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1、,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,抗高血壓藥物的臨床應(yīng)用,血壓水平的定義和分類,血壓水平的定義和分類,( mmHg),European Heart Journal Advance Access published on June 11, 2007.,分類,收縮壓,舒張壓,理想,120,和,80,正常,120-129,和,/,或,80-84,正常高值,130-139,
2、和,/,或,85-89,1,級高血壓,(,輕度,),140-159,和,/,或,90-99,2,級高血壓,(,中度,),160-179,和,/,或,100-109,3,級高血壓,(,重度,),180,和,/,或,110,單純性收縮期高血壓,140,和,55,歲,女性,65,歲,吸煙,血脂異常,TC5.0mmol/L(190mg/dl),LDL-C3.0 mmol/L(115mg/dl),HDL-C,：,男,1.0 mmol/L (40mg/dl),女,1.7mmol/L,(150mg/dl),空腹血糖：,5.6-6.9,mmol/L,(102-125mg/dl),糖耐量異常,腹型肥胖,(,腰圍
3、,),男,102cm,女,88cm,早發(fā)心血管病家族史,男,55,歲,女,38mm,Cornell2440mm*ms,超聲心動圖左心室肥大：,LVMI,男,125g/m,2,女,110g/m,2,頸動脈壁增厚,(IMT,0.9mm),或斑塊,頸,-,股動脈,PWV,12m/s,踝,-,肘血壓指數(shù),0.9,血肌酐輕度升高,男,115-133,mol/L(1.3-1.5mg/dl),女,107-124,mol/L(1.2-1.4mg/dl),腎小球?yàn)V過率,60ml/min/1.73,m,2,或肌酐清除率,11.0mmol/L,(198mg/dl),腦血管疾病：,缺血性腦卒中；腦出血；,短暫性腦缺血
4、發(fā)作,心血管疾病：,心肌梗死；心絞痛；冠脈血,運(yùn)重建；心力衰竭,腎臟病變：,糖尿病性腎??；,血肌酐,男,133,女,124,mmol/L,；,蛋白尿（,300mg/24h,）,周圍血管疾病,高度視網(wǎng)膜病變：,出血或滲出，視神經(jīng)乳頭水腫,2007 ESH/ESC,指南血壓危險分層,European Heart Journal Advance Access published on June 11, 2007.,血壓（,mmHg,）,其他危險因子,OD,或疾病,正常,SBP 120129,或,DBP 8084,正常高值,SBP 130139,或,DBP 8589,1,級高血壓,SBP 140159
5、,或,DBP 9099,2,級高血壓,SBP 160179,或,DBP 100109,3,級高血壓,SBP180,或,DBP110,無其他危險因子,平均危險,平均危險,低危,中危,高危,1-2,個危險因子,低危,低危,中危,中危,極高危,3,個危險因子、,MS,、,OD,、糖尿病,中危,高危,高危,高危,極高危,確診的心血管,或腎臟疾病,極高危,極高危,極高危,極高危,極高危,MS,：代謝綜合征；,OD,：亞臨床器官損害；,SBP,：收縮壓；,DBP,：舒張壓,冠心病患者屬于極高危！,高危,/,極高?；颊叩亩x,收縮壓,180mmHg,和,/,或 舒張壓,110mmHg,收縮壓,160mmHg
6、,伴低舒張壓,(70 mmHg),糖尿病,代謝綜合征,3,個心血管危險因素,伴,1,個或多個亞臨床的器官損害,:,心電圖(,尤其是心肌勞損,),或超聲心動圖,(,尤其是向心性,),提示左心室肥厚,超聲檢查提示頸動脈壁增厚或斑塊,動脈僵硬度增加,血清肌酐,中度提高,估計(jì)的腎小球?yàn)V過率或肌酐清除率下降,微量白蛋白尿或,蛋白尿,確診的心血管或腎臟疾病,取決于初始危險水平,高危、極高危：立即藥物治療,中危：監(jiān)測,BP,、,RF 3,6,月,低危：監(jiān)測,BP,、,RF 6,12,月,治療方法：改變生活方式藥物,治療時機(jī)的選擇,治療時機(jī)的選擇,血壓（,mmHg,）,其他危險因子,OD,或疾病,正常,SBP
