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1、癌痛患者微創(chuàng)治療及護(hù) 理 1 疼痛是腫瘤患者常見的癥狀之一，如不 及時(shí)有效控制，將會(huì)給患者帶來(lái)極大的 痛苦，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量。據(jù) WHO 統(tǒng)計(jì)，全世界每年新發(fā)癌癥患者 700萬(wàn)， 其中 30%50% 患者伴有不同程度的疼 痛。在接受癌癥治療的患者中， 50%有 疼痛感， 60%90% 的晚期癌癥患者有 不同程度的疼痛， 70%以疼痛為主要癥 狀。 2 自 1982年 WHO提出疼痛三階梯治療方案后 ,癌 癥治療步入了以規(guī)范的鎮(zhèn)痛藥物治療為主的時(shí) 期。但 WHO提出的 2000年癌癥病人無(wú)痛的目 標(biāo)未能實(shí)現(xiàn)。其中的主要原因是癌痛是非常復(fù) 雜的臨床過(guò)程。單純使用藥物治療有其局限性 ，使部分病人
2、的疼痛不能得到有效的緩解，而 臨終的許多患者處于痛苦的狀態(tài)，因此，國(guó)外 學(xué)者提出了要規(guī)范化治療癌痛。修改三階梯治 療方案。在中 、 重度癌痛患者中采用微創(chuàng)治療 ，如神經(jīng)阻滯、神經(jīng)毀損及病灶局部治療等。 近年來(lái)微創(chuàng)治療技術(shù)在疼痛治療領(lǐng)域得到了廣 泛的認(rèn)可和應(yīng)用。 3 我科自 2008年 4月成立疼痛科，到目前收治了 130余人，使用微創(chuàng)治療技術(shù)并結(jié)合三階梯藥 物治療癌痛，使癌癥患者的疼痛有不同程度的 減輕，提高患者的生活質(zhì)量。 4 一、癌痛定義 癌痛是由于惡性腫瘤破壞患者機(jī)體組織，刺激 神經(jīng)末梢引起的疼痛。由于各種原因，癌痛的 發(fā)生率很不相同，骨癌（包括骨肉瘤和轉(zhuǎn)移性 腫瘤）為 85，口腔癌 8
3、0，泌尿系統(tǒng)腫瘤 70，乳腺癌 50左右，肺癌 45，淋巴系 統(tǒng)腫瘤 30左右，多發(fā)于中、晚期癌癥。疼 痛如果得不到有效地解決，不但病人的自尊被 剝奪，持續(xù)不斷的疼痛往往還會(huì)引起病人一系 列心理上的變化如絕望、不安、暴躁，導(dǎo)致病 人對(duì)疼痛的敏感性增高，使病情進(jìn)一步惡化。 5 二、癌痛的原因 1.由癌癥本身引起 腫瘤直接侵犯骨骼、神經(jīng)、軟組織及內(nèi)臟所致。如癌腫壓迫 骨、神經(jīng)、內(nèi)臟、皮膚和軟組織的侵犯、轉(zhuǎn)移，癌癥本身引 起的疼痛占 63.2%。 2.與癌癥治療有關(guān) 疼痛也可以有腫瘤的治療所致，包括手術(shù)、化療、放療、免 疫治療和生物治療。如開胸術(shù)后疼痛、化學(xué)治療引起的周圍 神經(jīng)損傷性疼痛、放射治療誘
4、發(fā)的粘膜炎疼痛，與癌癥診治 有關(guān)的疼痛占 22.9%。 3.社會(huì)心理因素 由于癌癥診斷、對(duì)治療及預(yù)后的擔(dān)心，造成病人巨大的心理 壓力，增加了病人的恐懼、焦慮、抑郁、憤怒、孤獨(dú)感，使 病人對(duì)疼痛的敏感性增加。與精神、心理因素有關(guān)的疼痛占 13.9%。 6 三 .引發(fā)癌痛的機(jī)制 1.癌癥侵犯神經(jīng)組織：癌細(xì)胞通過(guò)神經(jīng)鞘四周淋 巴管或沿著神經(jīng)周圍抵抗力較弱的部位侵潤(rùn)，然 后再向神經(jīng)軸索侵入。引起疼痛有三個(gè)原因 a 神 經(jīng)鞘內(nèi)的神經(jīng)纖維被浸潤(rùn)較窄所致； b癌細(xì)胞釋 放某些致痛物質(zhì)，如 5-羥色胺、緩激肽、組織胺 等作用于四周神經(jīng)引起疼痛； c 營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的血管 被癌細(xì)胞所堵塞，神經(jīng)纖維處于缺血狀態(tài)導(dǎo)致疼
