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1、單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,功血的診治決策,概 述,關于月經的相關概念,正常的月經,周期：21-35天,經期：2-7天,平均失血量：20-60ml,正常月經的特點,Normal,Abnormal,持續(xù)時間 4-6 days7d,出血量 20-60ml 80ml,周期長短 21-35d 35d,平均鐵丟失量 16mg,常見月經失調的概念,：,異常子宮出血（Abnormal uterine bleeding，AUB),器質性,功能性,月經過多（Menorrhagia）,功能性子宮出血（Dysfunction uterine bleedin
2、g，DUB),對,功血的認識差異,目前國際上對功血的認識尚不一致，對于功血的種類和發(fā)生率的理解也有一定的差別,美國：沒有器質性病變的,無排卵性出血；,出血來源于子宮內膜，排除器質性病變,歐洲：過多的子宮出血（包括經量過大、經期延長或行經周期縮短），排除盆腔疾病、妊娠合并癥或全身性疾病因素,為了規(guī)范診治，中國大陸已經制訂了規(guī)范化的功血臨床診療指南（刊登在2009年3期中華婦產科雜志）,中國,功能性子宮出血臨床診療指南（中華婦產科雜志，2009.3）,功能失調性子宮出血（簡稱“功血”）是由于生殖內分泌軸功能紊亂造成的異常子宮出血,強調其基本的病理生理改變?yōu)椋褐袠猩窠浵到y(tǒng)下丘腦垂體卵巢軸（HPOA）
3、的神經內分泌調控異常,功能失調性子宮出血分類,無排卵型功血,青春期功血,生育期功血,絕經過渡期功血,有排卵性型功血,月經過多,經間出血：,圍排卵期出血,黃體功能不全及萎縮不全,功血的發(fā)病率,功血發(fā)病率：約占婦科門診的10,功血分類比例：,無排卵性功血(anovulatory DUB)：約占功血的7080,*青春期 （20）,*生育期,*絕經過渡期 （50）,有排卵型功血(ovulatory DUB)20%30%,*排卵期（圍排卵期）出血,*黃體功能不全及萎縮不全,*月經過多,發(fā)病機理及臨床特點,下丘腦垂體卵巢軸功能失調,青春期,FSH,釋放多于,LH,卵泡分泌足量,E，,但無,LH,峰,缺乏,
4、E,正反饋,絕經期,卵巢功能衰退,卵泡未能成熟排卵,子宮內膜止血機制失常,雌激素波動,撤退性出血,FSH,波動引起,E,波動,E,降到一定水平（,50%,）,不足以支持內膜增生,突破性出血,內膜增生達一定厚度,需要更多,E,E,又未能增加呈相對不足,子宮內膜異常,組織脆性增加,內膜脫落不全,內膜修復困難,血管結構、功能異常,血管舒縮因子異常,子宮內膜合成PGE2PGF2,子宮肌層合成PGI2增加(前列環(huán)素),凝血與纖溶,子宮內膜間質細胞無蛻膜化,缺少間質細胞合成相關因子,生理性止血作用減弱,局部纖維蛋白溶酶激活物質釋放增多,纖維蛋白溶酶原激活素抑制因子,-保持血管穩(wěn)定性,-抑制纖溶活性,-抑制
5、子宮血管周圍基質降解,組織因子-啟動血凝,無排卵功血的病理生理,卵巢中有卵泡發(fā)育，可以分泌雌激素，但無排卵，缺乏孕激素；,內膜受單純雌激素長期刺激而增生；當內膜到一定厚度，雌激素水平相對不足，引起突破性出血；,當卵泡閉鎖，雌激素水平下降；子宮內膜失去雌激素支持，產生不規(guī)則脫落而出血；,內膜增生,子宮內膜增生癥,Endometrial hyperplasia,）,簡單型增生過長,(Simple hyperplasia),復雜型增生過長,(Complex hyperplasia),不典型增生過長,(Atypital hyperplasia),增生期子宮內膜,(Proliferative phase
