女性不育的診斷asrm共識(shí)解讀

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1、,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),#,女性不育的診斷asrm共識(shí)解讀,女性不育的診斷asrm共識(shí)解讀,第1頁,診療標(biāo)準(zhǔn),不育癥女性診療學(xué)評(píng)價(jià)應(yīng)本著系統(tǒng)、快速和性價(jià)比高方式識(shí)別全部相關(guān)原因，起初重點(diǎn)是用最少侵入性方法找出最常見不育原因。,女性不育的診斷asrm共識(shí)解讀,第2頁,女性不育癥診療學(xué)評(píng)價(jià)指征,女性不育癥診療學(xué)評(píng)價(jià)指征是：在規(guī)律無防護(hù)性生活,12,個(gè)月后無法成功懷孕女性,(,85%,),。,假如女方年紀(jì)在,35,歲以上，就應(yīng)該在更早時(shí)間進(jìn)行評(píng)價(jià),(1,5%,),，在,6,個(gè)月努力后沒有成功懷孕就能夠開始：,月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)史,已知或懷疑子

2、宮,/,輸卵管,/,腹腔疾病或,III-IV,期子宮內(nèi)膜異位癥,已知或懷疑男方生育力低,假如可能，應(yīng)雙方同時(shí)開始評(píng)價(jià)。,女性不育的診斷asrm共識(shí)解讀,第3頁,病史采集,理想情況下，首次咨詢時(shí)間安排應(yīng)比較寬松，足夠取得全方面病史、生育史和家族史信息，并進(jìn)行全方面體檢。,這也是了解患者孕前護(hù)理和篩查相關(guān)遺傳性疾病機(jī)會(huì)。,女性不育的診斷asrm共識(shí)解讀,第4頁,病史采集,(,現(xiàn)病史,),不育癥年限，以前進(jìn)行全部評(píng)價(jià)和治療結(jié)果,月經(jīng)史（初潮年紀(jì)，周期天數(shù)和特征，是否有,經(jīng)前擔(dān)心，及是否有痛經(jīng)及其嚴(yán)重程度）,妊娠史（妊娠次數(shù)、分娩次數(shù)、妊娠結(jié)局和相關(guān)并發(fā)癥）,以前使用避孕辦法,性生活頻率和,有沒有,性

3、功效障礙,女性不育的診斷asrm共識(shí)解讀,第5頁,病史采集,(,既往史,),既往手術(shù)史（術(shù)式、適應(yīng)癥和結(jié)局），既往住院史、嚴(yán)重疾病或創(chuàng)傷史、盆腔感染性疾病、或性傳輸性感染暴露史,甲狀腺疾病、溢乳、多毛、盆腔或腹腔疼痛和性交困難,宮頸涂片檢驗(yàn)異常史及后續(xù)治療,現(xiàn)用藥和過敏史,出生缺點(diǎn)、精神發(fā)育遲滯、過早絕經(jīng)或不能生育或生育力,下降,家族史,已知環(huán)境危險(xiǎn)原因職業(yè)和暴露史,吸煙史、飲灑史和消遣性毒品或非法毒品使用史,女性不育的診斷asrm共識(shí)解讀,第6頁,體格檢驗(yàn),體檢應(yīng)統(tǒng)計(jì)以下各項(xiàng)：,體重、體重指數(shù),（,BMI,）、血壓和脈搏,甲狀腺增大，存在任何結(jié)節(jié)或壓痛,乳腺泌乳及其特征,雄激素過分分泌征象,

