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1、單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,危重病患者營養(yǎng)支持及護理,義烏市中心醫(yī)院 周旭玲,營養(yǎng)不良對危重病的影響,免疫功能下降，感染機會增加,已損傷組織細胞修復延遲,線粒體代謝障礙，誘發(fā)臟器功能不全,呼吸肌群無力，機械通氣依賴,創(chuàng)面與切口不易愈合,貧血、消瘦、衰竭、死亡,5.,預防,MODS,及,SESIS,4.,促進組織,修復,3.,減少機械,通氣時間,ICU,時間,2.,控制血糖,減少并發(fā)癥,1.,降低死亡率,營養(yǎng)不良及導致的感染增加 是除,CCU,外,ICU,病人是第一死亡原因,嚴重應激的病人，機體代謝紊亂，體重平均,丟失,0.5-1.0k
2、g/d,營養(yǎng)不良是重癥患者普遍,存在的現(xiàn)象,組織丟失后，修復再生很困難,應激性高血糖是,ICU,病人普遍存在的現(xiàn)象,營養(yǎng)攝入不足與蛋白能量負平衡與發(fā)生營養(yǎng),不良,和血源性感染相關，直接影響病人預后,延遲的營養(yǎng)支持導致營養(yǎng)不良迅速發(fā)生并難 以為,后期的營養(yǎng)支持糾正,通過營養(yǎng)素的藥理作用，提供細胞代謝與,組織,修復的能量與代謝底物，維持組織器官,正常功能，調(diào)節(jié)免疫，影響疾病轉(zhuǎn)歸；,作為個體而言，營養(yǎng)支持,效果不顯著；,PN,與,EN,的聯(lián)合是必要的,非熟練的操作引發(fā)營養(yǎng)支,持的副作用,營養(yǎng)支持的時機很重要,血糖管理的重要性,ICU,危重病人營養(yǎng)支持的重要性,危重病營養(yǎng)治療方式,腸內(nèi),(Entera
3、l Nutrition,EN),口服,(oral feeding),管飼,(tube feeding),經(jīng)鼻導管,-(,短期膳食,),經(jīng)皮導管,-PEG(,經(jīng)內(nèi)窺鏡放置,)NCJ(,手術放置,),腸外,(Parenteral Nutrition,PN),外周靜脈營養(yǎng),(PPV),經(jīng)外周靜脈中心靜脈營養(yǎng),(PICC),中心靜脈營養(yǎng),(CVC),腸內(nèi)營養(yǎng)支持,定義,通過喂養(yǎng)管經(jīng)胃腸道途徑給予只需化學性消化或不需消化的營養(yǎng)素,（不需要經(jīng)過口腔的機械性消化）,適應證,有,胃腸道功能或部分有胃腸道功能,而不能攝入足夠數(shù)量 食物以滿足機體營養(yǎng)需求的病人,危重癥患者在條件允許時應盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng),禁忌癥,胃
4、腸道功能衰竭,腸壁有嚴重水腫,完全性腸梗阻,嚴重腹腔感染,對腸內(nèi)營養(yǎng)液過敏者,頑固性腹瀉,腸內(nèi)營養(yǎng),:,經(jīng)濟、安全、有效,改善病人營養(yǎng)狀況，,促進腸粘膜的增殖，,維護腸粘膜屏障，,維持腸道微生態(tài)平衡，,減少腸道菌群移位，,更符合生理狀態(tài),維持消化道形態(tài)和功能,并發(fā)癥少,操作方便,;,費用較低。,腸內(nèi)營養(yǎng)原則,“,當腸道有功能，且能安全使用時，使用它,”,“,When the gut works,and can be used safely,use it,”,功能,有蠕動 通暢 能吸收 無水腫,安全,不嘔吐 不腹痛 不腹脹 不腹瀉,腸內(nèi)營養(yǎng)給予的方式,一次性輸給,（每次,200ml,左右、每日,
5、6-8,次，空腸置管、腸造瘺病人不宜）；,間歇性重力滴注,（類似正常餐飲，每次,250ml-500ml,、每日,4-6,次、,20-0ml/min,，缺點：胃排空延緩）；,連續(xù)滴注,（泵入）,經(jīng)鼻導管喂養(yǎng),優(yōu)勢,隨時可實施,床邊置管,經(jīng)鼻導管的問題,鼻腔通氣功能的損傷,瘢痕形成,外觀上的缺陷,異物造成咳嗽與窒息，以及攝食的困難,耳鼻喉（,ENT）,器官、食管以及胃粘膜損傷,/,粘膜,受壓后潰瘍,置管錯誤發(fā)生的危險,操作風險,鼻空腸管放置技術,經(jīng)口內(nèi)鏡引導放置方法：,A.,經(jīng)口內(nèi)鏡下置入導絲，沿導絲置入鼻腸管,B.,經(jīng)口鼻交換導管自鼻腔引出,經(jīng)鼻內(nèi)鏡引導下置入鼻腸管,經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下胃造口,(PEG
