mds診斷分型與治療

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1、,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,#,Click to edit Master title style,mds診斷分型與治療,mds診斷分型與治療,第1頁,骨髓增生異常綜合征診療分型,1,骨髓增生異常綜合征預(yù)后判斷,2,骨髓增生異常綜合征治療,3,骨髓增生異常綜合征療效標(biāo)準(zhǔn),4,mds診斷分型與治療,第2頁,骨髓增生異常綜合征,(,Myelodysplastic Syndrome,MDS),MDS:,源于,造血干細(xì)胞水平損傷,克隆性疾病。,疾病特征：,骨髓無效造

2、血、外周血中血細(xì)胞數(shù)量降低以及功 能異常。,約有,50%,MDS,患者存在因干細(xì)胞損傷造成,染色體結(jié)構(gòu)異常。,30%,患者會(huì)最終進(jìn)展為,AML,（急性髓細(xì)胞性白血?。?發(fā)病率：且老年男性多見,MDS,AML,MM,NHL,發(fā)病率,5/10,萬,70y,22-45/10,萬,2.8/10,萬,3.24.7/10,萬,9.3/10,萬,亞太地域占有全球,50%,以上,MDS,人口！,mds診斷分型與治療,第3頁,MDS,診療分型,臨床表現(xiàn),MDS,普通起病比較遲緩，往往在起病數(shù)周甚至數(shù)月后方始就診?；颊甙Y狀和體征主要是各類血細(xì)胞降低反應(yīng)。低?；颊咭灶B固性貧血相關(guān)表現(xiàn)為主，出血與感染并發(fā)癥較為少見。

3、普通無肝、脾、淋巴結(jié)腫大。高?；颊邉t除貧血表現(xiàn)以外還可有出血和感染并發(fā)癥,mds診斷分型與治療,第4頁,MDS,診療分型,病態(tài)造血形態(tài)學(xué)特點(diǎn),紅系：計(jì)數(shù),100,個(gè)有核紅細(xì)胞,巨幼樣變和,(,或,),核出芽和,(,或,),多核細(xì)胞,3%,或核碎裂細(xì)胞,5%;,粒系,:,計(jì)數(shù),100,個(gè)中性粒細(xì)胞,胞漿內(nèi)無顆粒和,(,或,),少顆粒和,(,或,),假,Pelger-Het,異常和,(,或,),假,Pelger-Het,異常相同低分葉或高分葉核細(xì)胞,3%,；,巨核系：最少計(jì)數(shù),25,個(gè)巨核細(xì)胞，,10%,細(xì)胞為小巨核細(xì)胞。也有作者將紅系發(fā)育異常定義為計(jì)數(shù),25,個(gè)紅系細(xì)胞,有形態(tài)改變者,50%,或

4、將粒系發(fā)育異常定義為有形態(tài)改變細(xì)胞,10%,。最近,WHO,分型診療標(biāo)準(zhǔn)中劃分標(biāo)準(zhǔn)為,10%,。,mds診斷分型與治療,第5頁,MDS,診療分型,病態(tài)造血形態(tài)學(xué)特點(diǎn),(1),紅細(xì)胞生成異常（,dyserythropoiesis,）外周血中大紅細(xì)胞增多，紅細(xì)胞大小不均，可見到巨大紅細(xì)胞（直徑,2,個(gè)紅細(xì)胞）、異形紅細(xì)胞、點(diǎn)彩紅細(xì)胞，可出現(xiàn)有核紅細(xì)胞。骨髓中幼紅細(xì)胞巨幼樣變，幼紅細(xì)胞多核、核形不規(guī)則、核分葉、核出芽、核碎裂、核間橋、胞漿小突起、,Howell-Jolly,小體，可出現(xiàn)環(huán)狀鐵粒幼細(xì)胞。成熟紅細(xì)胞形態(tài)改變同外周血。,mds診斷分型與治療,第6頁,MDS,診療分型,(2),粒細(xì)胞生成異常

