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1、精神疾病的外科治療,程敬民,成都軍區(qū)神經(jīng)外科中心，610083，成都,精神醫(yī)學(xué)的概念,精神醫(yī)學(xué)是研究精神疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷、發(fā)展規(guī)律、病程經(jīng)過、預(yù)后轉(zhuǎn)歸、治療措施、預(yù)防和研究心理、社會因素對人們的健康和疾病作用和影響的一門醫(yī)學(xué)科學(xué)。,精神活動（心理）是腦的機(jī)能，它使機(jī)體能對外適應(yīng)環(huán)境和污染環(huán)境，使之更能適應(yīng)機(jī)體的需要；對內(nèi)則通過神經(jīng)系統(tǒng)與整個機(jī)體聯(lián)系，以保持內(nèi)部的統(tǒng)一性。因此精神是生物心理社會統(tǒng)一的表現(xiàn)。,精神醫(yī)學(xué)的特點(diǎn),精神醫(yī)學(xué)是與軀體醫(yī)學(xué)相對的醫(yī)學(xué)。精神醫(yī)學(xué)和軀體醫(yī)學(xué)兩者解剖部位、生理機(jī)能、病理改變、臨床表現(xiàn)和治療多有不同，但都在臨床醫(yī)學(xué)范疇內(nèi)。兩者各有特點(diǎn)，但又是不能分
2、割的統(tǒng)一整體。,精神活動（心理現(xiàn)象）按心理學(xué)概念可分為認(rèn)識、情感、意志行為（即知、情、意）三個過程。認(rèn)識可分感覺、知覺、注意、記憶和思維等。精神活動還包括性格心理特征和能力。精神活動如發(fā)生認(rèn)識、情感、意志行為的量和質(zhì)的改變時，就會患精神疾病,精神疾病常見癥狀,人的精神活動是人腦的正常機(jī)能，是人腦對客觀事物的反映。異常精神活動是人腦機(jī)能障礙的表現(xiàn)，研究病態(tài)情況下精神活動的異常表現(xiàn)（即精神癥狀）的科學(xué)稱為癥狀學(xué)，又稱現(xiàn)象或精神病理學(xué)。 心理學(xué)將人的正常精神活動分為認(rèn)識過程、情感過程和意志行為過程。,認(rèn)識過程及障礙,一、感覺和知覺及其障礙 內(nèi)感性不適 錯覺 感知綜合障礙 幻覺： 1、幻聽 2、幻覺
3、3、幻嗅 4、幻觸 5、內(nèi)臟幻覺 6、假性幻覺 7、思維化聲 8、思維顯形 二、注意及其障礙 注意增強(qiáng) 注意渙散 注意減退 注意轉(zhuǎn)移,三、記憶及其障礙 遺忘：1、順行性遺忘與逆行性遺忘 2、進(jìn)行性遺忘 3、心因性遺忘 4、近事遺忘與遠(yuǎn)事遺忘 記憶錯誤 1、虛構(gòu) 2、潛隱記憶 3、似曾相識 4、妄想性回憶 記憶增強(qiáng) 記憶減退,四、思維及其障礙 （一）思維過程障礙 1、聯(lián)想奔逸 2、聯(lián)想遲緩 3、聯(lián)想中斷 4、思維云集 5、聯(lián)想散漫 6、思維破裂 7、思維不連貫 （二）思維形式1、象征性思維2、語詞新作 （三）思維內(nèi)容 1、被迫害妄想 2、關(guān)系妄想3、影響妄想 4、夸大妄想 5、罪惡妄想6、鐘情妄
4、想 7、嫉妒妄想 8、疑病妄想9、非血統(tǒng)妄想 10、與思維從屬相關(guān)的妄想,五、智力 及其障礙 （一）精神發(fā)育遲滯 （二）癡呆1、真性癡呆 2、假性癡呆,情感過程及其障礙,一、情感高漲 （一）喜悅 （二）狂喜 （三）欣快 二、情感低落 三、焦慮 四、情感淡漠 五、情感倒錯 六、情感爆發(fā) 七、病理性激情,意志和精神運(yùn)動及其障礙,一、意志： （一）意志增強(qiáng) （二）意志減退或缺乏 二、精神運(yùn)動（Psychomotor）及其障礙 （一）精神運(yùn)動性興奮 1、協(xié)調(diào)性精神運(yùn)動性興奮 2、不協(xié)調(diào)性精神運(yùn)動性興奮： （二）精神運(yùn)動性抑制 （三）緊張綜合征 1、蠟樣屈曲2、不自主服從 3、模仿癥4、抗拒癥 5、重復(fù)