6、),優(yōu)勢,避免經(jīng)鼻導管的問題,減少感染并發(fā)癥,長期使用,不足,要求胃排空良好,技術與設備,經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸置管（,PEJ,）技術,經(jīng)皮胃造口后：,A,：內(nèi)鏡引導直接置放空腸管,B,：導絲引導下置放空腸管,適用于,誤吸風險大,胃動力障礙,需胃十二指腸減壓,空腸細針穿刺造口（,NCJ,）,NCJ,術后早期喂養(yǎng),適用于,術后早期,EN,長期,EN,EN,實施管理,喂養(yǎng)前,采取半臥位：,30,45,度 減少誤吸及相關肺部感染,定期監(jiān)測胃內(nèi)殘留量：抽吸,1/6h,（對于持續(xù)滴注的患者）,潴留量,100ml,增加輸注速度,20ml/h,；,潴留量,200ml,維持原速度,潴留量,200ml,暫?；蚪邓?提高
7、,EN,耐受性：輸注速度低；高動力泵控制速度；采用加溫器；應用促胃腸動力藥物,胃潴留：上一次喂后,2,小時，胃內(nèi)容物大于,150ml,或,1,小時后殘留物大于,50%,。,喂養(yǎng)措施,開始喂養(yǎng)時機以及喂養(yǎng)劑量，是由禁食時間長 短決定的,長期禁食后，喂養(yǎng)的增加應是一個逐步的過程,開始喂養(yǎng)量為,200-250ml,，連續(xù)喂養(yǎng)速率約為,25-50 ml/,小時,開始喂養(yǎng)前，先用水進行嘗試：,50-100ml,水,0,.5,小時休息,之后再開始營養(yǎng),喂養(yǎng)措施,通過,PEG,管,胃內(nèi)喂養(yǎng)時，建議至少有,6-8,小時間隔休息期,開始用不含氣的礦泉水或冷開水,第1天:1000-1500,ml,水,+500 m
8、l,腸內(nèi)營養(yǎng),(50-100ml/,小時,),第2天,:1000-1500 ml,水,+1000 ml,腸內(nèi)營養(yǎng),(100-150ml/,小時,),第3天:1000-1500,ml,水,+1500 ml,腸內(nèi)營養(yǎng),(150ml/,小時,),建議采用由泵控制的連續(xù)管飼喂養(yǎng)方式,腸內(nèi)膳食的選擇,患者的消化功能,基本正常,病理性改變,標準膳食,(,多聚合,),特殊膳食,（滿足特殊代謝需要）,小分子量,(,要素,),膳食,患者的代謝,大部分正常,嚴重受損,腸內(nèi)營養(yǎng)制劑,1),要素制劑,(elemental diet),：氮源,氨基酸（,aa based,）、,短肽、水解蛋白,(protein hydr
9、olysates,）,2),非要素制劑,(non elemental diet):,勻漿膳,(homogenized diet),整蛋白制劑,(intact protein),3),組件膳,(module diet),蛋白質(zhì)、糖類、脂肪、維生素、礦物質(zhì),4),疾病專用配方（,Disease specific formula,）,肝病、腎病、肺病、糖尿病、腫瘤、創(chuàng)傷、,先天氨基酸代謝缺陷,腸內(nèi)營養(yǎng)后的并發(fā)癥,腹瀉,便秘,腹脹,腹部痙攣,誤吸,代謝紊亂,管道阻塞,機械性并發(fā)癥,患者為什么會發(fā)生腹瀉,?,occupied,原因,對策,?,23,可編輯,腹瀉成因及處理,喂養(yǎng)的速度太快,早期,20mL,
10、小時、如病人能耐受，可增加到,40 mL,小時、,60 mL,小時、,80 mL,小時或更高；后期建議均速滴注，不建議使用推注的方法,冷的配方,建議使用加溫器,24-35,度,濃度太高,可以用水稀釋降低滲透壓,其它（輸注系統(tǒng)使用太久、衛(wèi)生措施不當、開瓶時間太長、管道未定期沖洗、營養(yǎng)液懸掛太久）營養(yǎng)液的配方等等,為什么患者會發(fā)生便秘,?,原因與對策,?,原因,預防和治療,1.,纖維攝入不足,2.,脫水,3.,運動不足,應用含纖維配方,及時補充水分,適度增加運動,便秘,原因,對策,?,為什么患者有飽脹感,惡心感與嘔吐感,?,原因,預防和治療,1.,胃滁留,體位不當,迷走神經(jīng)切斷術,胃手術后,藥物,