5、痛。 2.硬膜外轉(zhuǎn)變、脊髓壓迫硬膜外轉(zhuǎn)變是乳腺癌、 前列腺癌、肺癌、多發(fā)性骨髓瘤、惡性黑色素瘤 、腎癌的常見并發(fā)癥。硬膜外轉(zhuǎn)變癌壓迫脊髓時(shí) ，疼痛局限在椎體，接近中線，腫瘤侵犯神經(jīng)根 時(shí)，則出現(xiàn)神經(jīng)根分布區(qū)域的銳痛或刺痛，疼痛 呈帶狀分布。 7 3.癌癥侵犯管腔臟器：惡性腫瘤引起管腔臟器功 能障礙時(shí)可發(fā)生疼痛，其特點(diǎn)是無(wú)明確的定位， 周期性和重復(fù)性發(fā)作，常伴有惡心、嘔吐、腹脹 。子宮、卵巢癌壓迫和侵犯輸尿管可引起難忍的 絞痛。 4.癌癥侵犯脈管系統(tǒng)：腫瘤壓迫、阻塞或侵犯動(dòng) 脈、靜脈、淋巴管時(shí)引起的疼痛。 5.癌癥侵犯骨骼：無(wú)論是原發(fā)性骨腫瘤還是轉(zhuǎn)移 的骨腫瘤均可發(fā)生難忍的疼痛。 6.癌癥自身分
6、泌致痛物質(zhì)：癌細(xì)胞壞死、崩解釋 放出腫瘤壞死因子前列腺素、 5-羥色胺、緩激肽 、組織胺等致痛物質(zhì)引起疼痛。 8 四 .癌痛的種類 臨床一般將癌癥疼痛分為軀體痛 (由于激活了 軀體的傷害性感受器，這些感受器對(duì)機(jī)械、化 學(xué)、溫度等刺激敏感，分布于皮膚、骨骼、肌 腱、關(guān)節(jié)和結(jié)締組織）；一種是內(nèi)臟痛（跟人 體內(nèi)臟器官有關(guān)，比如癌癥發(fā)生的腹腔轉(zhuǎn)移） ；一種是神經(jīng)源性痛（與疼痛相關(guān)的神經(jīng)功能 發(fā)生了改變）；還有一種是暴發(fā)痛（在用阿片 類藥物治療癌痛患者持續(xù)痛基礎(chǔ)上，則出現(xiàn)短 暫而劇烈的疼痛）。癌癥患者可能有一種或多 種上述疼痛類型。 9 五 .癌痛治療原理： 1.阻滯痛覺的神經(jīng)傳導(dǎo)通路。 2.阻斷 “疼
7、痛 肌緊張或小血管平滑肌痙攣 局部缺 血 組織缺氧、代謝產(chǎn)物堆積 致痛物質(zhì)增多 神 經(jīng)可塑性反應(yīng) 疼痛加劇 ”這一惡性循環(huán)。 3.降低交感神經(jīng)興奮性，擴(kuò)張血管，改善血液循環(huán) 和組織代謝。 4.抗炎癥作用，消除局部非菌性和免疫性神經(jīng)炎癥 。 5.改善患者的情緒，調(diào)整心理狀態(tài)，提高痛閾。 10 六、 癌癥疼痛的評(píng)估 1.疼痛評(píng)估方法 1.1 數(shù)字疼痛分級(jí)法（ NRS） NRS是一種較為直觀的表達(dá)方法?；颊弑灰?用數(shù)字（ 0-10）表達(dá)所感受疼痛的強(qiáng)度，由于 患者易于理解和表達(dá)是一種簡(jiǎn)單有效和較為常 用的評(píng)價(jià)方法。 11 1.2笑臉 wang-baker面部表情量表法 此方法采用 6種面部表情從微
8、笑到悲傷到 哭泣來(lái)表達(dá)。此方法對(duì)小孩還有那些認(rèn)知 已損壞及不會(huì)說(shuō)話的成年人，具有非常高 的可靠性。 12 1.3其它 1.3.1用形容疼痛程度的詞語(yǔ)描述疼痛 如：鈍痛、脹痛、絞痛、銳痛、燒灼樣痛 、酸痛、癢痛、麻木、刺痛、刀割樣痛、 來(lái)準(zhǔn)確描述自己的疼痛。 1.3.2 觀察病人的行為改變、表情活動(dòng)、 睡眠及飲食等，以及生命體征的改變。間 接了解病人的疼痛程度。 患者入院后我們采用疼痛評(píng)估記錄表對(duì)疼 痛進(jìn)行評(píng)估。 13 2.疼痛評(píng)估記錄表 l疼痛評(píng)估表包 括：日期、時(shí)間 、疼痛強(qiáng)度、疼 痛性質(zhì)、時(shí)間特 征、伴隨癥狀等 項(xiàng)目。正確地繪 制此表，以了解 病人疼痛動(dòng)態(tài)變 化 。 14 七 .癌癥疼痛的