5、癥6、作態(tài),一、環(huán)境意識障礙 （一）以意識水平障礙為主的意識障礙 1、嗜睡2、意識混濁3、昏睡4、昏迷 （二）意識范圍縮小為主的意識障礙 1、意識朦朧 2、漫游性自動癥（1）夢游癥（2）晝游癥 （三）意識內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙 1、譫妄2、精神錯亂3、夢樣 二、自我意識障礙 1、人格解體2、雙重人格3、交替人格 三、 定向障礙 四、自知力障礙,意識障礙,第五節(jié)常見的精神病狀態(tài) 1、興奮狀態(tài) 2、抑制狀態(tài) 3、躁狂狀態(tài) 4、抑郁狀態(tài) 5、妄想狀態(tài) 6、譫妄狀態(tài) 7、癡呆狀態(tài),臨床特征,患者特點(diǎn)： 精神疾病者中除神經(jīng)癥外，精神病者否認(rèn)自己患有精神異常。即自知力缺乏。因而病人拒診、拒藥。如強(qiáng)制診治往
6、往發(fā)生暴怒、興奮等。,病程特點(diǎn) 對精神病者的檢查和觀察應(yīng)以生物學(xué)和心理學(xué)的觀點(diǎn)進(jìn)行。要了解病人自出生后各個年齡階段發(fā)育史、生長過程和家庭教養(yǎng)，學(xué)校教育以及社會環(huán)境對其影響。在心理學(xué)上要了解心理活動狀態(tài)、性格特點(diǎn)、智力發(fā)育、學(xué)習(xí)成績、愛好和能力等等。從生物學(xué)和心理學(xué)兩方面了解和分析。作為診治的參考。,治療特點(diǎn) 精神疾病的病因迄今還未完全闡明。因此對因治療是不適宜的。一般強(qiáng)調(diào)心理學(xué)治療和環(huán)境治療。藥物治療也是重要不可缺的。需要醫(yī)院、家庭和社會密切配合進(jìn)行預(yù)防、醫(yī)療的康復(fù)構(gòu)成防治網(wǎng)的一種完整醫(yī)療體系。,精神醫(yī)學(xué)神經(jīng)病學(xué)的關(guān)系,精神醫(yī)學(xué)是研究精神疾病的病因、機(jī)理、癥狀、診斷、防治和健康者心理保健的醫(yī)學(xué)
7、。神經(jīng)醫(yī)學(xué)是研究神經(jīng)系統(tǒng)疾病和骨骼肌疾病的病因、機(jī)理、癥狀、診斷和治療的醫(yī)學(xué)。兩種疾病都是研究神經(jīng)系統(tǒng)病變的醫(yī)學(xué)。兩者的區(qū)別，只是病變部位、病變性質(zhì)和癥狀表現(xiàn)不同而已。如精神疾病的病變部位、病變性質(zhì)和癥狀表現(xiàn)等不同而已。如精神疾病的病變主要在腦部，其病變性質(zhì)除腦器質(zhì)性病變外，其它疾病大都屬于機(jī)能性病變。找不出明顯結(jié)構(gòu)的改變。,癥狀主要表現(xiàn)為感知覺、注意、記憶、思維、情感、意志等活動障礙。神經(jīng)病的病變不僅是腦部，而是所有中樞神經(jīng)系統(tǒng)和周圍神經(jīng)系統(tǒng)，是屬于器質(zhì)性病變。有神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)的病變，癥狀表現(xiàn)為感覺、運(yùn)動、反射和植物神經(jīng)系統(tǒng)的障礙。而腦器質(zhì)性精神障礙，如腦腫瘤、腦血管病、顱腦外傷、腦炎和變性等
8、精神障礙，即有神經(jīng)系統(tǒng)體征和癥狀，也有各種精神障礙。如精神分裂癥、躁狂抑郁癥、心因性精神障礙、神經(jīng)癥等只有精神癥狀，而無神經(jīng)系統(tǒng)體征或癥狀。因而精神疾病和神經(jīng)病中，有的兩者難以嚴(yán)格區(qū)分。有的彼此分離，也有相互關(guān)聯(lián)。,精神疾病與內(nèi)外科學(xué)疾病的關(guān)系,內(nèi)、外學(xué)科和其他臨床各學(xué)科的軀體疾病，如內(nèi)臟器官、內(nèi)分泌、營養(yǎng)、代謝、血液、膠原病、心臟血管、腫瘤和心腦、胃腸、子宮、人工流產(chǎn)、絕育手術(shù)、截肢、白內(nèi)障礙等手術(shù)，往往在整個病程中或早或晚產(chǎn)生精神障礙。在軀體疾病或手術(shù)病人中多少存在著某些異常心理活動，如表現(xiàn)抑郁、焦慮、恐懼等情緒。也有內(nèi)、外學(xué)科和其他各學(xué)科的疾病中也可合并神經(jīng)癥的癥狀，如神經(jīng)衰弱、疑病癥、
