幽門(mén)螺旋桿菌治療最新指南

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1、單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,幽門(mén)螺旋桿菌,現(xiàn)狀：人群感染率,40%70%,，人是唯一傳染源，主要通過(guò)口口或糞口傳播，感染后引起胃粘膜的慢性炎癥。,幽門(mén)螺桿菌根除治療適應(yīng)證,幽門(mén)螺桿菌感染的檢測(cè),幽門(mén)螺桿菌根除治療,第五次全國(guó),HP,感染若干問(wèn)題共識(shí)意見(jiàn),2016,年杭州共識(shí)推薦的根除,HP,適應(yīng)癥和推薦強(qiáng)度,伴,HP,陽(yáng)性的疾病,強(qiáng)烈推薦,推薦,消化性潰瘍病 （不論是否活動(dòng)和有無(wú)并發(fā)癥）,胃黏膜相關(guān)淋巴組織（,MALT,）淋巴瘤,慢性胃炎伴消化不良

2、癥狀,慢性胃炎伴胃黏膜萎縮、糜爛,早期胃腫瘤已行內(nèi)鏡下切除或手術(shù)胃次全切除,長(zhǎng)期服用質(zhì)子泵抑制劑,胃癌家族史,計(jì)劃長(zhǎng)期服用,NSAIDs,（包括低劑量阿司匹林）,特發(fā)性血小板減少性紫癜（,ITP),不明原因的缺鐵性貧血（,IDA),其他,H.pylori,相關(guān)性胃?。ㄈ缌馨图?xì)胞性胃炎、胃增生性息肉、,Menetrier,病,),證實(shí)有,HP,感染,HP,感染的診斷,一、侵入性方法（,依賴于胃鏡活檢,）,1,、快速尿素酶試驗(yàn),(RUT),2,、胃黏膜直接涂片染色鏡檢,3,、胃黏膜組織切片染色鏡檢（如,HE,染色、,Warthin-Starry,銀染、改良,Giemsa,染色、甲苯胺藍(lán)染色、免疫組

3、化染色等）,4,、細(xì)菌培養(yǎng),5,、基因檢測(cè)方法,(,如,PCR,、寡核苷酸探針雜交、基因芯片檢測(cè)等）,H.pylori,感染的診斷,二、非侵入性方法（,不依賴內(nèi)鏡檢查）,1,、,13C,或,14C,尿素呼氣試驗(yàn),(UBT),2,、糞便,HP,抗原（,HpSA,）檢測(cè)（依檢測(cè)抗體分單克隆抗體檢測(cè)、多克隆抗體檢測(cè)）,3,、血清,HP,抗體檢測(cè),HP,感染,的診斷標(biāo)準(zhǔn),符合下述,3,項(xiàng)之一者可判斷為,HP,現(xiàn)癥感染,1,、胃粘膜組織快速尿素酶試驗(yàn)、組織切片染色或細(xì)菌培養(yǎng)三項(xiàng)中任一項(xiàng)陽(yáng)性者,2,、,13C,或,14C-,尿素呼氣試驗(yàn)陽(yáng)性,3,、糞便,HP,抗原（經(jīng)臨床驗(yàn)證的單克隆抗體法）陽(yáng)性,血清,H

4、P,抗體（經(jīng)臨床驗(yàn)證、準(zhǔn)確性高的試劑）陽(yáng)性提示曾經(jīng)感染，從未治療者可視為現(xiàn)癥感染。,H.pylori,感染,根除,的診斷標(biāo)準(zhǔn),推薦首選非侵入性技術(shù)，應(yīng)在根除治療結(jié)束至少,4,周后進(jìn)行：首選,13C,或,14C,尿素呼氣試驗(yàn)。符合下述,3,項(xiàng)之一可視為根除。,1,、,13C,或,14C-UBT,陰性者,2,、糞便,HP,抗原（單克隆法）陰性,3,、基于胃竇和胃體兩部位取材的快速尿素酶試驗(yàn)均陰性,HP,治療的現(xiàn)狀,隨著,HP,耐藥率的上升，報(bào)道的標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法（,PPI+,克拉霉素,+,阿莫西林或,PPI+,克拉霉素,+,甲硝唑）已低于或遠(yuǎn)低于,80%,。標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法的療程從,7,天延長(zhǎng)至,10,天