9、微創(chuàng)治療 癌癥患者劇烈的疼痛是與腫瘤侵犯神經(jīng)有關(guān)，由 于神經(jīng)正常結(jié)構(gòu)損傷，會(huì)向神經(jīng)中樞發(fā)放異常放 電，使人對(duì)外界刺激反應(yīng)感受發(fā)生改變，痛閾下 降，正常的觸摸或輕微的刺激，患者會(huì)感受為劇 烈的疼痛，可以采用微創(chuàng)介入治療方法，隨著對(duì) 癌痛機(jī)制的研究和認(rèn)識(shí)，微創(chuàng)治療在影像技術(shù)的 引導(dǎo)下，配合設(shè)備定位方法（ CT或 C-型臂），使 穿刺針準(zhǔn)確到達(dá)靶點(diǎn)的地方，通過(guò)物理或化學(xué)的 方法，使相應(yīng)的神經(jīng)失去傳導(dǎo)功能，阻斷了疼痛 刺激向神經(jīng)中樞的傳遞，從而消除了疼痛感受。 15 1.神經(jīng)阻滯術(shù) 概念：用局麻藥等阻滯腦神經(jīng)、脊神經(jīng)及其神 經(jīng)節(jié)，或交感神經(jīng)節(jié)，通過(guò)神經(jīng)阻滯達(dá)到解除 疼痛、改善血液循環(huán)、治療疼痛性疾病的
10、目的 ，稱化學(xué)性神經(jīng)阻滯療法。當(dāng)三階梯止痛法效 果欠佳或長(zhǎng)期大量應(yīng)用阿片類藥物而產(chǎn)生耐藥 性或其它療效失敗者，我們采用 “第四階梯止 痛 ” 神經(jīng)阻滯療法，該療法是用穿刺針將局 麻藥或鎮(zhèn)痛藥、神經(jīng)毀損藥注入到特定的神經(jīng) 根處，適合用于頑固性疼痛和難治性疼痛。 16 1.1常用阻滯藥 1.1.1局麻藥：代表藥：羅哌卡因（ 10ml/支） 羅哌卡因是一個(gè)新型局麻藥，濃度為 1%，在人的中 樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管毒性作用方面要好于其它類局 麻藥。它能產(chǎn)生良好的止痛效果，十分適合用于神 經(jīng)阻滯。 1.1.2亞甲藍(lán) :又稱美藍(lán)，濃度為 1%，亞甲藍(lán)對(duì)神經(jīng) 組織有較強(qiáng)的親和力，局部注射后起到神經(jīng)破壞性 阻滯作
11、用。 1.1.3乙醇：又名酒精。 50%乙醇與生物組織細(xì)胞接 觸，可引起細(xì)胞脫水、變性、硬化、喪失功能。在 神經(jīng)干內(nèi)注射乙醇，可使神經(jīng)纖維完全變性失去功 能。 17 患者楊淑琴，女， 71歲，因下腹墜脹伴排尿困 難，于 2007.5.23第一次入院，行直腸麥?zhǔn)叫g(shù) + 陰道全切術(shù) +全宮附件切除術(shù)。術(shù)后病理：陰道 后壁與直腸間低分化腺癌。本次因局部復(fù)發(fā)直 腸、會(huì)陰痛，排尿困難，于 2009.9.19坐輪椅入 住我科，患者消瘦、惡液質(zhì)、厭食、腹脹明顯 、不能平臥、入眠困難幾乎一夜不能入睡。 1.2病例介紹 18 1.3治療前疼痛評(píng)估表 19 上腹下神經(jīng)叢 是由相互交通的神 經(jīng)纖維帶組成，是 神經(jīng)的
