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1、精神分裂癥的早期識(shí)別及診治,趙小兵,一、概念,本癥是一組病因未明的精神病，多起病于青壯年，常緩慢起病，具有思維、情感、行為等多方面的障礙及精神活動(dòng)的不協(xié)調(diào)。通常意識(shí)清晰，智能尚好，有的病人在疾病過(guò)程中可出現(xiàn)認(rèn)知功能損害，自然病程多遷延，呈反復(fù)加重或惡化，但部分病人可保持痊愈或基本痊愈狀態(tài)，不能與患者進(jìn)行交談和溝通。人群終生患病率接近1%，約10%的患者會(huì)出現(xiàn)自殺。全國(guó)有近700萬(wàn)人患分裂癥，且女男，城市農(nóng)村，35歲以上人群更易患分裂癥。,2007年衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)統(tǒng)計(jì)顯示的疾病總負(fù)擔(dān)，分裂癥已超過(guò)心腦血管病及惡性腫瘤占第一位，約占疾病總負(fù)擔(dān)的1/5，精神分裂癥的患病率與家庭經(jīng)濟(jì)水平呈負(fù)相關(guān)。,
2、二、病因及發(fā)病機(jī)制。病因未明與下列因素有關(guān)：,（一）遺傳因素：國(guó)內(nèi)分裂癥的家系調(diào)查，發(fā)現(xiàn)本病患者的近親中，患病率要比一般人群高四倍，且血緣關(guān)系越近，發(fā)病率越高，雙生子研究發(fā)現(xiàn)，同卵雙生的同病率是異卵雙生的46倍，提示遺傳因素在本病發(fā)病中的主要作用。,（二）神經(jīng)病理學(xué)及腦結(jié)構(gòu)異常：CT發(fā)現(xiàn)，分裂癥腦室擴(kuò)大及溝回增寬。,（三）神經(jīng)生化的異常：1.DA假說(shuō)中，中樞DA功能亢進(jìn)，抗精神病藥都是通過(guò)阻斷DA功能而發(fā)揮作用。2.神經(jīng)遞質(zhì)假說(shuō)中，腦谷氨酸功能不足可能是分裂癥的病因之一，抗精神病藥物作用之一就是增加中樞谷氨酸功能。3.5HT假說(shuō)，5HT2A受體可能與情感行為控制及DA調(diào)節(jié)釋放有關(guān)，新型抗精神病
3、藥均與5HT受體有關(guān)。,（四）子宮內(nèi)感染與產(chǎn)傷：研究表明母孕期曾患病毒感染及產(chǎn)科并發(fā)癥多的新生兒，成年后發(fā)生分裂癥的比例高于對(duì)照組。,（五）神經(jīng)發(fā)育病因?qū)W假說(shuō)：英國(guó)對(duì)一組某一年分出生的兒童進(jìn)行追蹤觀察至成年，對(duì)確認(rèn)分裂癥患者的成長(zhǎng)紀(jì)錄進(jìn)行回顧，發(fā)生在兒童期學(xué)會(huì)走路、說(shuō)話的時(shí)間晚于正常兒童，有更多的語(yǔ)言問(wèn)題和較差的運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)能力，智商較低，孤僻、回避，少與人交往。,（六）社會(huì)心理因素：國(guó)內(nèi)調(diào)查顯示，分裂癥發(fā)病有精神因素者占4080%。當(dāng)然，目前沒(méi)有證據(jù)表明精神因素就是病因，但精神因素對(duì)分裂癥的發(fā)生可能引起誘發(fā)作用。盡管有越來(lái)越多的證據(jù)表明，生物學(xué)因素，特別是遺傳因素在精神分裂癥的發(fā)病中有重要作用，