5、或,14,天，根除率僅能提高約,5%,在,HP,高耐藥背景下，鉍劑四聯(lián)方案又受重視，經(jīng)典的鉍劑四聯(lián)方案（鉍劑,+PPI+,四環(huán)素,+,甲硝唑）的療效再次得到確認(rèn)。,鉍劑安全性的薈萃表明，在根除,HP,治療中，含鉍劑方案與不含鉍劑方案的不良反應(yīng)相比，僅糞便黑色（鉍劑顏色）有差異，提示短期服用鉍劑（,1-2,周）有相對(duì)高的安全性，對(duì),HP,耐藥菌株額外地增加,30%40%,的根除率。但臨床應(yīng)用時(shí)仍需注意劑量、療程和禁忌癥。,我國(guó),HP,對(duì)抗生素耐藥情況,我國(guó),HP,對(duì)克拉霉素、甲硝唑和左氧氟沙星的耐藥率呈上升趨勢(shì)，相關(guān)報(bào)道顯示,HP,的原發(fā)耐藥率克拉霉素為,20%50%,，甲硝唑?yàn)?40%70%,

6、，左氧氟沙星為,20%50%,，存在一定的地區(qū)差異性，,治療失敗后易產(chǎn)生耐藥（原則上不可重復(fù)應(yīng)用）,。,（,HP,對(duì)克拉霉素和甲硝唑的雙重耐藥率超過(guò),15%,）,目前,HP,對(duì)阿莫西林、四環(huán)素和呋喃唑酮的耐藥率仍然很低，均在,0%5%,，,治療失敗后不易產(chǎn)生耐藥（可重復(fù)應(yīng)用）,。,2016,杭州會(huì)議根除方案組成,目前推薦鉍劑四聯(lián)：,(,鉍劑,+PPI+2,種抗菌藥物,),作為主要的經(jīng) 驗(yàn)治療根除,HP,方案。,14d,療程，,HP,根除率,90%,。,標(biāo)準(zhǔn)劑量：,鉍劑：枸櫞酸鉍鉀、果膠鉍；,PPI,：艾司奧美拉唑、雷貝拉唑、奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、艾普拉唑。,抗菌藥物的組成有七種：,1.

7、,阿莫西林,+,克拉霉素；,2.,阿莫西林,+,左氧氟沙星（補(bǔ)救治療備選）；,3.,阿莫西林,+,呋喃唑酮；,4.,四環(huán)素,+,甲硝唑,5.,四環(huán)素,+,呋喃唑酮,6.,阿莫西林,+,甲硝唑,7.,阿莫西林,+,四環(huán)素,推薦四聯(lián)方案中,抗菌藥物,的劑量和用法,Add Your Title,方案 抗菌藥物,1,抗菌藥物,2,1,阿莫西林,1000mg/,次，,2,次,/,日 克拉霉素,500mg/,次，,2,次,/,日,2,阿莫西林,1000mg/,次，,2,次,/,日 左氧氟沙星,500mg/,次，,1,次,/,日,或,200mg/,次，,2,次,/,日,3,阿莫西林,1000mg/,次，,2

8、,次,/,日 呋喃唑酮,100mg/,次，,2,次,/,日,4,四環(huán)素,750mg/,次，,2,次,/,日 甲硝唑,400mg/,次，,2,次,/,日或,3,次,/,日,5,四環(huán)素,750mg/,次，,2,次,/,日 呋喃唑酮,100mg/,次，,2,次,/,日,6,阿莫西林,1000mg/,次，,2,次,/,日 甲硝唑,400mg/,次，,2,次,/,日或,3,次,/,日,7,阿莫西林,1000mg/,次，,2,次,/,日 四環(huán)素,500mg, 3,次,/,日或,4,次,/,日,推薦的四聯(lián)方案中,PPI,、鉍劑,用法,標(biāo)準(zhǔn)劑量,PPI+,標(biāo)準(zhǔn)劑量鉍劑，均為,2,次,/,日，餐前半小時(shí)服；,兩

9、種抗菌藥物飯后即服；,標(biāo)準(zhǔn)劑量,PPI,：奧美拉唑,20mg,、泮托拉唑,40mg,、蘭索拉唑,30mg,、埃索美拉唑,20mg,、雷貝拉唑,10mg,（,Maastricht,共識(shí)推薦,20mg,），,2,次,/,日；,標(biāo)準(zhǔn)劑量鉍劑：枸櫞酸鉍鉀,220mg/,次，,2,次,/,日、果膠鉍標(biāo)準(zhǔn)劑量待確定。,青霉素過(guò)敏者,推薦的抗菌藥物組成方案,1.,克拉霉素,+,左氧氟沙星；,2.,克拉霉素,+,呋喃唑酮；,3.,克拉霉素,+,甲硝唑；,4.,四環(huán)素,+,甲硝唑,5.,四環(huán)素,+,呋喃唑酮,5.,四環(huán)素,+,左氧氟沙星,青霉素過(guò)敏者初次治療失敗后，抗菌藥物選擇余地小，應(yīng)盡可能提高初次治療根除率