12、聚焦點(diǎn)，位 于 L5椎體和 L5S1 椎間盤的前方，骶 骨上方。此神經(jīng)叢 支配盆腔臟器，包 括膀胱、子宮、直 腸、陰道和前列腺 。骨盆部的疼痛可 以通過(guò)阻斷上腹下 神經(jīng)叢來(lái)緩解。 1.4解剖結(jié)構(gòu) 20 上腹下神 經(jīng)叢穿刺 部位在 L5 椎體下緣 的前方 21 1.5操作方法 a. 患者俯臥位，腹下墊枕， CT掃描腰 3-骶 2，確定腰 5 骶 1間隙為靶點(diǎn)，腰 4、 5椎間隙旁開 5cm為穿刺點(diǎn)， 標(biāo)記于體表。 b. 常規(guī)消毒、鋪巾， 1%羅哌卡因局麻。 c. 將 10cm穿刺針沿穿刺點(diǎn)向內(nèi)下刺入，邊穿刺邊 CT 掃描，引導(dǎo)穿刺針?lè)较颍M(jìn)針約 9cm，針尖通過(guò)腰 5骶 1椎間盤到達(dá)骶 1椎體右
13、前外側(cè)，注入 1%局麻藥及碘 普羅胺混合液 3ml，見造影劑團(tuán)狀分布于骶 1椎體右側(cè) 方，椎體前緣未見右造影劑分布，遂采用左后外側(cè)入 路，同樣方法穿刺針穿刺至骶 1椎體前緣，注入 1%局 麻藥及碘普羅胺混合液 6ml， CT掃描見造影劑均勻分 布于椎體前緣，觀察 20min，患者述直腸墜脹感消失 ，注入 50%酒精 4ml+1%亞甲藍(lán) 2ml混合液共 6ml，患 者無(wú)不適，拔除穿刺針，局部加壓包扎，保持原體位 觀察 20min后，改平臥位 60min，測(cè)生命體征平穩(wěn)后， 安返回病房。 22 23 24 1.6治療前后疼痛評(píng)估表的比較 25 1.7療效結(jié)果 基本情況 治 療 前 治 療 后 NR
14、S 評(píng) 分 最高 達(dá)到 9級(jí) 降到 7級(jí) 最低 達(dá)到 7級(jí) 降到 5級(jí) 爆 發(fā) 痛次數(shù) 7天出 現(xiàn) 6次 7天出 現(xiàn) 4次 臉譜測(cè) 量法 以 4-5面目表情 為 主 以 2-3面目表情 為 主 睡眠 質(zhì) 量 入眠困 難 夜 間 入睡 4-5h 飲 食情況 厭 食 食欲好 轉(zhuǎn) 體重 34Kg（ 輪 椅） 36kg（ 攙 扶下步行出院 ） 26 2.射頻熱凝毀損術(shù) 2.1概念：射頻熱凝療法是利用可控溫度作用 于神經(jīng)節(jié)、神經(jīng)干、神經(jīng)根等部位，使其蛋白 質(zhì)凝固變性，阻斷神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)，是一種物 理性神經(jīng)阻滯療法。適合用于各種神經(jīng)源性疼 痛及難治性疼痛等。 27 2.2射頻熱凝毀損術(shù)的基本原理： 射頻熱
15、凝技術(shù)有選擇性地破壞與疼痛相關(guān)神 經(jīng)組織，有效阻斷傷害感受向中樞傳導(dǎo)，使疼痛 緩解，精確的神經(jīng)毀損需要兩個(gè)方面的技術(shù)保證 ：其一需要精確的探測(cè)和神經(jīng)定位系統(tǒng)，其二毀 損的范圍可控，這種方法就像一個(gè)微波爐的技術(shù) 一樣，通過(guò)局部分子振蕩產(chǎn)生熱，而這個(gè)熱量溫 度也是可控的，比如從 50 -100 都可以恒溫去 做，另外，損傷范圍的大小也可控，通過(guò)套管針 末端裸露的大小控制毀損的范圍，比如電極這個(gè) 頭露出工作端很小，損傷范圍就小，如果頭露出 的面積大一點(diǎn)，就會(huì)損傷范圍大一點(diǎn)，這個(gè)是可 控的。 28 29 2.3病歷介紹 患者張萍 女 50歲 退休 患者主因 “查體發(fā)現(xiàn)右上 肺腫物 10天 ”于 200
