《壓瘡的預(yù)防及護(hù)理》PPT課件.ppt

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1、壓瘡的預(yù)防與護(hù)理,二十二病區(qū) 戴茜 2016.7.27,壓瘡概況,有文獻(xiàn)報(bào)道,一般醫(yī)院壓瘡的發(fā)生率為2.5%8.8%,高達(dá)11.6%。脊髓損傷患者的發(fā)生率在25%85% ,且8%與死亡有關(guān)。 老年住院患者,發(fā)生率為10%25%。 一直是基礎(chǔ)護(hù)理工作中的重中之重，也是評(píng)價(jià)護(hù)理工作質(zhì)量的重要指標(biāo)，也是護(hù)理學(xué)領(lǐng)域中的難題。,2007NPUAP壓瘡的新定義,由于身體局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙，組織營(yíng)養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破壞和壞死 。 2007NPUAP壓瘡的新定義： 指皮膚或皮下組織由于壓力，或復(fù)合有剪切力或/和摩擦力作用而發(fā)生在骨隆突處的局限性損傷。,局部組織長(zhǎng)期受壓,血液

2、循環(huán)障礙,持續(xù)缺血、缺氧,組織營(yíng)養(yǎng)不良,組織發(fā)生潰爛、壞死,壓瘡發(fā)生的原因,1.局部組織持續(xù)受壓 (1)臥床病人長(zhǎng)時(shí)間不改變體位，局部組織受壓過(guò)久 (2)使用石膏繃帶、夾板固定，襯墊不當(dāng)，松緊不適宜 2.潮濕對(duì)皮膚的影響 3.全身營(yíng)養(yǎng)不良,單位面積越大,引起組織壞死所需時(shí)間越短,壓瘡的力學(xué)因素,三個(gè)主要物理力：垂直壓力、摩擦力、剪切力,垂直壓力,知識(shí)拓展,是引起壓瘡的最主要原因。當(dāng)毛細(xì)血管壓超過(guò)16mmHg，即可阻斷毛細(xì)血管對(duì)組織的灌注；壓力超過(guò)3035mmHg，持續(xù)2h以上即可引起壓瘡,壓瘡的力學(xué)因素（續(xù)）,三個(gè)主要物理力：垂直壓力、摩擦力、剪切力,病人在活動(dòng)時(shí)，皮膚受床單、輪椅墊表面逆行阻

3、力摩擦，易損害皮膚角質(zhì)層，皮膚擦傷后如受汗、尿、糞刺激則容易發(fā)生壓瘡。,摩擦力,知識(shí)拓展,病人長(zhǎng)期臥床，皮膚受到床單表面的逆行阻力摩擦，如皮膚被擦傷受到汗液、尿液等浸漬，則易發(fā)生壓瘡,壓瘡的力學(xué)因素（續(xù)）,剪切力壓力摩擦力,兩層相鄰組織間的滑行, 產(chǎn)生進(jìn)行性相對(duì)移位。,知識(shí)拓展,2、潮濕對(duì)皮膚的刺激,皮膚經(jīng)常受到汗液、尿液、各種引流物的刺激變得潮濕，使皮膚抵抗力降低。皮膚組織極易破損。,原因,除了 使皮膚潮濕外，更有化學(xué)的刺激,3、全身營(yíng)養(yǎng)不良,營(yíng)養(yǎng)不良是導(dǎo)致壓瘡發(fā)生的內(nèi)因。全身營(yíng)養(yǎng)不良和水腫病人，皮膚變薄抵抗力減弱；營(yíng)養(yǎng)攝入不足，蛋白質(zhì)合成減少，皮下脂肪減少，肌肉萎縮，受壓處缺乏肌肉和脂肪組

4、織保護(hù)血液循環(huán)障礙 。,原因,壓瘡好發(fā)部位,壓瘡多發(fā)生在受壓和缺乏脂肪組織保護(hù)、無(wú)肌肉包裹或肌層較薄骨隆突處,和體位有關(guān),1、仰 臥 位枕骨粗隆、肩胛骨、肘部、脊椎體隆突處、骶尾部、足跟部,2、側(cè) 臥 位耳廓、肩峰部、肘部、髖部、膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)、內(nèi)外踝處,俯臥位,坐位,襄樊職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)院,發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)人群 老年人皮松弛干燥，缺乏彈性，皮下脂肪委縮、變薄，皮膚易損性增加。肥胖者，過(guò)重的機(jī)體加大了承受部位的壓力。使用鎮(zhèn)靜劑病人，自身活動(dòng)減少身體衰弱、營(yíng)養(yǎng)不良，受壓處缺乏肌肉和脂肪組織保護(hù)。神經(jīng)系統(tǒng)疾病者，如昏迷、癱瘓者。水腫病人，增加了對(duì)持重部位的壓力。石膏固定病人，翻身、活動(dòng)受限。大小便失

