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1、單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,精品,*,心臟直視體外循環(huán)術后患者的監(jiān)護,1,精品,學習目標,一、了解體外循環(huán)的定義,二、了解體外循環(huán)的應用,三、了解體外循環(huán)機的裝置及原理,四、熟悉體外循環(huán)對機體的影響,五、掌握體外循術后的護理知識,2,精品,一、定義,體外循環(huán)（,extracorpeal circulation or,cardiopulmonary bypass,CPB,）是將回心的上下腔,或右心房靜脈血引出體外，經(jīng)人工肺進行氧合和排除二,氧化碳（氣體交換）再經(jīng)人工心泵入體內(nèi)動脈的血液循,環(huán)。,在體外循環(huán)下，可停止呼吸，阻斷心臟血流，切開,
2、心臟，進行心內(nèi)直視手術。完成體外循環(huán)的裝置稱為人,工心肺機。,3,精品,二、體外循環(huán)的應用,（一）目的：,1.,保證術中重要組織器官的血流灌注及氧供。,2.,創(chuàng)造一個無血手術視野，便于外科醫(yī)生進行手,術操作。,（二）應用范圍：,先心病畸形矯正，瓣膜置換術，冠狀動脈搭橋術,以及某些大血管手術。,也可應用一些非心臟手術。,4,精品,三、體外循環(huán)機的裝置及原理,（一）,氧合器,：氧合器在體外循環(huán)過程中取代肺的功能。氧合靜脈血和排除二氧化碳。分為鼓泡式和膜式氧合器兩種。,（二）,血泵,：也稱為人工心臟，驅動引出體外的管道內(nèi)血液大量單向循環(huán)至體內(nèi)動脈。分為,轉壓式血泵和離心泵兩種。,（三）,變溫器：,分
3、變溫和交換兩部分，在水箱內(nèi)進行水的降溫和升溫，將一定溫度的水輸入與氧合器并為一體的冷熱交換器內(nèi)，降低和升高體外循環(huán)的血液溫度。,（四）,過濾器：,過濾血液中的血小板聚集塊、纖維素等碎屑和心內(nèi)吸引器吸入的微粒、組織碎片、異物等。,5,精品,上、下腔靜脈,變 溫 器,氧合器,過 濾 器,主 動 脈,6,精品,四、體外循環(huán)機對機體的影響,（一）,血液和體液的影響：大量的預充液和其中的電,解質(zhì)、藥物、晶體和膠體，很容易發(fā)生體液過多，血,滲透壓下降，臟器含水量增加，血紅蛋白下降，炎性,反應出現(xiàn)，血細胞破壞，溶酶激活，纖維蛋白原和血,小板減少，常引起凝血機制紊亂，造成術后大量滲,血。,（二）,代謝影響：低
4、溫、預沖液的選擇，都可引起代,謝性酸中毒，也與組織灌注不良、代謝產(chǎn)物堆積有,關。,（三）,電解質(zhì)影響：常見的有低血鉀，以在術前長時,間服用強心利尿藥而轉流過程中尿量又多的病人多,見。,7,精品,（四）,重要器官功能減退：長時間的低血壓、低灌,注量、酸中毒和大量游離血紅蛋白等可影響腎臟的,排泌功能，甚至導致腎功能衰竭。肺臟也可因微,栓、缺血再灌注損傷及等毒性物質(zhì)的釋放和炎性反,應引起間質(zhì)水腫、出血和肺泡萎縮等，以致呼吸功,能不全甚至衰竭。灌流量不足是腦損傷的主要原,因，氣栓、不均勻的降溫，再加上酸堿失衡都會對,腦組織和神經(jīng)系統(tǒng)造成極大的影響。,四、體外循環(huán)機對機體的影響,8,精品,四、體外循環(huán)機
5、對機體的影響,（五）,心臟的影響：非生理的人工泵灌注，,CPB,的炎癥反應，血液成分的變化，心肌血流,的阻斷及卡放主動脈后再灌注的嚴重打擊。缺,氧、降溫、酸中毒、麻醉藥的抑制、心肌保護,不當和外科手術的創(chuàng)傷使心臟不能避免的受到,最大的損傷。,9,精品,五、體外循環(huán)中的預防和保護,（一）,有效的心肌保護：完全的心臟停跳、足,夠的流量供應、低溫保護，糾正酸堿平衡和電,解質(zhì)紊亂，左心減壓都能很好的保護心臟。,（二）,監(jiān)測心功能和心肌缺血：通過觀察心腔,容積、心室壁運動情況、,ECG,等直觀和借助儀,器的方法監(jiān)測心臟功能。,（三）,預防失血：對于有高危出血傾向的病人,要積極采取措施如,CPB,開始前輸
6、注維生素,k,或,用抗纖溶藥物。,10,精品,五、體外循環(huán)中的預防和保護,（四）,適時使用液體：根據(jù)血漿滲透壓合理地選擇液體補充血容量，調(diào)整血漿電解質(zhì)，使用血管活性藥物來對抗高血壓和血管擴張及心律失常。通過監(jiān)測項目來發(fā)現(xiàn)問題及時處理。,（五）,肝素的使用和,ACT,：這是關系到保護體外循環(huán)中的血液，減少出血或防范微循環(huán)栓塞的重要問題。,11,精品,六、體外循環(huán)手術后的護理 病情觀察,（一）皮膚：包括顏色、溫濕度、有無紅斑、青,紫、破損，皮下有無水腫等循環(huán)功能不全的表現(xiàn)。,（二）意識：瞳孔有無對光反射、是否等大等圓、,眼球有無活動，對疼痛有無反應、肢體有無自主活,動或異常活動，呼之有無睜眼反應等