16、5.8.15第 1次入院，行右上肺 切除術(shù)，術(shù)后病理：腺泡型腺癌。 2008.8患者 出現(xiàn)左髂骨疼痛， 8.20行全身 PET-CT檢查，提 示右肺癌術(shù)后復(fù)發(fā)，全身多發(fā)骨轉(zhuǎn)移， 8.27行 左髂骨部分切除術(shù)，術(shù)后疼痛消失，左髂骨病 理：轉(zhuǎn)移性腺癌。此后多次入院行介入及放化 療，再次復(fù)查 CT、 ECT示病情進(jìn)展，患者于三 個(gè)月前出現(xiàn)左下肢疼痛并加重，呈放射狀，為 行止痛 2009.7.8 再次入院行進(jìn)一步治療。入院 時(shí)患者情緒不安，憂傷，飲食欠佳，入眠困難 。 30 31 2.4治療前疼痛評(píng)估表 32 2.5解剖結(jié)構(gòu) 腰神經(jīng)叢起源腰 1 腰 4神經(jīng)前 支（ L1L4 ） ，有時(shí)包括胸 12和腰
17、 5神經(jīng)， 再分為前干和后 干兩部分。 33 閉孔神經(jīng)包括前 干。前干支配大 腿淺層的內(nèi)收肌 、髖關(guān)節(jié)，并且 不同程度的支配 大腿內(nèi)側(cè)的感覺 。股神經(jīng)和股外 側(cè)皮神經(jīng)起源于 后干，后干支配 深內(nèi)收肌和關(guān)節(jié) 支至膝關(guān)節(jié)。 34 2.6操作方法 a. 患者取右側(cè)臥位， CT掃描顯示腰 4左側(cè)椎間孔為 穿刺靶點(diǎn)。 b. 常規(guī)消毒、鋪巾， 0.5%羅哌卡因局麻。 c. CT引導(dǎo)下 10cm射頻穿刺針沿穿刺點(diǎn)垂直刺入 4.5cm，到達(dá)靶點(diǎn)，誘發(fā)出原有疼痛，給予射頻，參 數(shù) 80 ， 120 s。射頻結(jié)束。以腰 4椎體左側(cè)轉(zhuǎn)移灶 為穿刺靶點(diǎn)， CT引導(dǎo)下穿刺針經(jīng)皮刺入 4.5cm，注 入碘海醇 3ml，再
18、次掃描 CT，見造影劑在轉(zhuǎn)移灶瘤 體內(nèi)均勻分布，注入 0.5%羅哌卡因，觀察 20min 訴 疼痛緩解，余無(wú)明顯不適，生命體征平穩(wěn)，注入 50%酒精 +0.3%亞甲藍(lán) 3ml，拔除穿刺針，局部加壓 包扎。保持仰臥位 30min，無(wú)不適，生命體征平穩(wěn)后 ，安返回病房。 35 36 37 38 39 2.7治療前后疼痛評(píng)估表比較 40 2.8治療療效 基本情況 治 療 前 治 療 后 NRS 評(píng) 分 最高 達(dá)到 10級(jí) 3次 降到 8級(jí) 1次 最低 達(dá)到 6級(jí) 降到 4級(jí) 爆 發(fā) 痛次數(shù) 7天出 現(xiàn) 13次 7天出 現(xiàn) 3次 臉譜測(cè) 量法 以 4-5面部表情 為 主 以 2-3面部表情 為 主 睡
19、眠 質(zhì) 量 入睡困 難 入睡 5-6小 時(shí) 飲 食情況 欠佳 量少 食欲好 轉(zhuǎn) 41 3.經(jīng)皮椎體成型術(shù) 惡性腫瘤侵犯椎體骨質(zhì)而造成病理性骨折，疼痛的劇烈強(qiáng)度 常常讓患者有生不如死的感覺。意大利研究人員在圣地亞哥 舉行的 2009年 “介入放射學(xué)學(xué)會(huì)年度會(huì)議 ”上最新介紹了一種 稱之為 “拉扎勒斯效應(yīng) ”即用骨水泥注入病變的骨組織，此手 術(shù)稱經(jīng)皮椎體成型術(shù)，是椎體壓縮性骨折的首選治療手段。 這是一種簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小的手術(shù)操作，在 X線透視的引導(dǎo)下， 從背部向椎體插入一根細(xì)針，向破壞或疏松的椎體中注入一 種叫甲基丙稀酸樹酯的骨水泥（由固體粉狀甲基丙稀酸樹脂 多聚體和液態(tài)甲基丙稀酸樹脂單體按 3： 2