6、 Endometrium),萎縮型子宮內膜,(atrophic Endometrium),無排卵型功血-臨床特點,多見：70-80%；,多發(fā)生于青春期和圍絕經期；,停經數周或數月，繼之發(fā)生大量出血不止；,月經周期紊亂；,子宮長期淋漓出血；,常有貧血；,BBT單相,無排卵功血比較,類型 時間 病因 卵泡,青春期 初潮后 生殖軸反饋調節(jié) 有生長,12,年 機制未成熟（正）無排卵,生育期 短期 應激干擾,長期 病理因素,圍絕經期 絕經前 卵巢功能衰退 卵泡發(fā)育,對中樞反應下降 夭折,排卵型功血-發(fā)生機理,黃體功能不全及萎縮不全,黃體期孕激素分泌不足或黃體過早衰退-子宮內膜分泌反應不良導致黃體期出血；
7、或黃體萎縮過程延長導致子宮內膜不規(guī)則脫落,圍排卵期出血,排卵前血內雌激素水平下降過多，或內膜對雌激素波動過度敏感，或一批發(fā)育中的卵泡夭折引起血雌激素波動所致,月經過多：子宮內膜局部調控的異常,內膜局部纖維蛋白溶解的亢進,內膜局部PGI2/TXA2比例失衡，造成血管擴張,血小板聚集受抑制，止血功能受到影響,有排卵型功血-臨床特點,多發(fā)生于育齡期婦女,可分辨月經周期，月經周期短、月經頻發(fā),黃體功能不足,貧血發(fā)生率低,BBT雙相,診 斷,診斷依據,病史,臨床表現,體格檢查,輔助檢查,“You must exclude all organic causes first!”,診斷要點,除外器質性疾病,全
8、身性疾病,異常妊娠或妊娠并發(fā)癥,生殖道感染,生殖道腫瘤,性激素類藥物、避孕器使用,判斷有無排卵,BBT,出血前59d測定孕酮水平,適時取內膜進行病理檢查,確定出血模式,不規(guī)則出血,經間出血,診 斷 流 程,治 療,DUB的治療,目標,止血,防止復發(fā)：,調整周期,有生育要求者誘發(fā)排卵,糾正功血引起的并發(fā)癥,貧血治療,用藥依據,出血量,出血類型,子宮內膜厚度,全身狀況,無排卵型功血的治療目標,青春期功血：,目標：止血、調整周期、促進排卵,圍絕經期功血：,目標：止血、調整周期、防治內膜增生過長,止血,藥物止血,性激素,孕激素,雌激素,復方短效口服避孕藥,止血藥：如妥塞敏、立止血,NSAIDs,GnR
9、Ha,手術止血,：刮宮,止血-性激素,內膜脫落法,目的：子宮內膜全部脫落后再次生長止血，故亦稱藥物刮宮法。,方法：,達芙通：10mg/次，Bid*7-10d,黃體酮20mg/日,IM,3-5d;,或MPA8-10mg/d,7-10d,注意：,黃體酮并非止血藥，反復使用將撤退出血不止,撤退出血量較多，血紅蛋白不低于9g/dl方可使用,止血-性激素,內膜萎縮法：,適于:EN較厚,血色素低或一般狀況較差不宜行黃體酮撤退止血者,方法：,第三代口服避孕藥：媽富隆、達英-35等，2-4片/d3天，減量2片/d3,減量1片/d，共20+天左右，血色素正常時，停藥來月經,孕激素：,如炔諾酮6-8#，q6h-q
10、8h；血止后可逐漸減量維持，連續(xù)20+天,止血,-性激素,內膜修復法,適于：血色素低者,給予足量雌激素，使部分脫落的子宮內膜增殖生長，使所有子宮內膜處于同步增殖的水平,戊酸雌二醇（E,2,V）3mg5mg或結合雌激素（CEE）1.25mg2.5mg，86小時一次,苯甲酸雌二醇2mg，每48小時肌肉注射一次,血止3天后按每三天減量不超過1/3的方法遞減至血紅蛋白允許時，孕激素撤退,止血刮 宮,最有效的止血方法,圍絕經期功血首選,止血原理：刺激修復,調整周期止血后治療,后半周期：孕激素，如,達芙通、黃體酮,等,D15天起使用孕激素，連用1014天，酌情用36個周期,雌、孕激素周期聯合,止血用藥撤退
11、性出血后，周期性使用口服避孕藥或雌激素+孕激素聯合治療3-6個周期,雌、孕激素周期序貫法：克齢蒙,內源性雌激素水平不足者，可用雌、孕激素序貫法,雌、孕激素序貫聯合法：芬嗎通,絕經過渡期無排卵功血,-,需注意,絕經過渡期：內膜病變高發(fā)年齡段,詳細詢問前次診斷性刮宮病理結果，必要時再次診刮,如為初次發(fā)病，可先用內分泌方法治療,內膜脫落法,內膜萎縮法,發(fā)病時間長者，可先行診刮，排除內膜病變,經間出血的治療,促卵泡發(fā)育,卵泡期低劑量雌激素：17,雌二醇,或補佳樂1mg，d5開始5-7d，,有生育要求，用克羅米酚可改善黃體功能。,健黃體功能,補充孕激素：如達芙通10-20mg,10-14d,黃體功能刺激