7、 120129,或,DBP 8084,正常高值,SBP 130139,或,DBP 8589,1,級高血壓,SBP 140159,或,DBP 9099,2,級高血壓,SBP 160179,或,DBP 100109,3,級高血壓,SBP180,或,DBP110,無其他危險因子,不干預(yù),不干預(yù),改善生活方式幾個月,若血壓不控制則開始藥物治療,改善生活方式數(shù)周,若血壓不控制則開始藥物治療,改善生活方式,+,立即藥物治療,1-2,個危險因子,改善生活方式,改善生活方式,改善生活方式數(shù)周,若血壓不控制則開始藥物治療,改善生活方式數(shù)周,若血壓不控制則開始藥物治療,改善生活方式,+,立即藥物治療,3,個危險因
8、子、,MS,、,OD,改善生活方式,改善生活方式和考慮藥物治療,改善生活方式,+,藥物治療,改善生活方式,+,藥物治療,改善生活方式,+,立即藥物治療,糖尿病,改善生活方式,改善生活方式,+,藥物治療,確診的心血管,或腎臟疾病,改善生活方式,+,立即藥物治療,改善生活方式,+,立即藥物治療,改善生活方式,+,立即藥物治療,改善生活方式,+,立即藥物治療,改善生活方式,+,立即藥物治療,血 壓 水 平,危險因素 正常 正常高限,1,級,2,級,3,級,無,RF N N 1+3 1+2 1+4,1,2,個,RF 1 1 1+2 1+2 1+4,3RF,、,MS,、,TOD 1 1+5 1+4 1+
9、4 1+4,糖尿病,1 1+4 1+4 1+4 1+4,已有心血管或腎疾病,1+4 1+4 1+4 1+4 1+4,N,：無需干預(yù)；,1.,改變生活方式；,2.,數(shù)周后開始藥物治療；,3.,數(shù)月后開始藥物治療；,4.,立即藥物治療；,5.,考慮藥物治療,治療時機(jī)的選擇,何時開始降壓藥物治療,是否開始使用降壓藥物取決于兩個因素：,血壓水平、總心血管危險水平,對于高血壓,13,級的患者,，是否啟動藥物治療主要取決于危險水平。,ASCOT,研究證明良好降壓作用帶來的心血管保護(hù)作用在幾個月內(nèi)就可以顯現(xiàn)出來，因此,單純生活方式的調(diào)整時間和非藥物治療時間較以前指南縮短,。,高血壓,3,級以及高或極高危險的
10、,12,級高血壓患者,，立即開始降壓藥物,12,級高血壓或輕中度危險的患者,，在改變幾周生活方式后，若血壓未能得到有效控制，要開始藥物治療。,1,級高血壓，無危險因素的患者,，進(jìn)行幾個月生活方式的調(diào)整，若未能有效控制血壓，則開始藥物治療。,血壓正常的患者，是否使用藥物治療主要取決于危險程度，,血壓正常高值合并確診的糖尿病和心血管疾病的患者,，立即開始藥物治療；,血壓正常高值伴有,3,個以上的危險因素的患者,也應(yīng)考慮藥物治療。,降壓治療的目標(biāo),2003,版指南建議,所有高血壓患者的血壓降至,140/90,合并糖尿病的高血壓患者血壓降至,130/80,2007,版指南,合并糖尿病的高血壓患者血壓降
11、至,130/80,對于合并有心血管疾病的高?；颊?，血壓降至,3g/24h,：,125/75mmHg,降壓治療的目標(biāo),六類降壓藥物,A,：,ACEI,、,ARB,、,1,-,阻滯劑,B,：,受體阻滯劑,C,：,鈣拮抗劑,D,：,利尿劑,血管轉(zhuǎn)換酶抑制劑,(ACEI),機(jī)制：抑制循環(huán)和組織,RASS,Ang,生成,緩激肽、前列環(huán)素合成,醛固酮分泌，鈉儲留,心臟：,CHD,、,HF,防治強(qiáng)于,CCB,，防止和逆轉(zhuǎn),LVH,、改善內(nèi)皮功能，預(yù)防改善,HF,癥狀，預(yù)防,AMI,再發(fā),(,神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗,),腎臟：預(yù)防保護(hù)、逆轉(zhuǎn)腎損害,DM,腎?。焊纳?“,三高,”,，減少蛋白尿,腦卒中預(yù)防：弱于,CA,
12、ACEI,ACEI,適應(yīng)證：,EH,、,LVH,、心力衰竭、,EH/DM,腎病,禁忌癥：妊娠、高血鉀、雙側(cè)腎動脈狹窄,(,強(qiáng)制性,),種類：卡托普利；依那普利；培哚普利；,雷米普利；西拉普利；貝那普利；,福辛普利,AngAT,拮抗劑（,ARB,）,機(jī)制：抑制,AT,1,受體，,AT,2,的功能激活和加強(qiáng),適應(yīng)證：與,ACEI,相同，替代用于發(fā)生咳嗽不良反應(yīng)的患者,禁忌癥：同,ACEI,種類：氯沙坦、纈沙坦、坎地沙坦、替米沙坦,1,-,受體阻滯劑,機(jī)制：阻滯,sm,突觸后膜,1,受體，舒張小,A,、,V,，降低外周血管阻力,主要藥物：哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪,副作用：體位性低血壓致暈厥（尤老年