20、的比例調(diào)配而成） ，它具有同時(shí)達(dá)到緩解疼痛和重建骨骼的生物機(jī)械強(qiáng)度的作 用。手術(shù)一般在局麻下進(jìn)行，一次治療大概需要 1-2小時(shí)， 此項(xiàng)治療技術(shù)無(wú)絕對(duì)禁忌癥，相對(duì)禁忌癥為出凝血功能障礙 、椎體后緣骨質(zhì)破壞嚴(yán)重骨水泥易漏溢以及高齡心肺功能受 限不能耐受手術(shù)者。 治療后疼痛緩解和功能恢復(fù)的比例達(dá)到 90%，而且手術(shù)的安 全性好，椎體成型術(shù)的治療作用快速、持久、具有明顯的控 制疼痛、加固椎體的作用。 42 3.1病歷介紹 患者魏澤香，女， 44歲?；颊哂?2004年 4月出 現(xiàn)腰背部、右腿及左側(cè)大腿部位持續(xù)性疼痛， 漸出現(xiàn)雙下肢無(wú)力，感覺減退等癥狀，需拐杖 輔助行走。 2005年 4月于天津環(huán)湖醫(yī)院行
21、腫瘤 切除術(shù)，術(shù)后病理：（ L2-4椎管內(nèi)脊膜外）不 典型脊膜瘤，術(shù)后行放療，及兩次椎管內(nèi)復(fù)發(fā) 腫瘤切除術(shù)，術(shù)后癥狀稍有減輕。 1個(gè)月前患 者癥狀加重，疼痛劇烈，不能坐位及平躺，雙 下肢無(wú)力，不能行走，腰椎 CT示：腰椎多發(fā) 骨破壞，椎旁軟組織及椎管受累，于 2008.6.17為行止痛入我科進(jìn)一步治療。 43 44 45 3.2治療前疼痛的評(píng)估表 46 3.3相關(guān)的解剖結(jié)構(gòu) 每個(gè)椎骨都由椎體、 椎弓組成，是支持體 重的主要部分。椎體 與椎弓圍成一個(gè)孔， 稱錐孔。全部椎骨的 錐孔疊連在一起，形 成縱形管道，稱椎管 。椎管內(nèi)容納脊髓及 其被膜和脊神經(jīng)。 47 3.4操作方法 a.患者俯臥位， X-
22、ray正位定位顯示 L4右側(cè)椎弓根位 于椎體上 1/3位置，常規(guī)消毒、鋪巾， 1%利多卡因局 麻。 b.將 10cm射頻針沿 C型臂管球方向刺入，進(jìn)入皮下后 每前進(jìn) 0.5cm給予射頻熱凝， 80 ， 120s，直至針尖 抵達(dá)椎弓根。 c.13號(hào)骨水泥穿刺針沿射頻針進(jìn)針路徑刺入，邊進(jìn)針 邊 X-ray定位引導(dǎo)進(jìn)針?lè)较?，進(jìn)針約 6cm，側(cè)位片顯示 針尖位于椎體后 1/2位置，正位顯示針尖位于椎體中 央，注入造影劑 1ml，見造影劑分布于椎體前部，位 置滿意，注入骨水泥 3.5ml，注射過(guò)程中 X-ray側(cè)位監(jiān) 測(cè)，見骨水泥均勻分布于椎體，注射完畢 X-ray正位 拍片顯示少量骨水泥滲漏至椎體右緣
23、，患者無(wú)不適， 拔除穿刺針，局部加壓包扎，保持原體位 15min，測(cè) 生命體征平穩(wěn)后，安返回病房。 48 49 3.5治療前后疼痛評(píng)估表比較 50 3.6治療療效 基本情況 治 療 前 治 療 后 NRS 評(píng) 分 最高 達(dá)到 10級(jí) 有 3次 降到 6級(jí) 最低 達(dá)到 7級(jí) 降到 2級(jí) 爆 發(fā) 痛次數(shù) 7天出 現(xiàn) 7次 7天出 現(xiàn) 3次 臉譜測(cè) 量法 以 4-5面部表情 為 主 出 現(xiàn) 笑 臉 睡眠 質(zhì) 量 難 以入睡 入睡達(dá)到 5-6小 時(shí) 飲 食情況 欠佳 食欲好 轉(zhuǎn) 臥位 不能平躺及坐位 能平躺及短 時(shí) 坐位 51 七 .護(hù)理 1.術(shù)前護(hù)理 1.1術(shù)前準(zhǔn)備 詳細(xì)了解病史完善術(shù)前常規(guī)檢查包