4、陰道或?qū)m頸畸形、分泌物或流出物,盆腔或腹腔壓痛、器官腫大或包塊,子宮大小、形狀、位置和活動(dòng)度,附件包塊或壓痛,子宮直腸窩包,塊、壓痛或結(jié)節(jié),女性不育的診斷asrm共識(shí)解讀,第7頁,診療學(xué)評(píng)定,后續(xù)評(píng)價(jià)應(yīng)本著全方面、快速和具成本效益態(tài)度找出全部相關(guān)原因，,起初重點(diǎn)是用最少侵入性方法找出最常見不育癥原因。評(píng)價(jià)速度和范圍應(yīng)考慮夫婦,意愿,、患者年紀(jì)、不育癥年限、病史和體檢獨(dú)特特征。,女性不育的診斷asrm共識(shí)解讀,第8頁,排卵功效,排卵功效障礙在女性不育癥中占高達(dá),40%,。它通常造成顯著月經(jīng)紊亂（月經(jīng)稀發(fā),/,閉經(jīng)）。應(yīng)探尋其潛在原因，因?yàn)榭赡苄枰灰粯又委?。有些情況下，可能造成其它方面健康困擾和

5、后果。,排卵功效障礙最常見原因包含：多囊卵巢綜合征、肥胖、體重增加或減輕、體力活動(dòng)過分、甲狀腺功效障礙和高催乳素血癥。,女性不育的診斷asrm共識(shí)解讀,第9頁,排卵障礙評(píng)定,月經(jīng)史可能是全部些人都要統(tǒng)計(jì)。,大個(gè)別有排卵月經(jīng)周期規(guī)則且可預(yù)測(cè)，間隔,25,至,35,天，經(jīng)量正常伴穩(wěn)定經(jīng)前癥狀。,某種程度波動(dòng)完全正常。,即使規(guī)則和穩(wěn)定月經(jīng)史強(qiáng)烈提醒排卵功效正常，但對(duì)于不育癥女性還需要有客觀指標(biāo)。,普通不要求子宮出血異常、月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)患者進(jìn)行特殊診療學(xué)檢驗(yàn)才能診療為無排卵。,女性不育的診斷asrm共識(shí)解讀,第10頁,排卵障礙評(píng)定,基礎(chǔ)體溫（,BBT,）測(cè)量是一個(gè)簡(jiǎn)單而廉價(jià)評(píng)價(jià)排卵功效方法。,排卵周期

6、通常有顯著雙相,BBT,曲線，無排卵周期通常是單相模式，不過，有些有排卵女性也無法統(tǒng)計(jì)到顯著雙相,BBT,曲線。,黃體期較短（體溫升高期,10,天）可能提醒存在輕度排卵功效障礙。,這種檢驗(yàn)不能可靠地確定排卵時(shí)間，天天統(tǒng)計(jì)體溫也很麻煩。,所以，,BBT,已經(jīng)不再是大個(gè)別不育癥女性評(píng)價(jià)卵巢功效最好或最優(yōu)選方法。,女性不育的診斷asrm共識(shí)解讀,第11頁,排卵障礙評(píng)定,血清孕酮測(cè)量是檢驗(yàn)排卵功效一個(gè)可靠而客觀方法，但要在月經(jīng)周期適當(dāng)初段進(jìn)行。,考慮到排卵周期正常波動(dòng)，血清孕酮測(cè)量通常應(yīng)在預(yù)計(jì)下次月經(jīng)來潮前約,1,周進(jìn)行，而不是月經(jīng)周期某個(gè)特定日期（如月經(jīng)周期第,21,天）。,孕酮濃度高于,3 ng/

7、mL,提醒近期有排卵，但這并不是可靠證據(jù)。即使通常使用一個(gè)更高閾值（如,10 ng/mL,）作為衡量黃體功效質(zhì)量指標(biāo)，不過，這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)并不可靠，因?yàn)辄S體孕酮分泌為脈沖式，其血清濃度在幾個(gè)小時(shí)內(nèi)改變可能達(dá),7,倍之多。,女性不育的診斷asrm共識(shí)解讀,第12頁,排卵障礙評(píng)定,尿黃體生成素，采取各種商用“排卵預(yù)測(cè)試劑盒”測(cè)量,LH,，能夠檢測(cè)出月經(jīng)周期中段,LH,峰，這普通出現(xiàn)在排卵前,1,到,2,天。,尿,LH,測(cè)量為排卵提供間接證據(jù)，且有利于確定生育能力最高時(shí)段：出現(xiàn),LH,峰當(dāng)日及隨即,2,天。,測(cè)量結(jié)果通常與血清,LH,峰存在很好相關(guān)性，尤其是，假如測(cè)量是當(dāng)日中午或晚上尿液標(biāo)本。,不過，各種

