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1、Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,高血壓合理用藥 最新要點討論,高血壓新定義,高血壓是一個有許多病因引起的處于,不斷進(jìn)展?fàn)顟B(tài)的,心血管綜合征，,可導(dǎo),致心臟和血管,功能和結(jié)構(gòu),的改變,新定義把高血壓從單純的血壓讀數(shù)擴(kuò),大到了包括,總的心血管危險因素,降壓治療的核心理念：降壓達(dá)標(biāo),減少事件,降壓,達(dá)標(biāo),減少,事件,根本 關(guān)鍵,目的 收益,1,、高血壓治療四大目標(biāo),長期、有效、平穩(wěn)控制血壓水平,預(yù)防,(,逆轉(zhuǎn),),心、腦、腎等靶器官的損害,減少心、腦血管疾病的發(fā)病
2、和死亡,循證醫(yī)學(xué),改善生活質(zhì)量,血壓目標(biāo),所有患者,140/90 140/90,糖尿病,/,腎病,130/80(DM) 50%,，,Qd,，提高順從、平穩(wěn)降壓,據(jù)血壓水平、,RF,、,TOD,、,ACC,選單或多藥聯(lián)合,制定個性化方案：,2,級以上高血壓常需聯(lián)合用藥，配,合非藥物療法,治療策略,啟動高血壓的治療條件,2005,年高血壓指南,檢查病人、危險評估，進(jìn)行臨床判斷,低危,觀察數(shù)月，再決定治療,中危,如病情允許，先觀察血壓及危險因素數(shù)周,由醫(yī)生決定何時開始藥物治療,高危、很高危,立即藥物治療,所有患者均全程進(jìn)行生活方式治療,3,、藥物治療戰(zhàn)略理念,3-1,用藥模式,：,1,）套餐,模式：
3、,195060s,2,）席餐,模式,: 197080s,3,）自助餐,模式,: 19902000s,3-2,常用五類藥物及其配方：,RAS,拮抗劑：,ACEI(,普利,),ARB(,沙坦,),鈣拮抗劑：,CCB(,地平等,),利尿劑,(,噻嗪等,),Beta,阻滯劑：,BB(,洛爾等,),ESC/ESH,指南,推薦聯(lián)合,ESC/ESH 2003,ESC/ESH 2007,實線代表,普通高血壓人群,首選的聯(lián)合用藥。方框表示經(jīng)對照干預(yù)試驗證明此類藥物有益。,實線代表推薦的組合,3-3 2007ESC/ESH,指南推薦聯(lián)合,:,噻嗪類利尿劑與,ACEI,，,噻嗪類利尿劑與,ARB,，,鈣拮抗劑與,A
4、CEI,，,鈣拮抗劑與,ARB,，,鈣拮抗劑與噻嗪類利尿劑，,-,受體阻滯劑與二氫吡啶類鈣拮抗劑。,4,抗高血壓主藥的針對性：,4-1,強(qiáng)適應(yīng)證,（,2003JNC 7,）,利尿,BB ACEI,ARB,CCB,醛固酮,拮抗劑,心衰, ,O,MI,后,O, ,O,O,CAD,高危, ,O,O,DM, ,O,慢性腎病,O O,O O,預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā),O,O,O O,4-2,、長效鈣通道阻滯劑,2007,歐洲高血壓指南,沒有強(qiáng)制禁忌證。,推薦用于,:,腦卒中、,老年單純收縮期高血壓、,心絞痛、,左室肥厚、,頸動脈或冠狀動脈粥樣硬化、,妊娠婦女、,黑人高血壓等。,中國,高血壓,人群臨床特點,約,1/