10、,對(duì)鉍劑有禁忌者或證實(shí),HP,耐藥率仍較低的地區(qū)，也可選用非鉍劑方案，包括標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法、非鉍劑四聯(lián)方案等,序貫療法：前,5,天或,7,天，,PPI+,阿莫西林，后,5,天或,7,天，,PPI+,克拉霉素,+,甲硝唑,伴同療法：同時(shí)服用,PPI+,阿莫西林,+,克拉霉素,+,甲硝唑,10,天或,14,天,混合療法：前,5,天或,7,天與序貫療法相同，后,5,天或,7,天與伴同療法相同,初次治療,失敗,后的補(bǔ)救方案,初次治療可選擇,6,種方案（不含左氧氟沙星的方案），初次治療失敗后，補(bǔ)救治療避免選擇已用過(guò)的方案，可選含有左氧氟沙星方案。,含甲硝唑的方案有,2,種，會(huì)有重復(fù)選擇的可能。重復(fù)應(yīng)用時(shí)需優(yōu)

11、化劑量（甲硝唑增至,1600mg/d,）,如初次治療已用了優(yōu)化劑量，則不應(yīng)再次使用。,兩次治療,失敗,后的,再治療,如果經(jīng)過(guò)上述四聯(lián)治療方案中兩種方案治療，療程均為,10,天或,14,天，失敗后再次治療時(shí)，失敗可能性很大。在這種情況下需要再次評(píng)估根除治療的風(fēng)險(xiǎn),-,獲益比。,胃黏膜相關(guān)淋巴組織,淋巴瘤、有并發(fā)癥史的消化性潰瘍、有胃癌危險(xiǎn)的胃炎（嚴(yán)重全胃炎、胃體為主胃炎或嚴(yán)重萎縮性胃炎）或有胃癌家族史者，根除,HP,獲益較大。方案選擇需有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生在全面評(píng)估已用藥物、分析可能失敗原因的基礎(chǔ)上，精心設(shè)計(jì)，如有條件，可進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，但作用可能有限。,實(shí)施中需,注意的問(wèn)題,1,、強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療：方案、

12、療程和藥物的選擇需考慮既往抗菌藥物應(yīng)用史、吸煙、藥物過(guò)敏史和潛在不良反應(yīng)、根除適應(yīng)癥、伴隨疾病和年齡等；,2,、根除治療前停服,PPI,不少于,2,周，停服抗菌藥物、鉍劑等不少于,4,周。如是補(bǔ)救治療，建議間隔,2-3,個(gè)月；,3,、告知根治方案潛在不良反應(yīng)和藥物依從性的重要性；,特殊人群,HP,感染,1,、不推薦對(duì),14,歲以下兒童行常規(guī),HP,檢測(cè)：兒童,HP,感染者發(fā)生嚴(yán)重疾病（消化性潰瘍、萎縮性胃炎、胃癌）風(fēng)險(xiǎn)低，但是不利因素多（抗菌藥物選擇余地小、對(duì)藥物不良反應(yīng)耐受性低、根除后再感率高），且兒童,HP,感染有一定的自發(fā)清除率。,2,、老年人（,70,歲）根除,HP,治療藥物不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)增加，因此對(duì)老年人根除,HP,治療應(yīng)進(jìn)行獲益,-,風(fēng)險(xiǎn)綜合評(píng)估，個(gè)體化處理。,尚在探索中的,其它措施,1,、聯(lián)合應(yīng)用微生態(tài)制劑：某些微生態(tài)制劑可以減輕或消除根除,HP,治療導(dǎo)致的腸道微生態(tài)失蘅，是否可提高根除率有待進(jìn)一步研究；,2,、中藥：一些研究結(jié)果提示，某些中成藥有提高,HP,根除率的作用，但確切療效和如何組合根治方案，尚有待更多研究驗(yàn)證；,3,、胃黏膜保護(hù)劑：個(gè)別胃黏膜保護(hù)劑被證實(shí)有抗,HP,作用，替代鉍劑用于四聯(lián)療法可獲得相同療效；,4,、口腔,HP,在胃,HP,根除和復(fù)發(fā)中的作用：目前還頗有爭(zhēng)議，尚待更多研究結(jié)果證實(shí)。,5,、有效的,HP,疫苗將是預(yù)防感染的最佳措施。,