24、括血、尿常規(guī)，肝腎功能、心電圖等，糾正低蛋 白血癥及凝血功能障礙。 1.2心理護(hù)理 入院初期 ,多數(shù)病人在心理上有不 同程度的焦慮、抑郁、急燥、甚至悲觀絕望的心 理反應(yīng)，我們要做好心理護(hù)理 ,主動(dòng)接觸病人多 與病人溝通消除病人的緊張恐懼心理，同時(shí)與主 管醫(yī)生配合向病人介紹手術(shù)治療的經(jīng)過(guò)及效果 , 介紹癌痛得到有效控制的病例，讓病人參與整個(gè) 治療的過(guò)程中，調(diào)動(dòng)病人的積極性。 52 1.3 臥位訓(xùn)練：根據(jù)不同手術(shù)的體位要求 ,指導(dǎo)病人進(jìn)行 俯臥、側(cè)臥體位訓(xùn)煉，增強(qiáng)患者對(duì)手術(shù)體位的耐受性， 有利于手術(shù)的順利進(jìn)行，一般從 10分鐘開始逐漸增加到 30分鐘， 2-3次 /每天，測(cè)定患者手術(shù)體位所能堅(jiān)持的
25、時(shí) 間，為醫(yī)生對(duì)患者耐受性提供依據(jù)。 1.4 皮膚準(zhǔn)備 患者術(shù)前洗澡，活動(dòng)受限患者，術(shù)前一日 給予床上擦浴，并防止感冒。術(shù)日晨更換衣服。 1.5 術(shù)前帶藥 依替米星 200mg，為預(yù)防感染術(shù)中輸入。 嗎啡 10mg為緩解疼痛術(shù)中注射。阿托品 0.5mg為防止 術(shù)中出現(xiàn)副交感神經(jīng)亢進(jìn)的表現(xiàn) 如胸悶，心率減慢每 分鐘小于 60次，血壓降低 90/60mmHg等。 1.6 建立靜脈通路 ,必要時(shí)深靜脈置管 , 以防術(shù)中緊急用 藥。備好各類搶救藥品 ,以防術(shù)中發(fā)生意外。 1.7 做好術(shù)前宣教由于術(shù)中注射美藍(lán)，病人第一次排尿 后會(huì)出現(xiàn)綠色尿液，告知患者不要緊張屬于正?，F(xiàn)象。 53 2.手術(shù)后護(hù)理 2.1
26、 一般護(hù)理 加強(qiáng)心理護(hù)理 ,保證病人充分的休息 , 解除病 人緊張、焦慮不安的心理，同時(shí)向主治醫(yī)生 了解病人術(shù)中情況 ,制定術(shù)后護(hù)理措施。根據(jù) 手術(shù)方法采取不同的臥位 ,如腹腔神經(jīng)叢阻滯 和腰交感神經(jīng)叢阻滯病人術(shù)后應(yīng)俯臥位 12h , 以便注射藥物更好的向椎前擴(kuò)散 ;選擇性脊神 經(jīng)后根化學(xué)性阻滯病人術(shù)后去枕平臥 ,絕對(duì)臥 床。我科到目前治療屬于微創(chuàng)手術(shù)，常規(guī)術(shù) 后平臥 4-6小時(shí)。 54 2.2 病情觀察 連接心電監(jiān)護(hù)密切觀察有無(wú)一過(guò)性低血壓 的發(fā)生，腹腔神經(jīng)叢阻滯和腰交感神經(jīng)叢 阻滯手術(shù)后低血壓發(fā)生率為 100%，選擇 性脊神經(jīng)后根化學(xué)性阻滯低血壓發(fā)生率為 9.9%。因此，腹腔神經(jīng)叢阻滯和腰
27、交感 神經(jīng)叢阻滯病人術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察生命體征 的變化，開始每 15min測(cè) 1次，以后每 30min測(cè) 1次，病情平穩(wěn)后 1小時(shí)測(cè) 1次， 直至術(shù)后 10-12h。 55 2.3 局部皮膚的觀察 密切觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血、滲液、紅腫 、淤血、皮溫、疼痛緩解程度、四肢活 動(dòng)程度、深淺感覺。