5、（,dysgranulopoiesis,）外周血中中性粒細(xì)胞顆粒降低或缺如，胞漿連續(xù)嗜堿，假性,Pelger-Het,樣核異常。骨髓中出現(xiàn)異型原粒細(xì)胞（,型，,型），幼粒細(xì)胞核漿發(fā)育不平行，嗜天青顆粒粗大，消退延遲，中性顆粒降低或缺如，幼粒細(xì)胞巨型變，可見環(huán)形核幼粒細(xì)胞。成熟粒細(xì)胞形態(tài)改變同外周血。,異型原粒細(xì)胞形態(tài)特征以下：,型形態(tài)特征與正常原粒細(xì)胞基礎(chǔ)相同，但大小可有較大異常，胞漿中無顆粒，核仁顯著。,型形態(tài)特征同,型，但胞漿中有少數(shù),(20,個(gè),),嗜天青顆粒。,mds診斷分型與治療,第7頁,MDS,診療分型,(3),巨核細(xì)胞生成異常（,dysmegakaryocytopoiesis,）

6、外周中可見到巨大血小板。骨髓中出現(xiàn),小巨核細(xì)胞,這類巨核細(xì)胞其直徑,25m,或面積,50%),有利于,MDS,指導(dǎo)治療和預(yù)后,Dsseldorf Registry:,1080,例,MDS,患者染色體異常發(fā)生率,good,intermediate,poor,mds診斷分型與治療,第11頁,法、美、英,MDS,分型系統(tǒng),FAB 1982,世界衛(wèi)生組織,MDS,分型系統(tǒng),WHO,和,國際預(yù)后評(píng)分系統(tǒng),IPSS 1997,世界衛(wèi)生組織預(yù)后評(píng)分系統(tǒng),WPSS,MDACC,預(yù)后評(píng)分模型,MDS,疾病分型,mds診斷分型與治療,第12頁,FAB,分型,MDS,亞型,外周血細(xì)胞中,原始細(xì)胞,%,骨髓中,原始細(xì)

7、胞,%,環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞,外周血中單核細(xì)胞,骨髓中,Auer,小體,MDS診療%,中位生存時(shí)間 年,難治性貧血,(RA),1%,5%,15%,無,10-40%,4,難治性貧血,伴,*,環(huán)鐵粒幼細(xì)胞,增多,(RARS),1%,15%,無,10-35%,4.5,難治性貧血伴原始細(xì)胞增多,(RAEB),5%,21-29%,有,/,無,10-30%,6,月,慢性粒,-,單核細(xì)胞白血病,(,CMML),5%,1,10,9,/L,無,10-20%,3,*,環(huán)狀鐵粒幼細(xì)胞,(,含有大量鐵從容物有核紅細(xì)胞前體，在染色細(xì)胞片上顯示為核周圍分布環(huán)形,),應(yīng)含鐵粒,10,個(gè)，繞核周,1/3,，其百分率為占有核紅細(xì)胞中

8、百分率,。,mds診斷分型與治療,第13頁,亞型,外周血,骨髓,難治性貧血伴單系異常,(RCUD)*,單系或雙系血細(xì)胞降低,1個(gè)細(xì)胞系中10%細(xì)胞發(fā)育不良；原始細(xì)胞 5%,難治性貧血伴環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞增多,(RARS),貧血；無原始細(xì)胞,環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞,/,紅系前體細(xì)胞,15%,僅紅系發(fā)育不良；原始細(xì)胞,5%,難治性貧血伴多系異常（,RCMD,）,血細(xì)胞降低，單核細(xì)胞1x109/L,2個(gè)以上髓細(xì)胞系10%細(xì)胞發(fā)育不良；環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞 15%；原始細(xì)胞 5%,伴環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞增多,RCMD,（,RCMD-RS,）,血細(xì)胞降低，單核細(xì)胞1x109/L,2個(gè)以上髓細(xì)胞系10%細(xì)胞發(fā)育不良；環(huán)形鐵粒幼細(xì)