4、但心理社會(huì)學(xué)因素在病因?qū)W中，仍可能具有一定作用，臨床發(fā)現(xiàn)大多數(shù)分裂癥患者的病前性格表現(xiàn)為膽小、內(nèi)向、孤僻、少語(yǔ)、敏感多疑，發(fā)病前6個(gè)月可追述到精神因素生活事件。,三、臨床表現(xiàn),精神分裂癥的臨床病象十分復(fù)雜，不僅各個(gè)癥狀表現(xiàn)不一樣，就是同一患者在不同時(shí)期也表現(xiàn)不同，其基本核心癥狀也不一定在任何患者的任何情況下均可見(jiàn)到。沒(méi)有兩個(gè)患者都具有同樣的癥狀，同一患者一生中的癥狀也變化莫測(cè)。如果一個(gè)分裂癥病人每次發(fā)作的癥狀都相同，如刻板復(fù)寫，那么分裂癥的診斷一定錯(cuò)誤。,（一）早期識(shí)別約2/3的患者起病緩慢，誘因常不明顯，常不引起人們的注意，常被忽視為思想問(wèn)題，之后則變得日益孤僻，不遵守作息制度和勞動(dòng)紀(jì)律，注
5、意力不集中、渙散，工作和效率低下，工作常出差錯(cuò)，受到批評(píng)，但無(wú)動(dòng)于衷、我行我素，學(xué)習(xí)不專心，未聽(tīng)懂老師的講解，考試常不及格，獨(dú)自發(fā)呆，多蒙頭而睡，無(wú)目的的獨(dú)自游蕩，對(duì)外界不感興趣，對(duì)人冷淡無(wú)熱情，對(duì)親友疏遠(yuǎn)，對(duì)朋友也缺乏熱情，面部表情呆板、不生動(dòng)，有些患者出現(xiàn)焦慮、煩躁、坐立不安、憂慮重重、情緒不穩(wěn)定，常為小事與人爭(zhēng)吵、發(fā)脾氣，無(wú)故喜悅，莫名悲傷，部分患者談話概念不清晰，東拉西扯，主題不明確，令人費(fèi)解，有時(shí)突然要找人談話，見(jiàn)面后又說(shuō)不出具體談什么，或重復(fù)幾句簡(jiǎn)單的話。,大部分患者早期常顯示神經(jīng)官能癥（腦功能癥狀群），精神萎靡，疲乏無(wú)力、頭痛頭昏、耳鳴、心慌、出汗、失眠、入睡困難、早醒、噩夢(mèng)、驚
6、醒、注意力不集中、記憶減退、強(qiáng)迫性恐懼、強(qiáng)迫性行為。,部分患者亞急性起病，出現(xiàn)看物體時(shí)出現(xiàn)大小距離，形態(tài)發(fā)生改變，腦內(nèi)一陣陣涌現(xiàn)許多雜亂無(wú)章的思想，其內(nèi)容與外界缺乏聯(lián)系，也不能自己主觀的控制，還有的出現(xiàn)發(fā)呆，想問(wèn)題時(shí)腦內(nèi)一片空白，突然中斷談話，間隔數(shù)十秒鐘后繼續(xù)談話。有的患者好進(jìn)行無(wú)益的幻想，窮思竭慮一些毫無(wú)意義的問(wèn)題：如手掌脫皮，則反復(fù)推敲是自己還是別人的，這一時(shí)期妄想尚未形成，有幻覺(jué)也僅僅偶爾出現(xiàn)，內(nèi)容單調(diào)片段，頻率少，對(duì)患者影響較小。,在精神刺激下發(fā)病的患者，可出現(xiàn)情緒焦慮、激越、恐懼、緊張，以及反映精神刺激的幻覺(jué)及妄想。在感染中毒、顱腦損傷、分娩因素影響下發(fā)病的患者，往往有不同程度的意