如有滲血、面色蒼 白、皮膚濕冷、血壓下降、脈搏細(xì)速、 呼吸困難等應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理。 56 2.4并發(fā)癥的觀察及處理 a 發(fā)熱主要有兩類：一類是粘固劑聚合產(chǎn)熱 引起炎癥反應(yīng)導(dǎo)致發(fā)熱。另一類為熱凝區(qū)域 組織壞死所產(chǎn)生的致熱源被機(jī)體吸收引起。 一般體溫 37.5 38.5 可持續(xù) 2-3天。常 規(guī)應(yīng)用抗生素 3-5
28、天后可降至正常，鼓勵(lì)患 者多飲水 ,密切觀察體溫變化。 b局部疼痛：術(shù)后穿刺部位疼痛 ,大多數(shù)不需 處理，少數(shù)肌注嗎啡 10mg后癥狀可緩解。 C 骨水泥滲漏：骨水泥滲漏大多由于椎體皮 質(zhì)破壞、骨折、硬膜囊穿破或終板破碎引起 。骨水泥漏入椎間孔及硬膜外常引起神經(jīng)根 損傷、脊髓壓迫。 57 2.5 健康教育 患者經(jīng)治療后 NRS評(píng)估疼痛減輕，囑患者遵 醫(yī)囑調(diào)整阿片類藥物的劑量，以免產(chǎn)生阿片類 藥物過(guò)量的不良反應(yīng)。 58 小結(jié) 微創(chuàng)治療技術(shù)雖然對(duì)癌痛起到一定止痛療效， 但并不是徹底性的治療，所謂的長(zhǎng)期緩解一般 3 個(gè)月左右 ， 因?yàn)樯窠?jīng)纖維受損后，其再生并與 遠(yuǎn)處的神經(jīng)再相接再發(fā)芽需要 3個(gè)月的時(shí)
29、間，另 外腫瘤病灶在不斷生長(zhǎng)，同時(shí)可刺激周圍沒(méi)有 被阻斷的神經(jīng)組織產(chǎn)生了新的疼痛，再治療止 痛循環(huán)往復(fù)。 59 由于癌痛屬邊緣學(xué)科，腫瘤科、骨科、神 經(jīng)科、及疼痛科都可能接診癌痛患者，癌 痛治療方案的制定會(huì)受學(xué)科特長(zhǎng)而有所不 同。如同為骨癌痛，腫瘤內(nèi)科或放療科可 能采用放化療的方法，骨科往往建議手術(shù) 、疼痛科可能以微創(chuàng)介入治療的方法。從 患者生活質(zhì)量考慮，應(yīng)首選關(guān)注患者生理 功能的改善，減少骨破壞，控制疼痛是同 等重要。 60 參考文獻(xiàn) 宋國(guó)紅，程永德，史詩(shī)潔，等。經(jīng)皮椎體成形術(shù)及血管 內(nèi)化療治療椎體惡性腫瘤一例 【 J】 ，介入放療學(xué)雜志， 2002， 11： 280. 鄧綱，騰阜軍，何仕誠(chéng)
30、，等。經(jīng)皮椎體成形術(shù)及血 管內(nèi)栓塞化療治療椎體惡性腫瘤 【 J】 ，介入放射學(xué)雜志 ， 2003， 12;39-42 鄭漢光 .經(jīng)椎間盤穿刺行腹腔神經(jīng)叢阻滯治療癌性疼 痛 124例，中華麻醉學(xué)雜志， 1999.5（ 19）： 309-310 倪才方，楊惠林，唐天駟 . 經(jīng)皮椎體成形術(shù)的初步 臨床應(yīng)用 【 J】 . 介入放療學(xué)雜志 ,2002.11;275-277 徐朋，徐達(dá)傳 .腰骶部脊神經(jīng)后根的顯微外科解剖學(xué) 研究 .中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志， 1997， 15（ 4）： 241 韓永堅(jiān)，劉牧之 .臨床解剖學(xué)叢書（腹、盆部分冊(cè)） .北京：人民衛(wèi)生出版社， 1992.497-502 何海濤，王濤。臨床用藥手冊(cè) .中國(guó)國(guó)際出版社， 2008.576-577 61 謝謝觀看 62
癌痛患者微創(chuàng)治療及護(hù)理ppt課件
