DPN糖尿病周圍神經(jīng)病變課件

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1、單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),2020/9/14,#,糖尿病性周圍神經(jīng)病變,DPN,的 臨床表現(xiàn) 和 危害,及早發(fā)現(xiàn),DPN,診斷和篩查,DPN,規(guī)范治療,病例探討,1,2,3,4,DPN,的 臨床表現(xiàn) 和 危害,及早發(fā)現(xiàn),DPN,診斷和篩查,DPN,規(guī)范治療,病例探討,1,2

2、,3,4,病 例,患者張桂芳，女，,64,歲；,主訴,：,發(fā)現(xiàn)血糖升高,30,年，雙手麻木半月余。,現(xiàn)病史：,患者訴,30,余年醫(yī)院體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖升高，隨機(jī)血糖,20mmol/L,，間斷使用口服降糖藥物，但血糖控制不佳，,07,年改為諾和銳,+,來得時(shí)皮下注射，平素空腹血糖,20mmol/L,，餐后,2,小時(shí),11mmol/L,，半月前無明顯誘因出現(xiàn)雙手指尖麻木感，無疼痛，逐漸加重至雙腕部麻木，不能抓握，雙足底有不適感，為進(jìn)一步明確診治收入我科；病程中患者有口渴、多飲，多尿癥狀，偶有頭昏、飲食嗆咳，無頭痛，無胸悶氣短，無發(fā)熱，無咳嗽咳痰，無明顯體重下降,。,既往史,：,“,腦梗死,”,病史,1

3、0,余年，,“,冠心病 支架術(shù)后,”8,年余，,“,雙側(cè)眼球晶體術(shù)后,”10,余年，長(zhǎng)期,“,尿蛋白陽(yáng)性,”,，外院診斷,“,糖尿病腎病,”,，長(zhǎng)期中藥治療（具體不詳）；否認(rèn),“,高血壓,”,病史，否認(rèn),“,肝炎、肺結(jié)核,”,等傳染病史，否認(rèn)重大手術(shù)外傷史，否認(rèn)藥物及食物過敏史,。,家族史,：,弟弟妹妹有,“2,型糖尿病,”,病史,。,入院查體,T,36.3,P,88,次,/,分,R,18,次,/,分,BP,106/71mmHg,BMI,23.31Kg/m2,。,神經(jīng)系統(tǒng)檢查：,神清，精神可，口齒尚清，對(duì)答切題，查體合作。雙瞳孔等大等圓，直徑,3.0mm,，對(duì)光反射存在，各方向運(yùn)動(dòng)可，未見眼震

4、，雙側(cè)視力無異常，視野無明顯缺損，眼底檢查無異常。面紋對(duì)稱，伸舌居中。鼓氣露齒閉眼皺額無異常。軟腭運(yùn)動(dòng)無異常。咽反射存在。四肢肌力正常，四肢肌張力正常。頸軟，布氏征克氏征（,-,），深淺感覺無異常，指鼻試驗(yàn)無異常，跟膝脛試驗(yàn)無異常，快復(fù)動(dòng)作正常，難立征（,-,），兩側(cè)腱反射（,+,），病理征（,-,）。,輔助檢查,1,三大常規(guī)：,血常規(guī)未見明顯異常；尿常規(guī)：尿微量白蛋白,:0.08g/L;,尿蛋白,:2+,；糞常規(guī)：未見明顯異常。,心梗組合,3,項(xiàng)：,MYO,肌紅蛋白,:87.1 ng/ml,（,2016-09-30,）,急診生化：肌酐,:112.6umol/L;,尿素,:8.23mmol/L

5、;,葡萄糖,:16.46mmol/L,。,肌酐,:,95.4mol/L,。,肌酐測(cè)定,2,微球蛋白測(cè)定,尿蛋白定量,尿微量白蛋白測(cè)定：,24,小時(shí)尿肌酐,:10648.00umol/24h;24,小時(shí)尿微量白蛋白,:1244.00mg/24h,。,急診生化：,肌酐,:93.6umol/L,；凝血檢測(cè)未見明顯異常。,輔助檢查,2,免疫組合：,免疫球蛋白,M:3.29g/L,。,甲狀腺激素組合,(9,項(xiàng),),：,甲狀腺過氧化物酶抗體,:239.6IU/ml;,甲狀腺球蛋白,:1.86ng/ml;T3,三碘甲狀腺素,:1.18nmol/L;T4,甲狀腺素,:61.4 nmol/L;,甲狀腺球蛋白抗體