7、早期神經(jīng)、精,神異常表現(xiàn)。,（三）心電圖：立即連接心電圖，觀察有無心率、,心律、,ST-T,段的改變，以及安置起搏器的信號異,常。除了注意由解剖學或手術所致的原因外，還有,積極去發(fā)現(xiàn)如高熱、電解質(zhì)紊亂、脹氣等誘發(fā)因,素。,12,精品,六、體外循環(huán)手術后的護理 病情觀察,（四）經(jīng)皮脈搏氧飽和度：反應氧供需的有效指標，,并對紫紺型心臟病、肺動脈高壓的患者有指導性作,用。有時因肢端寒冷、局部血管痙攣影響結果。,（五）體溫：手術后體溫過低引起御寒反應會增加機,體耗能并產(chǎn)生酸中毒，體溫過高使代謝加劇增加心臟,負擔。根據(jù)回到,ICU,時的體溫監(jiān)測值選擇加溫措施，,數(shù)值以中心溫度為標準。,13,精品,六、體
8、外循環(huán)手術后的護理 有創(chuàng)監(jiān)測,（,三）胸內(nèi)引流管：手術后可能有心包、縱隔、及,胸腔引流管，要定時記錄單位時間內(nèi)和總計的引流,量和引流液性狀，特別是高出血危險的，如：紫,紺、深低溫停跳、再次手術等的患者，要更加注,意。警惕心包填塞的的危險和掌握再次開胸止血的,指征。,（四）心表起搏裝置：根據(jù)病情需要，有的患者安,裝心表起搏電極，導線穿出皮膚，要牢固固定，切,勿拔出、折斷或脫落，當使用時要與起搏器連接緊,密，經(jīng)常從心電圖波形上檢查起搏信號。,14,精品,六、體外循環(huán)手術后的護理 通氣管理,（,一）氣管插管的管理：患者進入,ICU,后于麻醉醫(yī),生核對并記錄氣管插管的深度，聽診雙肺呼吸音，,按需實施無
9、菌吸痰，根據(jù)呼吸功能和循環(huán)狀態(tài)選擇,機械通氣或自主呼吸，注意氣道的濕化。對于需要,長期保留插管的病人要加強口腔護理和預防喉頭水,腫等并發(fā)癥的發(fā)生。,（二）氣管插管的拔除：嚴格掌握拔除氣管插管的,指征，拔管后及時供氧和嚴密觀察病情變化，定時,抽取血氣進行分析，做好拔管后的胸部物理治療。,15,精品,六、體外循環(huán)手術后的護理 消化排泄,（一）消化道的管理：手術后留置胃管進行胃,腸減壓。觀察胃管內(nèi)引流出胃液的顏色和量來,判斷是否有應激性潰瘍的發(fā)生及消化道出血及,胃消化功能。減少胃內(nèi)容物返流造成的,VAP,的,發(fā)生。,（二）泌尿系統(tǒng)觀察：手術后留置尿管觀察尿,液的顏色和單位時間的尿量及總計，以此來反,
10、映腎臟的功能和有無血細胞破壞。同時也可以,觀察利尿劑的效果和心臟功能。,16,精品,六、體外循環(huán)手術后的護理 輸血輸液,輸血與輸液：病人轉入,ICU,后如需輸入體外,循環(huán)機器血，一定要核實總入量，應根據(jù)輸入量,及時地在另外一條通路注射相應的魚精蛋白，在,輸此血時要詳細記錄引流液量并注意性狀。待機,血輸入完畢要重測,ACT,。輸入庫血時要認真進行,核對，還要注意抽取的時間和血液的溫度，如果,輸入較多庫血要注意補充鈣和碳酸氫鈉預防血鈣,下降和酸中毒。輸液時要注意晶膠比例，最好術,后,24,小時定時測量血膠體滲透壓來指導輸液。,17,精品,六、體外循環(huán)手術后的護理 化驗監(jiān)測,手術后為掌握病情，定時需
11、抽血或取尿標,本，必要時取痰液進行化驗。血標本可從動脈,或中心靜脈置管內(nèi)抽取，需抗凝血時，抽取前,用肝素液濕潤以對抗凝血，為取得準確結果，,取標本應操作規(guī)范。血氣標本抽取時不能混入,空氣，及時送檢。血化驗除血常規(guī)外電解質(zhì)、,血鈣、血糖要定期檢查。需要測,ACT,時要考慮,生理值、抗凝劑使用情況和是否使用其他輔助,工具。,18,精品,六、體外循環(huán)手術后的護理 出入評估,（,一）術后液體入量,液體入量主要指輸入靜脈的各種溶液量及經(jīng)胃,腸道的攝入量。一般按體重計算：體重小于,20Kg,的,小兒：,2ml/Kg/h,，成人約,1ml/Kg/h,。,（二）術后液體出量,液體的出量主要指尿量、胸管及胃腸引流液,量、汗液量及不顯性失水等。當尿量小于,0.5ml/h,時，應判斷是否是血容量不足或是心、腎功能不全,等原因給予處理。,19,精品,謝謝大家！,20,精品,
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