8、產(chǎn)品準(zhǔn)確性、使用方便程度和可靠性差異較大，可能產(chǎn)生假陽性和假陰性結(jié)果。,女性不育的診斷asrm共識(shí)解讀,第13頁,排卵障礙評(píng)定,子宮內(nèi)膜活檢（,EBM,）和組織學(xué)檢驗(yàn)?zāi)軌蜃C實(shí)子宮內(nèi)膜發(fā)育分泌期改變，這是孕酮作用結(jié)果，所以提醒有排卵。,在很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)，用傳統(tǒng)組織學(xué)標(biāo)準(zhǔn)給子宮內(nèi)膜“分期”都是評(píng)價(jià)黃體功效質(zhì)量和診療黃體期缺點(diǎn)（,LPD,）“金標(biāo)準(zhǔn)”。,但子宮內(nèi)膜組織學(xué)分期并不是一個(gè)正確診療方法，因它缺乏準(zhǔn)確性和準(zhǔn)確度,，,也不能區(qū)分有生育力和沒有生育力女性。,所以，不再推薦用子宮內(nèi)膜活檢來評(píng)價(jià)不育女性排卵或黃體功效，僅限用于那些強(qiáng)烈懷疑存在特定子宮內(nèi)膜病變（如腫瘤、慢性子宮內(nèi)膜炎）患者。,女性不育

9、的診斷asrm共識(shí)解讀,第14頁,排卵障礙評(píng)定,經(jīng)陰道超聲波檢驗(yàn)?zāi)軌虿槊靼l(fā)育卵泡個(gè)數(shù)和大小，也能夠經(jīng)過觀察卵泡生長(zhǎng)發(fā)育、排卵前卵泡突然塌陷、卵泡邊緣變得含糊、內(nèi)部回聲出現(xiàn)及子宮直腸窩中液體量增多，提供排卵和黃體化推理性證據(jù),。,因?yàn)橘M(fèi)用和后勤方面問題，這種方法通常留到簡(jiǎn)單方法不能提供必要信息時(shí)才使用，及留給那些為了進(jìn)行誘導(dǎo)排卵而接收卵巢刺激患者。,女性不育的診斷asrm共識(shí)解讀,第15頁,排卵障礙評(píng)定,對(duì)于無排卵不育女性來說，可能還需要進(jìn)行其它評(píng)價(jià)，以確定最正確治療選擇。,血清甲狀腺刺激素（,TSH,）和催乳素測(cè)量可發(fā)覺甲狀腺疾病和,/,或高催乳素血癥，這些都是需要特殊治療疾病。,閉經(jīng)女性需測(cè)

10、血清卵泡刺激素（,FSH,）和雌二醇測(cè)量能夠區(qū)分卵巢衰竭（,FSH,高，雌二醇低）（可能需要接收卵子捐贈(zèng)）與下丘腦性閉經(jīng)（,FSH,低或正常，雌二醇低）（需要外源性促性腺激素刺激來誘導(dǎo)排卵）患者。,對(duì)于無排卵不育女性來說，在,3,到,6,個(gè)成功排卵誘導(dǎo)周期后假如沒有成功懷孕，就應(yīng)該進(jìn)行額外診療學(xué)評(píng)價(jià)，假如已經(jīng)進(jìn)行了全方面評(píng)價(jià)，就要考慮改變治療方案。,女性不育的診斷asrm共識(shí)解讀,第16頁,卵巢貯備評(píng)定,“,卵巢貯備”這個(gè)概念把生殖潛力作為剩下卵母細(xì)胞數(shù)和質(zhì)量一個(gè)函數(shù)來對(duì)待。卵巢貯備降低或削減（,DOR,）描述是：月經(jīng)規(guī)則育齡女性與同齡女性相比，對(duì)卵巢刺激反應(yīng)性,或產(chǎn)生卵子生育力降,低。,用來