9、焦慮癥、癔病癥和抑郁性神經(jīng)癥等。這些精神病性癥狀或神經(jīng)癥性狀和軀體性癥狀以及異常心理活動，即精神與軀體、心理與腦或心和身相互的關(guān)系。因而綜合醫(yī)院醫(yī)生需要學(xué)好精神醫(yī)學(xué)的臨床基本知識和理論。,精神醫(yī)學(xué)與其他邊緣科學(xué)的關(guān)系,由于精神醫(yī)學(xué)的發(fā)展，不僅本學(xué)科進(jìn)行縱深的研究。還需結(jié)合醫(yī)學(xué)心理學(xué)、醫(yī)學(xué)社會學(xué)、行為醫(yī)學(xué)、行為科學(xué)和心身醫(yī)學(xué)、精神衛(wèi)生等學(xué)科的橫面的進(jìn)行研究。其中特別是行為科學(xué)(Beharior seicnce)，即把神經(jīng)科學(xué)、社會學(xué)、人類學(xué)和心理學(xué)等學(xué)科綜合一起成為綜合性科學(xué)。本剖析人們的正常和異常行為的發(fā)生和本質(zhì)，并應(yīng)用于醫(yī)治病人的異常行為。,軍事精神醫(yī)學(xué),是研究部隊(duì)在戰(zhàn)時和平時所發(fā)生的精神疾
10、病精神病和神經(jīng)癥的特點(diǎn)和心理保健措施的一門精神醫(yī)學(xué)。按戰(zhàn)爭的期間和參戰(zhàn)人員的不同，嚴(yán)格可分戰(zhàn)爭精神疾病和戰(zhàn)時精神疾病。戰(zhàn)爭精神疾病，指戰(zhàn)斗期間在戰(zhàn)斗環(huán)境和艱苦條件下部隊(duì)內(nèi)指戰(zhàn)員等人員發(fā)生的精神疾病。戰(zhàn)時精神疾病，是指在現(xiàn)代戰(zhàn)爭汲及的范圍較廣，因而戰(zhàn)時精神疾病不限于戰(zhàn)場上的指戰(zhàn)員和后方后勤人員可以發(fā)生，就是后方廣大人民群眾也可出現(xiàn)。這些都屬于戰(zhàn)時精神疾病的范疇。,手術(shù)治療的發(fā)展簡史,葡萄牙精神病學(xué)家，F(xiàn)ulton 1930年開始動物研究，對兇惡猩猩行雙側(cè)額葉切除術(shù)，術(shù)后猩猩行為發(fā)生改變，變得溫馴，根據(jù)動物實(shí)驗(yàn)結(jié)果，1935年11月他開始采用額葉切除術(shù)，治療精神病人36例，手術(shù)取得了較明顯效果。在
11、當(dāng)時精神病的治療尚缺乏有效藥物與治療方法，因此，這種手術(shù)治療很快在各地推廣。他本人于1949年榮獲醫(yī)學(xué)與生理學(xué)方面的諾貝爾獎金。,1945-1952年間，在美國進(jìn)行5000余例精神病外科手術(shù)。同時英國也做了1000余例精神外科手術(shù)，其中2/3的病例為精神分裂癥。手術(shù)的總有效率根據(jù)病例不同，約為50-80%，然而，精神外科發(fā)展的道路是不平坦的，此手術(shù)不足之處是可以產(chǎn)生一些嚴(yán)重副作用。因?yàn)殡p額葉切除，創(chuàng)傷大 ，逐漸這一手術(shù)方法被廢棄。精神外科也處于低潮。,隨著科學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，人們對神經(jīng)解剖生理也有深入研究和新的認(rèn)識。1946年美國神經(jīng)外科專家Papez就提出了所謂“情緒環(huán)路理論“，認(rèn)為情緒與精神
12、活動的解剖學(xué)基礎(chǔ)是邊緣葉。動物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)：阻斷邊緣葉系統(tǒng)可使動物變得溫和，憤怒式攻擊行為消失。1948年他提出阻斷情緒環(huán)路及聯(lián)系纖維治療精神病理論。,1960年瑞典著名神經(jīng)外科專家利用情緒環(huán)路理論，治療精神分裂癥49例，有效率達(dá)86%，其中26例能正常工作，且并發(fā)癥少。由于現(xiàn)代手術(shù)損傷小，定位精確，效果好，所以現(xiàn)代手術(shù)治療精神病很快取代過去額葉切除術(shù)，使精神外科進(jìn)入了一個新的發(fā)展階段。,手術(shù)適應(yīng)癥,（1）精神分裂癥（2）躁狂癥（3）有自殺傾向的抑郁癥（4）強(qiáng)迫癥（5）嚴(yán)重焦慮癥（6）更年期反應(yīng)性精神障礙（7）大腦發(fā)育不全，有攻擊與破壞傾向（又稱嫁接性精神病）（8）顳葉癲癇伴有精神障礙。,病程5年