5、禁病人，皮膚經(jīng)常受到潮濕污物的刺激。發(fā)熱病人，體溫升高可致排汗增多。,壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估量表（RAS）的應(yīng)用,Braden Scale評(píng)分表 Norton Scale評(píng)分表 Waterlow Scale評(píng)分表,什么是 Braden Scale？,Braden Scale評(píng)分簡(jiǎn)表,分?jǐn)?shù)6-23分，越低越危險(xiǎn)。無(wú)危險(xiǎn)19分；輕度危險(xiǎn)：15-18分；中度危險(xiǎn)：13-14分；高度危險(xiǎn)：10-12分；極度危險(xiǎn)：9分以下。 A 30g/L，營(yíng)養(yǎng)狀況為非常差。 輕度風(fēng)險(xiǎn)者至少每月一次，中度風(fēng)險(xiǎn)者至少每周一次，高度風(fēng)險(xiǎn)及以上者至少每周二次。,局部組織長(zhǎng)期受壓,潮 濕 刺 激,摩擦力和剪切力,局 部 血 液 循

6、環(huán),營(yíng) 養(yǎng) 的 攝 入,1、避 免,2、避 免,3、避免,4、促進(jìn),5、增進(jìn),壓瘡的預(yù)防關(guān)鍵在于消除其發(fā)生的原因。要求做到“六勤一好” 即勤翻身、勤觀察、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更換、營(yíng)養(yǎng)好。 同時(shí)要嚴(yán)格細(xì)致交接皮膚的受壓情況。,壓瘡的預(yù)防,六勤一好,勤觀察 勤翻身 勤按摩 勤擦洗 勤整理 勤更換 營(yíng)養(yǎng)好,1.定期變換體位 解除壓迫,2.保護(hù)骨隆突處和支持身體空隙處,3.正確使用石膏、繃帶及夾板固定,每2h翻身一次,建床頭翻身卡翻身時(shí)要請(qǐng)?zhí)鸹颊弑苊馔侠频葎?dòng)作,壓瘡的預(yù)防（一）避免局部組織長(zhǎng)期受壓,壓瘡的預(yù)防 （二）避免潮濕刺激,大小便失禁、出汗及分泌物多的病人,及時(shí)擦洗干凈 床鋪保持清潔

7、干燥、平整無(wú)碎屑,被服污染及時(shí)更換 不直接躺臥于橡膠單或塑料布上,小兒勤換尿布,避免摩擦力和剪切力 協(xié)助病人翻身,避免拖、拉、推 半臥位時(shí),應(yīng)防止身體下滑 使用便器時(shí),不可硬塞、硬拉,壓瘡的預(yù)防 （三）避免摩擦力和剪切力,壓瘡的預(yù)防 （四）促進(jìn)局部血液循環(huán),1.每日進(jìn)行全范圍關(guān)節(jié)活動(dòng)（ROM) 2.經(jīng)常檢查、按摩受壓部位 (1)全背按摩: (2)受壓局部按摩 電動(dòng)按摩器按摩 紅外線燈照射,拇指指腹. 環(huán)形動(dòng)作.由近壓瘡處向外按摩,壓瘡的預(yù)防 (五）增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)的攝入,應(yīng)給予高蛋白、高維生素、富含鋅元素的飲食,糾正貧血和低蛋白血癥,控制糖尿病等壓瘡易發(fā)的危險(xiǎn)因素,壓瘡的預(yù)防 （六）健康教育,預(yù)防壓瘡

8、新理念,預(yù)防壓瘡新理念,翻身-減壓,900,300,注意！,預(yù)防壓力的誤區(qū),對(duì)于水腫和肥胖者，氣墊圈使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水腫同時(shí)妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚，不宜使用。,分隔式氣圈,預(yù)防剪切力的困惑,應(yīng)盡量使床頭抬高的角度減小，并盡量縮短床頭抬高的時(shí)間？?。?30) 30）,蕎麥墊海綿墊自制水墊,預(yù)防壓力的誤區(qū),Maklebust(1991), AHCPR(1994)： 局部按摩使骨突出處組織血流量下降，組織活檢顯示該處組織水腫，分離。應(yīng)避免以按摩作為各級(jí)壓瘡的處理措施。,不要按摩發(fā)紅的部位或發(fā)紅的周邊部位。,1.頻繁、過(guò)度清潔皮膚,預(yù)防摩擦力的誤區(qū),2.酒精等消毒劑擦拭皮膚,3.獨(dú)自搬