13、人）,缺乏大規(guī)模,RCT,驗(yàn)證，臨床少用,-,受體阻滯劑,機(jī)制：抑制交感神經(jīng)過度激活,適應(yīng)癥：高血壓的初始、維持用藥,禁忌癥：強(qiáng)制：,2,3,0,A-VB,、哮喘、,COPD,可能：周圍血管病、,IGT,、經(jīng)常運(yùn)動者,-,受體阻滯劑,注意事項(xiàng)：心動過緩、乏力、支氣管痙攣、性功能減退,血脂、,IR,、低血糖,長期應(yīng)用突然停藥反跳,鈣拮抗劑（,CA,）,機(jī)制：阻斷平滑肌,L,型鈣通道，松弛平滑肌，降低心肌收縮力，血壓下降,對糖、脂代謝、電解質(zhì)無不良影響，腎損害者無須調(diào)整劑量,鈣拮抗劑（,CA,）,分類,二氫吡啶類：硝苯地平（,1:20,）,苯烷胺類：維拉帕米（,1:1,）,硫氮卓類：地爾硫卓（,5
14、:1,）,鈣拮抗劑（,CA,）,新型,CA,劑型：普通,緩釋、控釋（維拉帕米、硝苯地平、地爾硫卓），穩(wěn)定血藥濃度、減少服藥、提高,T/P,結(jié)構(gòu)集團(tuán)：改變吸收、代謝、排出，延長療效，提高,T/P,比（氨氯地平、非洛地平、拉西地平）,長效,CA,：更高選擇性，維持時間長，更高,T/P,比,適應(yīng)癥：,1.,各型,EH,，尤老年、合并,CAD,、,AP,及外周血管疾病,2.,并糖耐量異常及腎損害,3.,并腦卒中者二級預(yù)防,副作用：,心悸、心動過速、頭昏、面潮紅、下肢水腫，心力衰竭和急性心梗者不宜,鈣拮抗劑（,CA,）,噻嗪類,分類,吲噠帕胺,利尿劑（,Diuretic,）,機(jī)制：噻嗪類：排鈉利尿，減少
15、細(xì)胞外液容量和心排量，降低血壓,適應(yīng)癥：老人、黑人、心衰、單純,SBP,用法：,12.525mg/d,注意事項(xiàng)：,IR,、空腹血糖，糖耐量；降低脂肪酶活性，,TG,分解，血,TG ,；尿酸。,監(jiān)測血糖、血脂、腎功,噻嗪類,機(jī)制：,鈣拮抗：抑制,sm,內(nèi)向,Ca,離子流，降低,sm,收縮力及血管升壓物質(zhì)的反應(yīng)性，血管擴(kuò)張降壓,利尿：弱，部位與噻嗪類相同，,Nacl,、水、,K,排泄，尿酸排泄,吲噠帕胺,適應(yīng)癥：老年人、心衰、伴糖、脂代謝異常者,禁忌癥：磺胺類過敏、嚴(yán)重腎功能不全、低血鉀；慎用：妊娠、哺乳期婦女,壽比山、鈉催離,吲噠帕胺,單藥達(dá)標(biāo)有限：,50%,，,SI,高,單藥不達(dá)標(biāo)時，小劑量聯(lián)
16、合，提高療效，減少不良反應(yīng),選藥原則,降壓藥物強(qiáng)制和可能的禁忌癥,絕對禁忌癥,相對禁忌癥,噻嗪類利尿劑,痛風(fēng),代謝綜合征、糖耐量異常、妊娠,受體,阻滯劑,哮喘,房室傳導(dǎo)阻滯（,2,或,3,度）,外周動脈疾病、代謝綜合征、,糖耐量異常、慢性阻塞性肺病、,運(yùn)動員或經(jīng)常鍛煉的患者,鈣拮抗劑（雙氫吡啶類）,快速性心律失常、心力衰竭,鈣拮抗劑（維拉帕米,/,地爾硫卓）,房室傳導(dǎo)阻滯（,2,或,3,度）,心力衰竭,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑,妊娠、血管神經(jīng)性水腫、,高鉀血癥、雙側(cè)腎動脈狹窄,血管緊張素受體拮抗劑,妊娠、高鉀血癥、,雙側(cè)腎動脈狹窄,利尿劑（抗醛固酮劑）,腎功能衰竭、高鉀血癥,優(yōu)點(diǎn)：,1.,合理最佳劑量配伍,2.,相對較大降壓療效,3.,簡化方案，降低費(fèi)用,4.,更強(qiáng)聯(lián)合制約性,5.,提高依從性，利于血壓達(dá)標(biāo),海捷亞、安博諾、多達(dá)一,復(fù)方制劑,達(dá)標(biāo)：,1.,高危、極高危：,3,月,2.,中、低危：,6,月,3,月未達(dá)標(biāo)：,1.,改另類,/,小劑量加另類,2.,更積極的非藥物治療：生活方式干預(yù),明顯副作用：停、減、與另類合用,治療隨訪,
高血壓藥物治療