6、,:259.7IU/ml,。,25-,羥基維生素,D:,16.12ng/ml,。,糖化血紅蛋白,:,9.8%,。,血脂分析（組合）,肝功能,生化組合：,腺苷脫氨酶,:17U/L;,脂蛋白,(a):338mg/L,。,心電圖：,竇性心律，,T,波低平。,影像學(xué)：,頭顱,CT,平掃：可疑多發(fā)腔隙性腦梗死,。,輔助檢查,3,CTA,：,1,、右側(cè)頸總動(dòng)脈遠(yuǎn)段中度狹窄,2,、兩側(cè)頸動(dòng)脈分叉部斑塊形成,3,、右側(cè)椎動(dòng)脈起始部輕度狹窄,4,、左側(cè)椎動(dòng)脈走行變異,5,、頭頸部血管動(dòng)脈硬化性改變。,彩超：,雙側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)中膜非均勻性增厚；右側(cè)頸總動(dòng)脈血管局部狹窄（,50%,）；右側(cè)頸動(dòng)脈分叉處斑塊形成；左側(cè)椎動(dòng)

7、脈全程狹窄并椎前段走行變異（繞行）；右側(cè)椎動(dòng)脈開口處血流速度局部增快（血管狹窄可能）。甲狀腺未見明顯異常。,DSA,：,右頸總動(dòng)脈遠(yuǎn)段狹窄,80-90%,。,診 斷,定位：,周圍神經(jīng)病變；,定性：,代謝性疾??；,診斷：,糖尿病周圍神經(jīng)病變；,2,型糖尿病,多發(fā)腔隙性腦梗死,冠心病支架術(shù)后,糖尿病腎病,診療計(jì)劃,治療上予以波立維抗血小板，可定穩(wěn)定斑塊，丹參酮改善循環(huán)，神經(jīng)節(jié)苷酯營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，前列地爾改善微循環(huán)，硫辛酸營(yíng)養(yǎng)周圍神經(jīng)，神經(jīng)生長(zhǎng)因子修復(fù)神經(jīng)系統(tǒng)損傷，三餐前諾和銳,+,睡前來得時(shí)皮下注射降糖,。,DPN,的 臨床表現(xiàn) 和 危害,DPN,及早發(fā)現(xiàn),DPN,規(guī)范治療,病例探討,1,2,3,4,是

8、指在,排除其他原因,的情況下,糖尿病患者,出現(xiàn),周圍神經(jīng)功能障礙相關(guān)的,癥狀和,(,或,),體征,其中最為多見的是遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病變,(Distal Symmetric Polyneuropathy,，,DPN),也就是狹義的,DPN,DPN,糖尿病神經(jīng)病變分型,糖尿病神經(jīng)病變,分型,糖尿病周圍神經(jīng)病變,遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病變,(DSPN),糖尿病周圍神經(jīng)病變,(DPN),最常見類型,近端運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變,肌肉最常受到累及的類型,局灶性單神經(jīng)病變,可累及單顱神經(jīng)或脊神經(jīng),病變,(DPN),最常見類型,非對(duì)稱性的多發(fā)局灶性神經(jīng)病變,同時(shí)累及多個(gè)單神經(jīng)的神經(jīng)病變稱為多灶性單神經(jīng)病變,(,或非對(duì)