11、評(píng)定“卵巢貯備”檢驗(yàn)有：,周期第,3,天,FSH,和雌二醇測(cè)量,氯米芬激發(fā)試驗(yàn),卵泡早期竇卵泡計(jì)數(shù)（經(jīng)過經(jīng)陰道超聲波檢驗(yàn)進(jìn)行）,血清抗苗勒氏管激素（,AMH,）水平。,女性不育的診斷asrm共識(shí)解讀,第17頁,卵巢貯備評(píng)定,檢驗(yàn)可能為卵巢貯備降低風(fēng)險(xiǎn)升高女性提供一些預(yù)后信息,1,）年紀(jì)在,35,歲以上；,2,）有早期絕經(jīng)家族史；,3,）單側(cè)卵巢或曾有卵巢手術(shù)、化療或盆腔放療史；,4,）原因不明不育癥；,5,）對(duì)促性腺激素刺激反應(yīng)性差；,6,）接收輔助生殖技術(shù)（,ART,）治療。,測(cè)量卵巢貯備并不能建立卵巢貯備降低診療，但能夠預(yù)測(cè)對(duì)外源性促性腺激素卵巢刺激反應(yīng)性，而,在更小程度上,，預(yù)測(cè),ART

12、,成功懷孕可能性。這些檢驗(yàn)結(jié)果不好，不一定提醒無法懷孕。,女性不育的診斷asrm共識(shí)解讀,第18頁,卵巢貯備評(píng)定,周期第,3,天,FSH,和雌二醇,:,通常見周期第,2,至,5,天測(cè)得,FSH,作為卵巢貯備指標(biāo)。高值（,10,20 IU/L,）與卵巢刺激反應(yīng)不良和無法懷孕相關(guān)聯(lián)。,按世界衛(wèi)生組織（,WHO,）第,2,屆國際標(biāo)準(zhǔn)制訂標(biāo)準(zhǔn)化檢測(cè)法證實(shí)，在預(yù)測(cè)卵巢刺激反應(yīng)不良（通常定義為,60,80 pg/mL,），存在有限證據(jù)提醒與反應(yīng)不良、周期取消率和低妊娠率相關(guān)聯(lián)。,女性不育的診斷asrm共識(shí)解讀,第20頁,卵巢貯備評(píng)定,檸檬酸氯米芬激發(fā)試驗(yàn),:,CCCT,是在檸檬酸氯米芬（天天,100 mg

13、,，周期第,5,9,天）處理前和處理后測(cè)量血清,FSH,，通常是在周期第,3,天和第,10,天。,在氯米芬刺激后,FSH,濃度升高則提醒,DOR,。在周期第,10,天，,FSH,水平敏感性更高，但與周期第,3,天,FSH,濃度相比，特異性更低。,女性不育的診斷asrm共識(shí)解讀,第21頁,卵巢貯備評(píng)定,竇卵泡計(jì)數(shù),:,竇卵泡計(jì)數(shù)（,AFC,）是雙側(cè)卵巢中竇卵泡總數(shù)，在卵泡早期經(jīng)過經(jīng)陰道超聲波檢驗(yàn)來觀察。,竇卵泡定義是：最大,2,維平面上測(cè)量平均直徑為,2,10 mm,或,3,8 mm,。,AFC,較低（竇卵泡總數(shù)介于,3,10,個(gè)）與卵巢刺激反應(yīng)不良及妊娠失敗相關(guān)聯(lián)。,女性不育的診斷asrm共識(shí)