12、療法：BBT上升后，HCG1000-2000u，隔日，im,5d,促LH峰形成：卵泡成熟后，HCG5000-10000u，im,月經過多的治療,藥物治療（一線治療）,要求避孕者內膜萎縮治療,左訣諾孕酮宮內釋放系統(tǒng)（曼月樂）,孕激素內膜萎縮法：全周期，如達芙通10mg/次，Bid*20天,COC,無避孕要求或不愿激素治療者,止血藥：如妥塞敏,非甾體類抗炎藥：如消炎疼,手術治療：內膜去除術或子宮全切,藥物治療-激素,孕激素,口服,后半周期（d16-25）：用于黃體功能不全及內膜不規(guī)則脫落,全周期（d5-25）:用于血液系統(tǒng)疾病、肌瘤、腺肌癥、特發(fā)性月經過多等,含孕激素IUD曼月樂,復方口服避孕藥：
13、,媽富隆、達英35等，d5-25*月，適應癥同孕激素全周期,丹那唑、孕三烯酮*3-6月,GnRHa：d1，一次/28天,藥物治療止血藥,用于激素止血的輔助治療,抗纖溶藥物,氨甲環(huán)酸(妥塞敏):1-1.5g,tid,po,氨基己酸：0.5mg,tid,po 或 2g,iv,促凝,立止血（血凝酶）：1KU，st，im,維生素 4mg，tid,po,藥物治療-非固醇類抗炎藥,非固醇類抗炎藥，可使月經量減少25-30%,氟滅酸：0.2g,tid,Mefenamic acid 0.5g,tid,不同藥物治療月經過多的療效比較,藥物,出血減少的百分比（%）,非類固醇抗炎藥,20-50,氨甲環(huán)酸,47-54
14、,孕激素（d5-25）,30-90,孕激素（d16-25）,無效,復方口服避孕藥,50,丹那唑,50-80,左炔諾孕酮宮內釋放系統(tǒng)（曼月樂）,47-97,OLeary AJ，et al.Rev Gyn Practice.2005,5:159-165,子宮內膜去除術,適應癥,有排卵型月經過多,藥物治療無效、或不能耐受藥物治療、或有藥物應用禁忌的嚴重子宮出血,不愿行子宮切除術,子宮12周，宮腔14cm,必要條件：,無生育要求,除外內膜惡性病變和子宮不典型增生及復雜性增生,全子宮切除術,適應癥：,藥物治療療效不佳或不宜用藥,無生育要求，尤其是年齡較大、不易隨訪者,病理診斷為癌前期病變或癌變者,內膜增
15、生癥藥物治療-1,常規(guī)治療：,簡單型增生過長,孕激素后半周期治療，連續(xù)3-6個月，診刮復查療效,達芙通、甲羥孕酮、甲地孕酮、炔諾酮,復雜型增生過長,孕激素全周期治療，連續(xù)3-6個月，診刮復查療效,甲羥孕酮、甲地孕酮、炔諾酮、口服避孕藥,不典型增生過長,大劑量孕激素連續(xù)治療3-6個月,診刮復查療效,如甲羥孕酮、甲地孕酮、氯地孕酮、,口服避孕藥,等,孕激素不敏感患者,原因：,缺乏孕激素受體？,胰島素抵抗？,處理,（本院經驗）,避孕藥+鹽酸二甲雙胍,鹽酸二甲雙胍+孕激素,內膜增生癥藥物治療-2,鹽酸二甲雙胍+孕激素case 1,黃，36歲，初潮后月經稀發(fā)，不規(guī)則陰道出血反復發(fā)作一年余，診刮：內膜不典
16、型增生，有生育要求。,處理：,醋酸甲羥孕酮,30mg/d,連續(xù),3,月，診刮：內膜不典型增生；,醋酸甲地孕酮片,160mg/d,，連續(xù),3,月，診刮：內膜不典型增生；,測定,INR,：,0 32 30 300 60 300 120 231 180 86,OGTT,：,4.6 6.7 6.2 5.9 4.6,處理：,鹽酸二甲雙胍,+,醋酸甲地孕酮片，連續(xù),3,月診刮：,內膜簡單型增生,；,加用,3,個月鹽酸二甲雙胍,+,醋酸甲地孕酮片，診刮：,增生期內膜，,測定,INR,：,0 10.9 30 204.1 60 124.5 120 71.7 180 30.5,鹽酸二甲雙胍+孕激素case 2,王*，35歲，初潮后月經稀發(fā)、閉經，就診時閉經半年?；楹?0年不育。,輔助檢查,FSH5.6,LH13.5,T0.8;FIN：25.6,B超：EN 17mm，回聲不均；ROV 42*37*34*mm，LOV40*37*28mm,診刮：,子宮內膜不典型增生,處理：,醋酸甲地孕酮片 160mg/d，連續(xù)6個月，2次診刮：內膜不典型增生；鹽酸二甲雙胍+醋酸甲地孕酮片 160mg/d，連續(xù)3個月，診刮：,增
功血的診治決策