9、稱性多神經(jīng)病變,),多發(fā)神經(jīng)根病變,最常見為腰段多發(fā)神經(jīng)根病變,自主神經(jīng)病變,糖尿病常見并發(fā)癥，可累及心血管、消化、呼吸等系統(tǒng),糖尿病中樞神經(jīng)病變,大腦、小腦、腦干及脊髓的神經(jīng)元及其神經(jīng)纖維的損失,DPN:,多因素共同作用,DPN,氧化應(yīng)激,代謝紊亂,血管因素,神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子,遺傳免疫等,DPN,主要病理改變,神經(jīng)損傷,節(jié)段性脫髓鞘（常見）：,髓鞘發(fā)生損害而軸突保持完好，損害僅限于許旺細(xì)胞的區(qū)域；脫髓鞘性神經(jīng)病時(shí)，長(zhǎng)的纖維比短的更易于達(dá)到足以使傳導(dǎo)發(fā)生阻滯的程度，所以臨床上運(yùn)動(dòng)和感覺障礙也以四肢遠(yuǎn)端明顯,軸突變性（常見）：,中毒或代謝障礙，使細(xì)胞體合成蛋白質(zhì)等物質(zhì)發(fā)生障礙或軸漿運(yùn)輸受阻，使最遠(yuǎn)端

10、的軸突不能得到營(yíng)養(yǎng)。因此其變性通常從軸突的最遠(yuǎn)端開始向近端發(fā)展，病理變化首先發(fā)生于長(zhǎng)而直徑大的軸突,糖尿病神經(jīng)病變臨床表現(xiàn)特點(diǎn),臨床表現(xiàn)多樣,常為慢性進(jìn)行性發(fā)展,末梢神經(jīng)首先受累,下肢神經(jīng)損害重于上肢,感覺神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損害均以軸索損害為主,感覺神經(jīng)重于運(yùn)動(dòng)神經(jīng),對(duì)稱性多發(fā)神經(jīng),及植物神經(jīng)病變,較常見,DPN,的臨床表現(xiàn),感覺神經(jīng)損傷,1,、細(xì)纖維受累：疼痛、感覺異常,2,、粗纖維受累：主要影響足位置覺與振動(dòng)覺,3,、細(xì)纖維,+,粗纖維受累的混合型,(,最多見,),運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損傷,1,、四肢遠(yuǎn)端肌力減退：癥狀取決于哪根神經(jīng)或哪些神經(jīng)受累,2,、肌肉萎縮,自主神經(jīng)損傷,1,、心血管系統(tǒng)病變,2,、

11、消化系統(tǒng)病變,3,、泌尿生殖系統(tǒng)病變,Diabetic Neuropathies A statement by the American Diabetes Association.DIABETES CARE,2005,28,(4):956-962,4,、泌汗功能障礙,5,、瞳孔異常,6,、影響代謝,DPN,是非常常見的糖尿病并發(fā)癥,1.,糖尿病人群中,DPN,的發(fā)病率為,60.3%,2.2,型糖尿病患者發(fā)病率更高達(dá),61.8%,患者,%,中國(guó),2,型糖尿病防治指南（,2013,年版）,高發(fā)病,發(fā)病率高達(dá),60.3%,高危害,致殘,：降低生活質(zhì)量,致死,：危及患者生存,起病隱匿：,30-40%D

12、PN,患者早期無癥狀,易漏診：,50%,輕中度,DPN,患者被漏診,診斷率低,DPN,的“高難”現(xiàn)狀,1,、糖尿病是非意外事故所致下肢截肢的,最常見的原因,，占所有下肢截肢中的,40-70%,，這意味著每,30,秒就有一個(gè)肢體因糖尿病而被截肢,5,6,2,、,85%,的糖尿病足最終截肢,1,3,、糖尿病累積再截肢率逐年增高：,1,年,26.7%,3,年,48.3%,，,5,年,60.7%,2,4,、,70%,糖尿病病人截肢,5,年內(nèi)死亡,3,5,、自主神經(jīng)病變,5,年內(nèi)死亡率約,50%,4,1.2007,中國(guó),2,型糖尿病防治指南,2,。,Diabetes Care 29:566570,200

13、6,3,。,Schofield CJ,et al.Diabetes Care 2006 29:2252-2256.,4,，,Toyty JP,et al.Diabetes,1996,4(5):308-315.,5.,Lancet.2005 Nov 12;366(9498):1719-24.,6.IDF(International diabetes federation).Position statement:,The diabetic foot:amputations are preventable,DPN,的 危害,隨病程延長(zhǎng)：,DPN,患者面臨嚴(yán)重生存危機(jī),Schofield CJ,et

