(wù)人員取下空速管套若數(shù)量不足時(shí)，容易放松警覺,帶外來物飛行,9,工作過程中直接將工具放在飛機(jī)上,1、未明確要求工作過程中不能將工具直接放在飛機(jī)上；2、在工作過程中將工具直接放在飛機(jī)上，取用方便；3、不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)工具設(shè)備遺失情況,帶外來物飛行,工程,手,手冊(cè)工,作,作程序,EMQM032,14頁,危險(xiǎn)源,識(shí),識(shí)別,項(xiàng)次,危險(xiǎn)源描述,原因,潛在后果,10,多架飛機(jī)同時(shí)工作時(shí)，工具混用,1、未明確要求多架飛機(jī)同時(shí)工作時(shí)，工具不能混用；2、互相借用工具，將會(huì)節(jié)省時(shí)間；3、工具遺失后不能及時(shí)確定遺失在哪架飛機(jī)上,帶外來物飛行,11,排故工作結(jié)束后，未對(duì)相
12、關(guān)區(qū)域進(jìn)行外來物檢查,1、未明確要求排故工作結(jié)束后，須對(duì)相關(guān)區(qū)域進(jìn)行外來物檢查；2、可能遺留工具、耗材在相關(guān)工作區(qū)域,帶外來物飛行,12,過站工作單結(jié)尾工作中，繞機(jī)檢查不包含外來物檢查要求,1、工作單中未要求繞機(jī)檢查需檢查外來物；2、若勤務(wù)人員未全部取下銷子、堵頭，則失去了最后一層保護(hù)罩,帶外來物飛行,工程,手,手冊(cè)工,作,作程序,EMQM032,注：帶,“,“”處為,參,參考項(xiàng),。,。,15頁,后果：,帶,帶外來,物,物飛行,嚴(yán)重性,：,：,B 特,別,別嚴(yán)重,的,的 分,值,值：4,MH/T 3010.3-2006：民,用,用航空,維,維修事,故,故與差,錯(cuò),錯(cuò),風(fēng)險(xiǎn)分,析,析和評(píng),價(jià),價(jià)
13、,7.維,修,修事故,征,征候：,d)未,按,按規(guī)定,取,取下航,空,空器的,堵,堵塞、,管,管套、,銷,銷子、,夾,夾板、,尾,尾撐等,，,，航空,器,器起飛,。,。,q)發(fā),動(dòng),動(dòng)機(jī)、,起,起落架,艙,艙或操,縱,縱系統(tǒng),帶,帶外來,物,物飛行,。,。,9.維,修,修一般,差,差錯(cuò)：,e)維,修,修過程,中,中丟失,工,工具。,工程,手,手冊(cè)工,作,作程序,EMQM032,16頁,后果：,帶,帶外來,物,物飛行,可能性,：,：,4 經(jīng),常,常 分,值,值：4,風(fēng)險(xiǎn)分,析,析和評(píng),價(jià),價(jià),兩年內(nèi),發(fā),發(fā)生3,次,次。,累計(jì)飛,行,行小時(shí),：,：約12.6,萬,萬。,3/12.6=0.238,
14、經(jīng),經(jīng)常,工程,手,手冊(cè)工,作,作程序,EMQM032,17頁,后果：,帶,帶外來,物,物飛行,風(fēng)險(xiǎn)值,：,：4B=44=16,風(fēng)險(xiǎn)分,析,析和評(píng),價(jià),價(jià),四級(jí)（紅色）,工程,手,手冊(cè)工,作,作程序,EMQM032,風(fēng)險(xiǎn)等級(jí),評(píng)估等級(jí)描述,后續(xù)行動(dòng),對(duì)其他人的建議,四級(jí),（紅色預(yù)警）,不可接受,停止運(yùn)行,詳細(xì)的工程評(píng)估和運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,警告所有人,？,18頁,風(fēng)險(xiǎn)控,制,制目標(biāo),：,：,2009年6,月,月至2010,年,年12,月,月，不,發(fā),發(fā)生帶,外,外來物,飛,飛行事,件,件；,將基地,帶,帶外來,物,物飛行,的,的風(fēng)險(xiǎn),持,持續(xù)降,低,低到可,接,接受水,平,平。,責(zé)任部,門,門：,航
15、線維,修,修一車,間,間、航,線,線維修,二,二車間,、,、定檢/內(nèi)場,維,維修車,間,間,質(zhì)量管,理,理,完成期,限,限：,長期監(jiān),控,控,風(fēng)險(xiǎn)控,制,制,風(fēng)險(xiǎn)控,制,制措施,見,見下頁,19頁,1、制,定,定外,來,來物檢,查,查工作,單,單；,2、要,求,求工作,者,者在排,故,故工作,結(jié),結(jié)束后,，,，完成,相,相關(guān)區(qū),域,域外來,物,物檢查,，,，并簽,署,署外,來,來物檢,查,查工作,單,單；,3、將,第,第2項(xiàng),要,要求加,入,入基地,十,十三個(gè),“,“維修,工,工作關(guān),鍵,鍵點(diǎn)”,。,。,風(fēng)險(xiǎn)控,制,制,第一：,外,外來物,檢,檢查,20頁,1、根,據(jù),據(jù)航前,、,、航后,、,
16、、過站,工,工作需,要,要，分,別,別將航,線,線工作,單,單卡、,工,工具設(shè),備,備打包,；,；,2、航,線,線工具,設(shè),設(shè)備、,工,工作單,卡,卡專人,管,管理（,專,專人發(fā),放,放、專,人,人回收,）,）；,3、工,具,具設(shè)備,、,、工作,單,單卡借,用,用和還,回,回中，,落,落實(shí)“,三,三清點(diǎn),”,”制度,和,和登記,簽,簽署制,度,度；,4、航,線,線車間,值,值班經(jīng),理,理定期,檢,檢查、,清,清理工,具,具設(shè)備,、,、工作,單,單卡管,理,理情況,，,，缺陷,工,工具（,含,含標(biāo)識(shí),不,不清）,及,及時(shí)更,換,換。,風(fēng)險(xiǎn)控,制,制,第二：,工,工具/,工,工作單,管,管理,21頁,1、制,定,定航,前,前松散,設(shè),設(shè)備交,接,接單,；,；,2、要,求,求機(jī)務(wù),人,人員航,前,前取下,空,空速管,套,套和起,落,落架銷,子,子后，,與,與機(jī)組,書,書面交,接,接；,3、每,次,次裝/,取,取空速,管,管套、,起,起落架,銷,銷子時(shí),，,，均應(yīng),檢,檢查飄,帶,帶正常,；,；,4、將,第,第2、3項(xiàng)要,求,求加入,基,基地十,三,三個(gè)“,維,維修工,作,作關(guān)鍵,點(diǎn),點(diǎn)”；,
基地風(fēng)險(xiǎn)管理案例分析