9、動(dòng)危重患者,避免使用堿性清潔劑,水膠體敷料潰瘍貼/透明貼,摩擦力的預(yù)防,翻身床,正確的翻身手法,預(yù)防潮濕的誤區(qū),使用烤燈等使皮膚干燥組織細(xì)胞代謝及需氧量增加進(jìn)而造成細(xì)胞缺血、甚至壞死。 不要使用粉劑（滑石粉）拍到皮膚皺折處,壓瘡的分期,NPUAP1998壓瘡分期 NPUAP2007壓瘡分期 根據(jù)傷口的顏色（RYB）分期,NPUAP1998壓瘡分期（分四期）,期： 皮膚完整且出現(xiàn)發(fā)紅區(qū)，在受壓發(fā)紅區(qū)以手指下壓，顏色不會(huì)變白。,期：皮膚損傷在表皮或真皮，潰瘍呈淺表性。 臨床上可見(jiàn)表皮擦傷、水泡、淺的火山口狀傷口。,期：傷口侵入皮下組織，但尚未侵犯筋膜。 臨床上可見(jiàn)深的火山口狀傷口，且已侵蝕周圍鄰近

10、組織。,期：組織完全被破壞或壞死至肌肉層、骨骼及支持性結(jié)構(gòu)（如肌腱、關(guān)節(jié)囊等）,NPUAP2007壓瘡分期,可疑的深部組織損傷（Subspected Deep Tissue Injury） 期（Stage ） 期（Stage ） 期（Stage ） 期（Stage ） 不明確分期 Unstageable,可疑的深部組織損傷,皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或?qū)е鲁溲乃挕?與周圍組織比較，這些受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有粘糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷。 進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說(shuō)明） 在膚色較深的個(gè)體中，深部組織損傷可能難以檢測(cè)。 厚壁水皰覆蓋的

11、黑色傷口床進(jìn)展可能更快。 足跟部是常見(jiàn)的部位。 這樣的傷口惡化很快，即使給予積極的處理，病變可迅速發(fā)展，致多層皮下組織暴露。,可疑的深部組織損傷照片,階段(Stage ),在骨隆突處的皮膚完整伴有壓之不褪色的局限性紅斑。 深色皮膚可能無(wú)明顯的蒼白改變，但其顏色可能與周圍組織不同。 進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說(shuō)明）： 受損部位與周圍相鄰組織比較，有疼痛、硬塊、表面變軟、發(fā)熱或者冰涼。 此階段對(duì)于膚色較深的個(gè)體可能難以鑒別。 可表明“處于危險(xiǎn)狀態(tài)”。,期壓瘡剖面圖和患者照片,階段(Stage),真皮部分缺失 表現(xiàn)為一個(gè)淺的開放性潰瘍 伴有粉紅色的傷口床（創(chuàng)面） 無(wú)腐肉 也可能表現(xiàn)為一個(gè)完整的或破裂的血清性水

12、皰 進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說(shuō)明）： 表現(xiàn)為發(fā)亮的或干燥的表淺潰瘍 無(wú)腐肉或瘀傷（bruising) 此階段不能描述為皮膚撕裂傷、膠帶損傷、會(huì)陰皮炎、浸漬或者表皮剝脫 瘀傷表明有可疑的深部組織損傷,期壓瘡組織剖面圖和患者照片,階段(Stage),全層皮膚組織缺失 可見(jiàn)皮下脂肪暴露，但骨頭、肌腱、肌肉未外露 有腐肉存在 但組織缺失的深度不明確 可能包含有潛行和隧道 進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說(shuō)明）： 此階段壓瘡的深度因解剖位置不同而不同 鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無(wú)皮下組織，因此第三階段壓瘡可能是表淺潰瘍 相對(duì)而言，脂肪較多的部位此階段壓瘡可能形成非常深的潰瘍 骨頭或肌腱不可觸及或無(wú)外露,期壓瘡的組織剖面圖和患者