5、10,男性患者有嗜酒行為,最主要的心血管危險是腦卒中,高血壓發(fā)生和血壓水平與攝鹽量或飲食,鈉,/,鉀比值較高密切有關(guān),老年人所占比例很高,中國大陸人群高血壓控制率,(2002,年抽樣調(diào)查資料,),Reynolds K, et al. J Hypertens 2003;21:1273,百分比,(%),北部地區(qū),南部地區(qū),農(nóng)村,城市,(a),(b),50.2,31.5,7.9,46.5,33.2,10.7,52.5,36.8,10.0,44.7,27.4,8.0,中國臺灣地區(qū)人群高血壓控制率,(2003,年抽樣調(diào)查資料,),知曉率,治療率,控制率,59%,79%,47%,64%,21%,29%,百
6、分比,(%),CCB:,中國人群使用最多的降壓藥種類,ims chpa 2007q2 mat,香港,大陸,臺灣,鈣拮抗劑治療高血壓的長處,老年和低腎素活性患者有較好降壓療效,高鈉攝入不影響降壓療效,非甾體抗炎藥不干擾降壓作用,在嗜酒的患者有顯著降壓作用,適用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病患者,抗動脈粥樣硬化作用,強(qiáng)效降壓,Clive Rosendorff et al. Circulation. 2007;115;2761-2788.,“,ACEI/ARB/,利尿劑存在類效應(yīng),它們的作用機(jī)制和副反應(yīng)存在一致性；同樣明確的是,阻滯劑和,CCB,存在較大的異質(zhì)性,不同藥物差異很大,”,2007AH
7、A,高血壓冠心病降壓治療的建議,-,不同,CCB,差別很大,長效,CCB,進(jìn)入指南的臨床研究和循證證據(jù),苯磺酸,氨氯地平,硝苯地平,控釋片,非洛地平,緩釋片,PUBMED,索引,文獻(xiàn)數(shù)量,*,*,*,ESH/ESC,高血壓指南,*檢索關(guān)鍵詞：分別用,amlodipine,、,nifedipine gits,、,felodipine extended release,在,PubMed,檢索；檢索日期：,2008,年,3,月,12,日,2529,238,136,40,處,8,處,11,處,苯磺酸,氨氯地平研究,硝苯地平,控釋片研究,非洛地平,緩釋片研究,指南中引用苯磺酸氨氯地平,臨床研究高達(dá),40
8、,處,ESH/ESC,高血壓指南,苯磺酸氨氯地平,:,不同的國家，共同的選擇,應(yīng)用比例,0.0%,20.0%,40.0%,60.0%,80.0%,100.0%,120.0%,美國,德國,法國,意大利,日本,韓國,苯磺酸氨氯地平,硝苯地平控釋片,非洛地平緩釋片,IMS 2007 Q4 MAT,4-3,、,ACEI,優(yōu)先適應(yīng)證：,2007,歐洲高血壓指南,心力衰竭、左室肥厚、左室功能異常、,心肌梗死后、,糖尿病腎病、非糖尿病腎病、,頸動脈粥樣硬化、,蛋白尿或微量蛋白尿、,心房顫動,和 代謝綜合征等,4-4,、,ARB,優(yōu)先適應(yīng)證：,2007,歐洲高血壓指南,1.,老年患者,2.,糖尿病,3.,腎功
9、能不全,4.,腦卒中,5.,冠心病和心衰,6.,房顫,7.,代謝綜合征,ACEI/ARB,類藥物的絕對禁忌證,妊娠,血管神經(jīng)性水腫,高鉀血癥,雙側(cè)腎動脈狹窄,5,、如何選擇最佳聯(lián)合方案,:,噻嗪類利尿劑與,ACEI,，,噻嗪類利尿劑與,ARB,，,鈣拮抗劑與,ACEI,，,鈣拮抗劑與,ARB,，,鈣拮抗劑與噻嗪類利尿劑，,-,受體阻滯劑與二氫吡啶類鈣拮抗劑。,ACCOMPLISH,研究,結(jié)論（,1,）,在研究進(jìn)展到,60%,時,提前到達(dá)預(yù)先設(shè)定的有效性指標(biāo),因此研究提前中止,.,平均研究觀察,30,個月后,總體血壓控制率從,37%,增加到,80%,平均,SBP,從,145,下降到, 6,個月,