11、如鴉片類止痛劑和抗膽堿能藥物可減慢胃排空,1.,a.,頭部抬高，定時檢查胃滁留量,b.,放置空腸管,考慮胃或空腸造口術,c.,灌注速度由低到高改用胃動力藥,惡心嘔吐,/,胃滁留,惡心,嘔吐,原因,預防和治療,2.,快速灌注高滲配方,3.,配方脂肪成分過高,4.,不耐受乳糖,5.,腸內(nèi)配方的氣味,2.,灌注速度由低到高,3.,用低脂配方,脂肪,熱量,30-40%,4.,改用無乳糖配方,5.,盡可能用整蛋白 配方,.,原因,對策,?,為什么患者會發(fā)生誤吸,?,誤吸成因及處理,吞咽困難 建議：,意識障礙 建議：,管道移位 建議：,(,常發(fā)于鼻胃管,),抬高床頭部位,(,約,30,45,),持續(xù)喂養(yǎng)過
12、程中或推注后持續(xù),30,60,分鐘,正常唾液的吸除,口腔清潔,抬高床頭部位,(,約,30,45,),采用泵動力輸注的連續(xù)管飼喂養(yǎng)方式,采用空腸喂養(yǎng)管,!(,空腸喂養(yǎng)同時胃腸減壓,),鼻管定期檢查鼻管位置,Jet PEG:,仔細移動喂養(yǎng)管,!,切勿發(fā)生扭轉(zhuǎn)（醫(yī)生）,原因,對策,?,為什么患者發(fā)生胃腸脹氣,?,原因,預防和治療,1.,頭部抬高，定時檢 查胃滁留量,2.,放置空腸管,考慮胃 或空腸造口術,3.,灌注速度由低到高改用胃動力藥,胃滁留,胃排空延緩,1.,體位不當,2.,迷走神經(jīng)切斷術,胃手術后,3.,藥物,如鴉片類止,痛劑和抗膽堿能藥,物可減慢胃排空,怎樣通過管道提供藥物,?,液體藥物優(yōu)
13、先,!,每天上午、中午、晚上,服用125片藥,如何通過管道提供藥物,將所有藥物分開 壓碎,溶解,or,稀釋,!,分別給予藥物 給藥后用,20ml,水沖洗管道,不要 將藥物與腸內(nèi)營養(yǎng)彼此混合,!,-,改變生物利用度,-,管道阻塞,-,微生物污染,用藥前 才將藥物壓碎,注意,:,藥物與食物存在相互作用,管道阻塞的處理,用,10ml,注射器，用溫水進行管道沖洗,!,用可樂、含消化酶的酒、進行沖洗,-,等待數(shù)分鐘,-,吸出液體,-,重復數(shù)次,直至沖洗干凈為止,將胰酶膠囊,(,如,:,得美通,),溶解于碳酸氫鈉,(8.4%),中，并進行沖洗,(,僅在醫(yī)師允許下使用,!),足夠時間進行浸泡,(,約,3,分
14、鐘,),反復吸出并注入新鮮液體,!,任何情況下,:,不要用小注射器（,2ml or 5ml,）來清洗管腔,（避免壓力過大管腔破裂）,不要使用導絲,問題不能解決,:,更換管道,腸外營養(yǎng)（,PN,）,營養(yǎng)成分：,供能營養(yǎng)素：糖、蛋白、脂肪,非供能營養(yǎng)素：水、礦物質(zhì)、維生素,糖,人對糖的需要量：,750g/day,，機體一般對葡萄糖的利用率為,6mg/kg/min,，因此臨床上常常補給,300-400g/day,，如過多過快補給葡萄糖會導致糖代謝紊亂，血糖過高，糖尿、甚至高滲性非酮性昏迷。,葡萄糖為紅細胞、腦神經(jīng)系統(tǒng)等所必須的能量提供物質(zhì)。,脂肪乳劑,其代謝不依賴胰島素，因而作為能量底物替代部分葡萄
15、糖。,脂肪乳劑必須與葡萄糖同時輸注，才有進一步的節(jié)氮作用和避免酮癥酸中毒。,長期使用注意事項：定期檢測血脂，肝功能，一瓶,20%,脂肪乳劑,250ml,，可提供熱量,500Kcal,，每天用量,2g/kg/day,，輸注速度要慢。,水：成人每天需要,30ml/kg,。,維生素：水溶性維生素體內(nèi)無儲備，禁食期間需同步補給。,微量元素：,PN,四周后要補微量元素。,電解質(zhì)：,鉀：腎功能正常時每天補,2-3g,鈉：每天需要,4.5-9g,氨基酸,具體有：,1,、腎必氨基酸：急性腎衰病人選用,2,、,15,氨基酸（肝安）：肝昏迷時首選,3,、,7%,凡命,18,氨基酸：禁食病人,PN,的并發(fā)癥,1,、導管性敗血癥,2,、代謝性疾?。?電解質(zhì)紊亂,糖類、氨基酸、必須脂肪酸代謝紊亂,淤膽性肝炎（不進食時各種消化酶分泌減少使膽囊松弛肝內(nèi)外膽汁排出受阻；不進食時，門靜脈中來自腸道的內(nèi)毒素增加）,謝 謝,44,可編輯,
危重患者營養(yǎng)支持及護理課件