13、照片,階段(Stage),全層組織缺失 伴有骨、肌腱或肌肉外露 傷口床的某些部位有腐肉或焦痂 常常有潛行或隧道 進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說(shuō)明）： 第四階段的壓瘡因解剖位置不同而各異 鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無(wú)皮下組織，此階段壓瘡可能是表淺潰瘍 可能擴(kuò)展到肌肉和/或支持結(jié)構(gòu)（例如筋膜、肌腱或關(guān)節(jié)囊） 有可能造成骨髓炎 可以直接看見(jiàn)或觸及骨頭/肌腱,期壓瘡的組織剖面圖和患者照片,不明確分期(Unstageable),全層組織缺失 潰瘍底部有腐肉覆蓋（黃色、黃褐色、灰色、綠色或褐色），或者傷口床有焦痂附著（碳色、褐色或黑色） 進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說(shuō)明）： 只有去除足夠多的腐肉或焦痂，暴露出傷口床的底部，才能準(zhǔn)

14、確評(píng)估壓瘡的真正深度、確定分期 足跟處穩(wěn)定的焦痂（干的、黏附緊密的、完整但沒(méi)有發(fā)紅或者波動(dòng)感）可以作為人體自然的（生物學(xué)的）覆蓋而不被去除,不明確分期照片,根據(jù)傷口的顏色,R（Red）-紅色傷口 Y（Yellow）-黃色傷口 B（Black）-黑色傷口,可疑的深部組織損傷,謹(jǐn)慎處理！ 不能被表象所迷惑。 取得患者及家屬的同意。 明確可能存在的深部損害。,1.嚴(yán)禁強(qiáng)烈和快速的清創(chuàng)。 2.早期可使用水膠體敷料，使表皮 軟化，自溶性清創(chuàng)。 3.密切觀察傷口變化。,期壓瘡的處理,敷料選用 透明貼 潰瘍貼 滲液吸收貼 皮膚保護(hù)膜,處理原則： 1.改善局部供血供氧。 2.減少摩擦，減輕局部壓力。 3.吸收

15、皮膚分泌物，保持皮膚的PH值。 4.維持適宜溫度。,期壓瘡的處理,處理原則：防止水泡破裂、保護(hù)創(chuàng)面、預(yù)防感染 1.未破的小水泡要減少摩擦，防止破裂，促進(jìn)水泡自行吸收。 2.大水泡可用無(wú)菌注射器抽出泡內(nèi)液體后，消毒局部皮膚，再用無(wú)菌敷料包扎。,-期壓瘡的處理,存在硬痂-可外科清創(chuàng)或水膠體敷料蓋于傷口上（24-48h可使痂皮軟化）。 滲液多，黃色壞死組織覆蓋的傷口水凝膠（清創(chuàng)）+泡沫敷料；美鹽或藻酸鹽等吸收性敷料+紗布或泡沫類敷料或泡沫銀敷料（疑有或已經(jīng)存有感染的傷口）。 紅色期傷口：肉芽新鮮的，要注意保護(hù)，促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)鹽水紗布濕敷；根據(jù)滲液選擇藻酸鹽或潰瘍糊填充創(chuàng)面+紗布或封閉敷料覆蓋。,疑有感

16、染的傷口，禁用密閉性濕性愈合敷料傷口,清創(chuàng)是基本的處理原則。 應(yīng)先進(jìn)行清創(chuàng)，然后根據(jù)各期特點(diǎn)采取相應(yīng)治療措施，同時(shí)采取減壓措施，防止再次受壓。,不明確分期的處理,壞死組織存在的影響,1.影響傷口評(píng)估 2.影響肉芽生長(zhǎng) 3.影響傷口收縮 4.影響表皮細(xì)胞的爬行 5.促進(jìn)細(xì)菌的生長(zhǎng) 6.產(chǎn)生臭味,清創(chuàng)方法,1.外科清創(chuàng) 2.機(jī)械清創(chuàng) 3.自溶清創(chuàng) 4.酶解清創(chuàng) 5.蛆蟲清創(chuàng),何時(shí)更換治療方案？,創(chuàng)面加深或變大 創(chuàng)面上滲液變多 傷口在2-4周內(nèi)沒(méi)有明顯改善跡象 傷口出現(xiàn)感染跡象 治療方案執(zhí)行有困難,更換治療方案的選擇： 支持面 體位變換的頻率和姿勢(shì) 敷料種類 營(yíng)養(yǎng) 抗感染治療 其他：高壓氧、負(fù)壓治療、手術(shù)等。,當(dāng)出現(xiàn)以下情況時(shí)應(yīng)當(dāng)更換治療方案：,謝謝觀看,