10、533,608,- 75,0.88 (0.78,0.99)*,總體,880,934,- 54,0.95 (0.86,1.04),*p-value for interaction=0.042,38,次要終點,-,時間,不同時間段發(fā)生的事件總數(shù),替米沙坦,N = 10,146,安慰劑,N = 10,186,差異,風(fēng)險比,(95% CI),0,6,個月,474,433,+ 41,1.10 (0.97,1.26)*, 6,個月,893,1030,- 137,0.87 (0.80,0.95)*,總體,1367,1463,- 96,0.94 (0.87,1.01),*p-value for interac
11、tion=0.004,39,分析,入選過早,:,中風(fēng)發(fā)生到隨機(jī)進(jìn)入試驗的天數(shù)的中位數(shù)為,15,天。治療尚未顯效，不良事件發(fā)生率高,(lag),。,6,個月后的明顯獲益,與以往,RAAS,阻滯劑試驗的結(jié)果相一致。,2.5,年的,試驗時間可能過短,。,在安慰劑,對照組不限制使用降壓藥物,，兩組間血壓差,3.8/2.0mmHg,，未能使再發(fā)中風(fēng)或其它心腦血管事件的風(fēng)險降低。,需要進(jìn)一步的試驗：更長的試驗時間和,/,或更顯著的降壓。,降壓作用：,85-90%,降壓外作用：,15-10%,降壓外作用依賴降壓作用,降壓療效依賴：,1,）降壓幅度、基線血壓、危險程度、并發(fā),癥及合并癥，降壓對象等。,2,）合
12、適的藥物：品種、劑量、用法、時程,、配伍，等。,降壓達(dá)標(biāo)是關(guān)鍵，全面防治為根本,關(guān)注血壓高效達(dá)標(biāo),降壓,質(zhì)量,降壓的持久性,降壓的平穩(wěn)性,其他,.,控制動脈系統(tǒng)血壓,降壓效果,6,、如何高質(zhì)量、高效率降壓,第一步,第二步,第三步,第四步,第五步,非洛地平緩釋片,5mg,非洛地平緩釋片,5mg +,低劑量的,ACEI,/,受體阻滯劑,非洛地平緩釋片,10,mg +,低劑量的,ACE,I/,受體阻滯劑,非洛地平緩釋片,10,mg +,高劑量的,ACE,I/,受體阻滯劑,非洛地平緩釋片,10,mg +,高劑量的,ACE,I/,受體阻滯劑,+,低劑量其他降壓藥,/,利尿劑,*,*,*,*,* 如果未達(dá)
13、到目標(biāo)舒張壓,HOT,：降壓治療方案,0,-5,-10,-15,-20,-25,-30,90,85,80,D,DBPmm Hg,mm Hg,0,-5,-10,-15,-20,-25,-30,-35,-40,90,85,80,D,SBPmm Hg,mm Hg,全球病人,亞洲病人,p0.0001,p0.0001,p0.0001,p0.0001,p0.01,p160/90mmHg,，根據(jù)研究者的判斷可加用利尿劑或其他降壓藥物,劉力生、張宇清等,. Journal of Hypertension 2005. 23: 2157-2172.,FEVER,研究結(jié)果,(1),非洛地平,+,利尿劑組,SBP/D
14、BP,比單用利尿劑組更加,降低,4/2mmHg,4mmHg,血壓,(mmHg),70,90,110,130,150,收縮壓,(SBP),舒張壓,(DBP),非洛地平組,(n=4841),安慰劑組,(n=4870),2mmHg,劉力生、張宇清等,. Journal of Hypertension 2005. 23: 2157-2172.,FEVER,研究結(jié)果,(2),非洛地平與利尿劑聯(lián)合用藥可使,腦卒中,發(fā)生率比單用利尿劑組進(jìn)一步,降低,27%,P=0.0019,27%,腦卒中發(fā)生率（,%,）,0,1,2,3,4,5,6,安慰劑組,n=4870,非洛地平組,(n=4841),劉力生、張宇清等,.