13、以上,經(jīng)3種以上結(jié)構(gòu)不同的抗精神病藥物,長期、正規(guī)、系統(tǒng)治療,用藥劑量折合為氯丙嗪450、住院總時間超過半年以上,在繼續(xù)治療中精神癥狀仍不能控制者； 腦部無明顯的器質(zhì)性病灶，家屬要求手術(shù)治療者，方可考慮手術(shù)治療； 對于有嚴(yán)重全身疾病或明顯智力障礙，器質(zhì)性精神病及有嚴(yán)重腦功能衰退等精神病患者，均不適合外科手術(shù)治療。,手術(shù)病例入選條件,目前多采用立體定向多靶點(diǎn)毀損治療精神疾病; 部分采用開顱顱內(nèi)多靶點(diǎn)切除手術(shù)治療,手術(shù)方法,成都軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)外科開展立體定向手術(shù)已經(jīng)有近20年的歷史,在立體定向手術(shù)治療精神疾病方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn).,采用全麻或者局麻；首先使用定向儀進(jìn)行影像學(xué)定位,術(shù)中行深部微電極電
14、生理和電阻值輔助定位,根據(jù)不同癥狀選擇相關(guān)靶點(diǎn),反復(fù)驗(yàn)證靶點(diǎn)坐標(biāo),準(zhǔn)確無誤后應(yīng)用射頻治療儀熱凝毀損腦深部特定核團(tuán)。,手術(shù)方法,扣帶回毀損術(shù); 邊緣葉白質(zhì)切除術(shù); 內(nèi)囊前肢毀損術(shù); 立體定向尾狀核下束毀損術(shù); 杏仁核毀損術(shù)。,現(xiàn)代精神外科治療主要術(shù)式,內(nèi)囊前肢毀損術(shù)和扣帶回毀損術(shù)治療頑固性精神病的機(jī)理是通過阻斷丘腦額葉神經(jīng)元環(huán)路,主要用于治療難治性焦慮性疾病、強(qiáng)迫癥和難治性抑郁癥。 立體定向尾狀核下束毀損術(shù)的較佳適應(yīng)證則為憂郁癥,其有效率可達(dá)80%,該術(shù)式不適用于精神分裂癥。 杏仁核毀損對治療躁狂、沖動、攻擊等爆發(fā)情緒者,?？色@得較好的效果。 大量基礎(chǔ)和臨床試驗(yàn)證實(shí),聯(lián)合多靶點(diǎn)毀損治療頑固性精神
15、病療效優(yōu)于單一術(shù)式,多靶點(diǎn)毀損多種組合,雙側(cè)杏仁核 雙側(cè)內(nèi)囊前肢 扣帶回+杏仁核 扣帶回+內(nèi)囊前肢 杏仁核+內(nèi)側(cè)隔區(qū) 扣帶回+尾核下束 扣帶回+杏仁核+胼胝體 扣帶回+內(nèi)囊前肢+杏仁核 扣帶回+杏仁核+尾核下束 扣帶回+杏仁核+內(nèi)側(cè)隔區(qū),手術(shù)并發(fā)癥,術(shù)后發(fā)熱,一般在3內(nèi)恢復(fù),考慮為術(shù)后熱反應(yīng);小便失禁,可能由于手術(shù)刺激和熱反應(yīng)致血管痙攣,旁中央小葉的功能受影響所致; 癲癇性發(fā)作1例,給予安定10靜推后完全緩解,隨訪1年無發(fā)作,可能與手術(shù)刺激有關(guān); 緘默,摸索性動作,可能與手術(shù)刺激杏仁核的作用相關(guān)。手術(shù)并發(fā)癥也是病人及家屬和精神科醫(yī)師最關(guān)心的問題之一,本組結(jié)果表明,此手術(shù)無嚴(yán)重并發(fā)癥,雖然有手術(shù)反應(yīng),也是一過性的,經(jīng)過對癥治療1周內(nèi)恢復(fù)。,部分病例采用開顱手術(shù),
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