9、胞 15%；原始細(xì)胞 5%,難治性貧血伴原始細(xì)胞增多,-1(RAEB-1),血細(xì)胞降低；原始細(xì)胞2-4%；單核細(xì)胞1x109/L,單系或多系發(fā)育不良；原始細(xì)胞,5%-9%,；無,Auer,小體,難治性貧血伴原始細(xì)胞增多,-2(RAEB-2),血細(xì)胞降低；原始細(xì)胞5-19%；單核細(xì)胞1x109/L,單系或多系發(fā)育不良；原始細(xì)胞,10%-19%,；,Auer,小體（,）,骨髓增生異常綜合癥，未分類（,MDS-U,）,血細(xì)胞降低,單系發(fā)育不良或發(fā)育正常，不過符合MDS細(xì)胞遺傳學(xué)特征，原始細(xì)胞5%,#MDS,伴單純,del(5q),貧血；血小板正?；蛏?紅系單系發(fā)育不良；單純,del(5q),，原始

10、細(xì)胞,1x10,9,/L,，原始細(xì)胞,5%,1,種造血細(xì)胞系發(fā)育不良，原始細(xì)胞,1x10,9,/L,，原始細(xì)胞,5-19%,或有,Auer,小體,1,種造血細(xì)胞系發(fā)育不良，原始細(xì)胞,10-19%,或有,Auer,小體,非經(jīng)典慢性髓細(xì)胞白血病（CML），Bcr-Abl 1陰性,WBC 13x10,9,/L,，中性粒細(xì)胞前體,10%,，原始細(xì)胞,20%,細(xì)胞過多，原始細(xì)胞,1x10,9,/L,，原始細(xì)胞,1x10,9,/L,，原始細(xì)胞,20%,l,MDS/MPN，未分類（重合綜合癥）,發(fā)育異常,+,骨髓增殖性特征,m,。無,MDS,或,MPN,病史（,no prior MDS or MPN,）,發(fā)

11、育異常,+,骨髓增殖性特征,mds診斷分型與治療,第16頁,國際預(yù)后積分系統(tǒng),IPSS,危險(xiǎn)度評(píng)分,危險(xiǎn)度,分組,評(píng)分,進(jìn)展為,AML,比率,25%轉(zhuǎn)化為AML中位時(shí)間,年,中位生存時(shí)間，年,低危,0,19%,9.4,5.7,中危,-1,0.5 1.0,30%,3.3,3.5,中危,-2,1.5 2.0,33%,1.1,1.2,高危,2.5,45%,0.2,0.4,預(yù)后參數(shù),0,0.5,1.0,1.5,2.0,骨髓原始細(xì)胞（,%,）,5%,5-10%,11-20%,21-30%,染色體核型,*,良好,中間,不良,血細(xì)胞降低#,0 1,系,2 3,系,注,:,*,預(yù)后良好核型,:,正常核型,-Y

12、,5q-,，,20q-;,*,預(yù)后不良核型,:,復(fù)雜核型異常,(,3,種異常,),7,號(hào)染色體異常,;,*,預(yù)后中間核型,:,除上述,2,類以外其它核型異常,#,血細(xì)胞降低：中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù),1,800/mcL,，血小板,100,000/mcL,，血紅蛋白,3,0.479,3,PLTS,30,0.418,3,30-49,50-199,0.270,0.184,2,1,Hgb,2,0.267,2,WBC,20,0.258,2,%BM blasts,5-10,0.222,1,11-29,0.260,2,Age,60-64,65,0.179,0.336,1,2,Prior Transf.,Yes,0.1

13、07,1,Kantarjian.Cancer Sep 15;113(6):1351-61,1993-,年,MDACC,，,1915,名,MDS-CMML;,研究組,vs,對(duì)照組,:958 vs 957,例,包含初治、之前接收過治療、繼發(fā)性,MDS,以及,CMML,mds診斷分型與治療,第19頁,MDS,疾病預(yù)后評(píng)分模型,MDACC,生存率,評(píng)分,No.(%),中位值,(,月,),3-y,生存率,%,0-4,157(16),54,63,5-6,227(24),25,34,7-8,233(24),14,16,9,341(36),6,4,Kantarjian.Cancer Sep 15;113(6)