15、 Journal of Hypertension 2005. 23: 2157-2172.,FEVER,研究結(jié)果,(3),非洛地平可顯著降低所有心血管事件，所有心臟事件及全因死亡的發(fā)生率,P0.01,P0.01,27%,事件發(fā)生率（,%,）,8,7,6,5,4,3,2,1,0,所有心血管事件,所有心臟事件,全因死亡,非洛地平組,(n=4841),安慰劑組,(n=4870),35%,P140mmHg,相比，,SBP,降至,140mmHg,時也推薦進(jìn)行抗高血壓治療,自從,FEVER,研究顯示，高血壓患者隨機(jī)接受活性藥物治療，其血壓達(dá)到,138.1/82.3mmHg,，與安慰劑組（,141.6/83
16、.9mmHg,）相比，可降低,28%,的卒中，而冠脈事件、心血管死亡與之相似后，對于普通高血壓人群推薦達(dá)到的目標(biāo)血壓,140/90mmHg,，則具有直接數(shù)據(jù)的支持,2005,年公布的中國非洛地平事件減少研究（,FEVER,）是第一個直接支持這一推薦的大型隨機(jī)臨床試驗,鈣拮抗劑增添優(yōu)先適應(yīng)證,優(yōu)先適應(yīng)證,ESH/ESC,指南,2003,年,2007,年,老年單純收縮期高血壓,心絞痛,頸動脈粥樣硬化,妊娠婦女,左室肥厚,黑人高血壓,冠狀動脈粥樣硬化,Morning Peak Phenomena of HBP,高血壓 “晨峰現(xiàn)象”,Time of day,Blood pressure (mm Hg)
17、,18:00 22:00 02:00 06:00 10:00 14:00 18:00,Time of awakening,Sleep,180,160,140,120,100,80,Millar-Craig et al, 1978; Mancia et al, 1983,1,Mulcahy et al.,Lancet,. 1988;2:755,759;,2,Taylor et al.,Am Heart J,. 1989;118:1098,1099;,3,Marler et al.,Stroke,. 1989;20:473,476;,4,Ogawa et al.,Circulation,. 198
18、9;80:1617,1626;,Oshchepkova et al.,Ter Arkh,2000;72:47,51,猝死,1,急性心肌梗死,1,典型心絞痛,s,2,靜息性心肌缺血,1,總?cè)毖?fù)荷,1,缺血性卒中,3,變異性心絞痛,(02:00-04:00),4,血小板聚集,5,7,、血壓晨峰現(xiàn)象,06:00-12:00,與心血管并發(fā)癥的高發(fā)時間一致,Morning peak crisis of BP & heart events,血壓的“晨峰”現(xiàn)象與心血管事件的“清晨危險”,心肌缺血,myocardial ischemia,心肌梗死,myocardial infarction,心源性猝死,Ca
19、rdiogenic sudden death,中風(fēng),stroke,Elliott WJ,。,Am J hypertens 2001;14:291S-295S,清晨,!,舉例：用藥配伍不當(dāng),病例摘要：,男，,56,歲，職員。高血壓,15,年，最高血壓,200/120 mmHg,，,正服用：復(fù)方降壓片,1,片，,Qd,； 硝苯地平（心痛定）,10mg, Tid,；阿替洛爾（氨酰心安）,12.5 mg, Bid,；,血壓忽高忽低，尤晨起時明顯，在,160-150/100-90 mmHg,范圍；,心超示左心室肥厚,: IVS,及,PW,均為,13 mm,， 空腹血糖,6.5 mmol/L,，尿常規(guī)蛋白
20、（,+,），吸煙,20,年，,20,支,/,日，大量飲酒。,診斷：,高血壓,3,級、,極高危。,調(diào)整藥物治療：,阿司匹林,100 mg,，,Qd,；替米沙坦,80 mg,，,Qd,，早服；氫氯噻嗪（雙氫克尿噻）,12.5 mg,，,Qd,；非絡(luò)地平（康寶得維）,5mg Bid,2,周后大部分時間,BP130/80mmHg,左右，因晨峰仍控制不好（,150/86,），,加用氨氯地平,5 mg, Qn,，晚睡前服；,一周后將康寶得維減為,5 mg, Qd,早晨。,調(diào)整藥物治療：,3,周后血壓在,120/80mmHg,左右，隨訪,1,年平穩(wěn)。,同時低鹽、低糖和低脂飲食，減輕體重及加強(qiáng)運(yùn)動等生活方式改