14、解讀,第22頁,卵巢貯備評(píng)定,血清抗苗勒氏管激素（,AMH,）水平,:,早期卵泡顆粒細(xì)胞產(chǎn)生,AMH,血清濃度為促性腺激素非依賴性，所以，在同一個(gè)月經(jīng)周期內(nèi)和不一樣月經(jīng)周期之間維持相正確穩(wěn)定，正常排卵年輕女性和不育癥女性均是如此。,能夠在月經(jīng)周期任何一天測(cè)量,AMH,水平。,總體上，,AMH,水平較低（,90%,），及陰性預(yù)測(cè)價(jià)值（,NPV,）也更高。,宮腔鏡是診療和治療子宮內(nèi)病變最權(quán)威方法。因?yàn)樗彩浅杀咀罡?、最具侵入性子宮評(píng)價(jià)方法，所以，普通在使用侵入性較低方法（如,HSG,和子宮腔聲學(xué)造影）發(fā)覺異常后，在進(jìn)行深入評(píng)價(jià)和治療時(shí)使用。,女性不育的診斷asrm共識(shí)解讀,第26頁,輸卵管通暢性,

15、評(píng)定,輸卵管疾病是不育癥一個(gè)主要病因，應(yīng)尤其進(jìn)行排除。,準(zhǔn)確診療和有效治療輸卵管梗阻通常需要使用各種下述技術(shù)：,子宮輸卵管造影（,HSG,）使用水或脂溶性對(duì)比劑，這是評(píng)價(jià)輸卵管通暢性傳統(tǒng)方法，也是標(biāo)準(zhǔn)方法，有一定治療益處。,HSG,能夠統(tǒng)計(jì)到近端和遠(yuǎn)端輸卵管阻塞，發(fā)覺結(jié)節(jié)性輸卵管峽部炎癥，觀察可能含有預(yù)后價(jià)值輸卵管細(xì)微結(jié)構(gòu)，也可能提醒是否存在,傘端閉鎖,或輸卵管周圍粘連（這些情況下對(duì)比劑可能會(huì)流動(dòng)遲緩或,積存,等）。,HSG,PPV,和,NPV,分別為,38%,和,94%,。假如檢驗(yàn)結(jié)果提醒近端輸卵管阻塞，則需要深入評(píng)價(jià)，以排除因輸卵管,/,子宮肌層一過性收縮或插管位置相關(guān),偽影,。,女性不育

16、的診斷asrm共識(shí)解讀,第27頁,輸卵管通暢性,評(píng)定,宮腔鹽水灌注超聲造影（,SIS,）是一個(gè)利用液體和超聲波來檢測(cè)輸卵管通暢性檢驗(yàn)。能夠經(jīng)過灌注生理鹽水后子宮直腸窩出現(xiàn)液體來觀察輸卵管通暢性，但不能區(qū)分輸卵管是單側(cè)通暢還是雙側(cè)通暢。,女性不育的診斷asrm共識(shí)解讀,第28頁,輸卵管通暢性,評(píng)定,腹腔鏡和,輸卵管通色素法,經(jīng)過宮頸注入一個(gè)亞甲藍(lán)或靛藍(lán)（更優(yōu)）稀釋溶液，來檢驗(yàn)輸卵管通暢性，統(tǒng)計(jì)輸卵管近端或遠(yuǎn)端梗阻。這種方法還能夠發(fā)覺并糾正輸卵管原因，如傘端閉鎖或輸卵管周圍粘連，經(jīng)過低侵入性方法（如,HSG,）可能無法發(fā)覺這些病變。,熒光鏡,/,子宮鏡選擇性輸卵管套管插管能夠確診或排除全部,HSG,或腹腔鏡檢驗(yàn)提醒近端輸卵管阻塞，并可經(jīng)過使用特殊插管系統(tǒng)，經(jīng)過,再通術(shù)給予糾正。,女性不育的診斷asrm共識(shí)解讀,第29頁,衣原體抗體檢測(cè)（,CAT,）,已經(jīng)發(fā)覺，沙眼衣原體抗體與輸卵管病變相關(guān)聯(lián)；不過，這項(xiàng)檢驗(yàn)臨床應(yīng)用很有限。與腹腔鏡相比，,CAT,敏感性（,40%,50%,）和,PPV,（,60%,）普通，但對(duì)于發(fā)覺遠(yuǎn)端輸卵管,疾病,NPV,較高（,80,90%,）。,女性不育的診斷asrm