14、:1351-61,評(píng)分與生存,IPSS,評(píng)分不足：,未考慮年紀(jì)，輸血依賴原因,低估細(xì)胞遺傳學(xué)以及血小板降低癥影響,IPSS,主要適合用于原發(fā)性,MDS,未經(jīng)治療,MDS,患者，不包含,CMML,mds診斷分型與治療,第20頁,MDS,診療分型,MDS,WHO,診療分型爭議：,存在無法分類現(xiàn)象？,是以骨髓異常為主，還是以外周血血細(xì)胞降低為主？,形態(tài)學(xué)異常探討？,mds診斷分型與治療,第21頁,MDS,診療分型,MDS,最低診療標(biāo)準(zhǔn),A,必備條件（下面兩個(gè)條件必須同時(shí)具備，缺一不可）,以下細(xì)胞系別中一系或多系連續(xù)性降低（,6,個(gè)月）,b,紅細(xì)胞（,HGB,110g/L,）；中性粒細(xì)胞（,ANC,1

15、.510,9,/L,）；巨核細(xì)胞系（,PLT,10010,9,/L,）,排除能夠成為血細(xì)胞降低,/,發(fā)育異常原發(fā)原因全部其它造血組織或非造血組織疾患,C,B,確定條件,骨髓涂片中紅細(xì)胞系、中性粒細(xì)胞系或巨核細(xì)胞系任何一系細(xì)胞中最少,10,有發(fā)育異常表現(xiàn)，或環(huán)狀鐵粒幼細(xì)胞,15,骨髓涂片中原始細(xì)胞占到,5,19,經(jīng)典染色體異常（常規(guī)核型分析法或,FISH,）,d,C,輔助條件,e(,指符合“,A”,而不符合“,B”,患者，而且表現(xiàn)其它方面經(jīng)典臨床特征，如輸血依賴性大細(xì)胞貧血,),流式細(xì)胞術(shù)檢測骨髓細(xì)胞表型，明確顯示有單克隆紅系和（或）髓系細(xì)胞祖群,HUMARA,分析、基因芯片譜型或基因點(diǎn)突變分析

16、（如,RAS,突變）有單克隆細(xì)胞祖群明確分子征象,CFU,檢測骨髓和（或）循環(huán)中祖細(xì)胞集落（,集叢）形成顯著而持久性降低,mds診斷分型與治療,第22頁,MDS,診療分型,MDS,最低診療標(biāo)準(zhǔn),說明：,a,符合全部兩個(gè)“必備條件”和最少一個(gè)“確定條件”時(shí)，可確診為,MDS,；若不符合任何“確定條件”，但患者顯示有髓系疾患，則需參考“輔助條件”，以幫助確定患者是患有,MDS,，或是存在“高度疑似,(highly suspective,HS)MDS”,b,假如同時(shí)有染色體核型異常，可,6,個(gè)月,c,因?yàn)檩^多患者被診療為有兩個(gè)髓系腫瘤并存，在極少數(shù)患者即使查出可能引發(fā)血細(xì)胞降低另一個(gè)共存疾病，,MDS,診療仍能成立。對(duì)于這類情況須加以說明,d,經(jīng)典染色體異常是指在,MDS,中經(jīng)常出現(xiàn),+8,，,-7,，,5q-,，,20q-,等；若只有核型異常這一個(gè)“確定條件”，則應(yīng)認(rèn)為是“,HS-MDS”,e“,輔助條件”無需在全部診療中心常規(guī)檢測工作中都用為標(biāo)準(zhǔn)，假如沒有這些條件，對(duì)可疑患者應(yīng)予隨診并重復(fù)定時(shí)監(jiān)測，方便確立,MDS,診療,mds診斷分型與治療,第23頁,MDS,診療分型,MDS,最低診療