21、善，血糖,5.6 mmol/L,，尿常規(guī)蛋白（,-,），已戒煙、限酒。,病例分析與點評：,（,1,）該患者為極高危者，故應(yīng)用證據(jù)多、耐受好的替米沙坦,-,最長效的,ARB,和,CCB,、療效,24,小時、降低晨峰，又可減輕左心室肥厚、保護(hù)心、腎功能和減少蛋白尿，腎排比例約,1%-2%,，還可激活,PPAR(30%),改善血糖、脂代謝。,近年，沙坦（,ARB,）類藥物對心衰、腦卒中、新發(fā)糖尿病及心梗的二級預(yù)防等試驗證據(jù)不斷揭曉。,病例分析與點評：,（,2,）小劑量氫氯噻嗪協(xié)同替米沙坦作用，對血糖和血脂的影響很小。,但，硝苯地平與利尿劑合用不常推薦，尤其對冠心病不利，,其效果不如,ACEI/ARB
22、,與利尿劑或,ACEI/ARB,與氨氯地平,/,非絡(luò)地平,合用。,前者,合用更激活交感神經(jīng)和,/,或,RAAS,系統(tǒng)；而,后者,合用后優(yōu)勢互補(bǔ)、且使神經(jīng)內(nèi)分泌平衡。,高質(zhì)量降壓：有效控制晨峰血壓,苯磺酸氨氯地平顯著降低清晨血壓升高速率，優(yōu)于其它,CCB,硝苯地平,控釋片,60mg QD,n=20,非洛地平,緩釋片,10mg QD,n=15,清晨血壓上升速度,(,mmHg/H),*,P0.05 vs,治療前,*,*,SBP,DBP,硝苯地平,控釋片,60mg QD,n=20,苯磺酸氨氯地平,10mg QDn=20,非洛地平,緩釋片,10mg QD,n=15,Macchiarulo C. et a
23、l. Cur Ther Res Clin Exp. 2001;62:236-253.,苯磺酸氨氯地平,10mg QDn=20,氨氯地平藥代動力學(xué)半衰期長,血藥濃度,達(dá)峰時間（小時）,血漿半衰期,（小時）,生物利用度,（,%,）,苯磺酸氨氯地平,6-12,35-50,64-80,硝苯地平,-,普通片,0.5,2,34-43,-,緩釋片,2,7,34-43,-,控釋片,6,23,34-43,非洛地平緩釋片,2.5-5,11-16,20,卡托普利,0.5-1.5,2,70-75,依那普利,4,1,40,苯那普利,1.5,21,28-37,參考文獻(xiàn),: Mims Annual 1994.,產(chǎn)品資料,:
24、Kaiser G et,al,. 1990,Ulm Eh etal, 1982, Salveth A, 1990,氨氯地平血藥濃度,較硝苯地平控釋片更平穩(wěn)、持久,20,16,12,8,4,0,0,6,8,12,18,24,30,36,42,48,時間（小時）,100,90,80,70,60,50,40,30,20,10,0,苯磺酸氨氯地平,血藥濃度,(ng/ml),苯磺酸氨氯地平,硝苯地平控釋片,硝苯地平,控釋片,血藥濃度,(ng/ml),參考文獻(xiàn)：,Ueda S et al,1993.,氨氯地平預(yù)防冠心病事件優(yōu)于硝苯地平控釋片的可能機(jī)制,氨氯地平,不但和,L,型鈣離子通道的,1,亞單位結(jié)合，
25、而且和地爾硫卓受體結(jié)合,Reugg UT, Wallnofer A, Weir S, Cauvin C: Receptor-operated calcium-permeable channels in vascular smooth muscle.,J Cardiovasc Pharmacol,1989; 14 (Suppl 6): S49S58,氨氯地平,本身的分子長效作用,硝苯地平有增加交感活性興奮的作用,胃腸道亞臨床病理狀態(tài)對硝苯地平緩控釋劑型吸收的影響,Jan A. Staessen,et al. Hypertens Res 2005; 28: 385407,高質(zhì)量降壓：有效控制晨峰血
26、壓,mmHg,治療,12,周后清晨,4-9,點血壓的改變,Radauceanu A, et al. Fundamental & Clinical Pharmacology 2004(18): 483491,P=0.025,P=0.05,苯磺酸氨氯地平更有效控制清晨血壓,優(yōu)于纈沙坦,DBP,SBP,與其他,CCB,相比：不良反應(yīng)更少發(fā)生,不良反應(yīng)發(fā)生率,(%),NORVASC USPI,Adlat CC USPI.PLENDIL (felodipine) USPI.,薈萃分析,:,ALLHAT(n=24309)/ASCOT(n=19257),40,%,18,%,16,%,14,%,P=0.038