14、al.Diabetes Care 2006 29:2252-2256.,截肢后至死亡或研究結(jié)束（年）,累積生存率,42.8%,P=0.04,68.1%,的,DPN,患者于截肢后,5,年內(nèi)死亡,非糖尿病患者,糖尿病患者,31.9%,0 1 2 3 4 5 6 7 8,1.0,0.9,0.8,0.7,0.6,0.5,時(shí)間（年）,無事件生存率,%,無事件生存率：既定治療預(yù)防或延緩患者出現(xiàn)預(yù)設(shè)終點(diǎn)事件的存活率。,CADN,：糖尿病心臟自主神經(jīng)病變,CADN,非,CADN,糖尿病自主神經(jīng)病變降低患者無事件生存率,Valensi P,et al.Diabetes Care.2001;24:339-343.

15、,隨病程延長(zhǎng)：,DPN,患者面臨嚴(yán)重生存危機(jī),綜合干預(yù)遏制,DPN,進(jìn)展,:,療效有限,強(qiáng)化治療組（,n=80,）,標(biāo)準(zhǔn)治療組（,n=80,）,STENO-2,研究，盡管進(jìn)行強(qiáng)化綜合干預(yù)*治療,隨訪,13.3,年仍有,55%,外周神經(jīng)病變和,49%,自主神經(jīng)病變進(jìn)展,*,綜合干預(yù)包括降糖、降壓、降脂和生活方式干預(yù)等,Gaede P,et al.N Engl J Med 2008;358(6):580591.,發(fā)生率,DPN,的 臨床表現(xiàn) 和 危害,及早發(fā)現(xiàn),DPN,診斷和篩查,DPN,規(guī)范治療,病例探討,1,2,3,4,DPN,的篩查：包含,3,個(gè)重要部分,神經(jīng)病變癥狀,（遠(yuǎn)端、對(duì)稱的癥狀，,

16、排除其他需鑒別診斷的病史,）,體征,（踝反射、壓力覺、振動(dòng)覺、刺痛覺、溫度覺）,神經(jīng)傳導(dǎo)功能,DPN,：篩查和診斷標(biāo)準(zhǔn),須鑒別診斷的既往病史,1,、腰,/,頸椎間盤突出癥：,多表現(xiàn)為單側(cè)病變,2,、骨關(guān)節(jié)、肌腱病變：,如老年性骨關(guān)節(jié)炎、肌腱炎等，多表現(xiàn)為單側(cè)病變,3,、外周血管病變所致的缺血性神經(jīng)?。?如血栓閉塞性脈管炎，可表現(xiàn)為單側(cè)病變,4,、甲狀腺功能亢進(jìn),/,減退,5,、尿毒癥,6,、中毒性周圍神經(jīng)病變：,如酒精中毒性神經(jīng)病變，多有長(zhǎng)期酗酒史；或抗結(jié)核藥物引,起的神經(jīng)病變，多有結(jié)核病服藥史,7,、免疫性周圍神經(jīng)病變：,如慢性吉蘭,-,巴雷綜合征,8,、遺傳疾性周圍神經(jīng)病變：,如腓骨肌萎縮癥,9,、副腫瘤綜合征：,如惡性腫瘤所伴發(fā)的麻木疼痛、肌無力等癥狀,10,、維生素,B12/,葉酸缺乏性周圍神經(jīng)病變,如長(zhǎng)期素食、長(zhǎng)期服用二甲雙胍類藥物及胃切 除術(shù)引起的周圍神經(jīng)病變,29,篩查流程,糖尿病,神經(jīng)癥狀,既往病史,鑒別有無其他類似臨床癥狀,和體征的病變,有,轉(zhuǎn)神經(jīng)內(nèi)科,或骨科等,相關(guān)科室,有,踝反射,針刺痛覺,溫度覺,振動(dòng)覺,壓力覺,需完成全部五項(xiàng)檢查,踝反射,針刺痛覺,溫度覺,振動(dòng)