27、,P=0.004,P=0.032,P=0.002,VS.,安慰劑,VS.,ACEI,VS.,ARB,VS.,利尿劑,/,受體阻滯劑,薈萃分析,:,PREVENT(n=825)/CAMELOT(n=1318)/IDNT(n=1136),腦卒中發(fā)生危險降低,(%),薈萃分析,:,ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336),薈萃分析,:,IDNT(n=1146)/VALUE(n=15245),Franz H. Messerli et al. Hypertension. 2006;48:359-361.,薈萃分析,:,苯磺酸氨氯地平顯著減少腦卒中發(fā)生,31,%,18,%,4,%,1
28、,%,P=0.031,P=0.009,P=0.26,P=0.89,VS.,安慰劑,VS.,ACEI,VS.,ARB,VS.,利尿劑,/,受體阻滯劑,薈萃分析,:,PREVENT(n=825)/CAMELOT(n=1318)/IDNT(n=1136),冠心病事件發(fā)生危險降低,(%),薈萃分析,:,IDNT(n=1146)/ VALUE(n=15245),薈萃分析,:,ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336),薈萃分析,:,ALLHAT(n=18102)/,CAMELOT(n=1336),Franz H. Messerli et al. Hypertension. 2006;
29、48:359-361.,薈萃分析,:,苯磺酸氨氯地平顯著減少冠心病事件,William J. Elliott,et al. Circulation 2006;113:2763-2772,薈萃分析,:,苯磺酸氨氯地平顯著減少冠心病事件,冠心病的相對風(fēng)險比,CCB,與對照藥物收縮壓差值,(mm Hg),ACTION,NORDIL,INSIGHT,STOP-2-A,STOP-2-C,ALLHAT-A,ALLHAT-D,INVEST,CONVINCE,ASCOT,VALUE,Syst-Eur,Syst-China,IDNT-pbo,IDNT-Irbe,-5 0 5,10 15,0.50,0.75,1.
30、00,1.25,1.50,氨氯地平的降壓優(yōu)勢,A,24小時持久降壓,充分控制清晨高血壓,降低心腦血管事件危險,B,平穩(wěn)降壓,不引起反射性交感神經(jīng),興奮性增強(qiáng),安全用于心衰患者,病例分析與點評：,（,3,）血壓,難控制,，故,三聯(lián)用藥,。,請注意：國際上的固定劑量的復(fù)方降壓藥多數(shù)為,2,藥配伍；而國內(nèi)的老復(fù)方制劑多數(shù),4,藥以上，并且品種老化，多系現(xiàn)在的指南已不推薦的老藥。,因此，一般情況，我們可選,最新的、證據(jù)最多的、最合適的指南推薦用藥,，并根據(jù)個性化特點配伍出新的復(fù)方。,病例分析與點評：,（,4,）國內(nèi)外指南早反復(fù)強(qiáng)調(diào)，一般不用短效硝苯地平來控制血壓，因它對心血管高危者長期預(yù)后有害。,阿替
31、洛爾雖比安慰劑降低血壓及心血管事件，但比其他,BB,和,/,或,ACEI/ARB,的療效較差。,可參考英國高血壓協(xié)會,2006,年指南，除非必須，建議不將阿替洛爾列為抗高血壓的一線藥物。為何不優(yōu)化用更好的、價廉的藥物？,病例分析與點評：,（,5,）合用阿司匹林預(yù)防心腦血管病的發(fā)生或發(fā)展。,這尤其對中國的高血壓患者更重要，據(jù),2007,中國血脂指南，高血壓,+,高血脂相當(dāng)中危病人，即一個高血壓就相當(dāng)于,3,個危險因素。,故應(yīng)該重視,血壓與血脂同時達(dá)標(biāo),治療。,病例分析與點評：,（,6,）值得強(qiáng)調(diào)，降壓治療達(dá)標(biāo)的同時，還應(yīng)使血脂、血糖、體重、生活方式等指標(biāo)也達(dá)到了理想水平。,換句話說，對心血管病的中高危人群，應(yīng)該提倡,“五達(dá)標(biāo)”,，即全面控制心血管病的多重危險因素。,CHD,防治戰(zhàn)略,控制動脈硬化病,“,322,”,工程：,3,高：高血壓、高血脂、,DM,2,病：心血管病、腦血管病,2,衰：心力衰竭、腎功不全,多學(xué)科、全社會、各階層聯(lián)盟,防、治、保、康一盤棋,轉(zhuǎn)化：理論,-,實踐，知識,-,行為，,科學(xué),-,成果,謝謝,
高血壓合理用藥