7、識(shí)障礙，大多表現(xiàn)朦朧或夢(mèng)樣狀態(tài)，他們定向不佳，興奮躁動(dòng)，言語(yǔ)支離破碎，明顯的幻覺(jué)、錯(cuò)覺(jué)及妄想，因而易出現(xiàn)傷人、自傷等情況。,（二）疾病嚴(yán)重時(shí)表現(xiàn)1.思維障礙（1）聯(lián)想障礙：談話或?qū)懶棚@得拉雜，缺乏中心思想，或雖有一定中心，但內(nèi)容缺乏邏輯聯(lián)系，不仔細(xì)分析，不一定認(rèn)為是病態(tài)。如：我是古怪人，別人不了解我，每天思想活動(dòng)一會(huì)兒就忘了 （思維散漫）。隨著病情加重，聯(lián)想變得更加支離破碎，在談話或書(shū)信中找不到上下相連的完整概念。如：當(dāng)接到我信的時(shí)候，就是我獲得最高獎(jiǎng)賞的時(shí)候，人民對(duì)你的信任，我未去世，這點(diǎn)用鋼筆寫的 （思維破裂）,有的患者只是言語(yǔ)相近或詞義的表面聯(lián)系，把一些毫不相干的概念聯(lián)系在一起，如：首先
8、用眼睛看，所以看眼鏡蛇，他不是一條蛇（音連意連）有的患者感到各種思想向腦子一起涌來(lái)，一刻也不休息，自己無(wú)法控制（強(qiáng)制性思維）有的患者表現(xiàn)為言語(yǔ)減少，在交談中，只重復(fù)一些簡(jiǎn)單的語(yǔ)句，缺乏有一段引伸（思維貧乏）,（2）邏輯障礙患者不能按照正常的思維邏輯規(guī)律分析問(wèn)題，而表現(xiàn)出概念混亂和奇怪的推理方式，例如前面例子，眼睛看作為我要看眼鏡蛇的原因理由。有一些患者把抽象概念具體化（象征性思維）如：看見(jiàn)抹布在墻上，就認(rèn)為自己思想“臟”，于是打掃衛(wèi)生。,（3）情感障礙情感倒錯(cuò)、情感平淡、情感淡漠常見(jiàn)者，表現(xiàn)對(duì)親人冷漠，缺乏熱情，是非、善惡漠不關(guān)心，對(duì)別人情感不產(chǎn)生共鳴，對(duì)外界刺激反應(yīng)遲緩或無(wú)反應(yīng)，無(wú)動(dòng)于衷。（
9、淡漠）常無(wú)故發(fā)笑。,（4）意志和行為障礙多表現(xiàn)意志活動(dòng)減退，對(duì)外界事物缺乏興趣，不主動(dòng)參加活動(dòng)，不與人接觸交往、溝通，生活懶散，不修邊幅，不注重儀表，孤僻退縮，甚至刻板動(dòng)作，模仿語(yǔ)言、動(dòng)作，機(jī)械性服從、違拗，有些患者不食不喝不動(dòng)（木僵）做鬼臉，吮唇。,（5）感知障礙錯(cuò)覺(jué)、感知障礙、幻聽(tīng)（評(píng)論性、爭(zhēng)議性）幻觸、幻味、幻嗅。,（6）其他癥狀A(yù)、注意力不集中、渙散，對(duì)日常生活漫不經(jīng)心，粗枝大意。B、無(wú)自知力：認(rèn)為自己是正常的，沒(méi)有病，其他人才是患病。C、多數(shù)患者沉浸在自己的思維之中，發(fā)呆、無(wú)故發(fā)笑、孤芳自賞。,四、診斷,（一）癥狀標(biāo)準(zhǔn)：至少有下列2項(xiàng)并非繼發(fā)于意識(shí)障礙、智能障礙、情感高漲或低落，單純
10、型分裂癥另定。（1）反復(fù)出現(xiàn)的言語(yǔ)性幻聽(tīng)（2）明顯的思維松弛、思維破裂、言語(yǔ)不連貫或思維貧乏或思維內(nèi)容貧乏。（3）思維被插入、被撤走、被播散、思維中斷或強(qiáng)制性思維。,（4）被動(dòng)、被控制感、被洞悉體驗(yàn)。（5）原發(fā)性幻想（妄想性知覺(jué)、心境）或其他荒謬的妄想。（6）思維邏輯倒錯(cuò)，病理性象征性思維，語(yǔ)詞新作。（7）情感倒錯(cuò)或明顯的情感淡漠。（8）緊張綜合癥，怪異行為或愚蠢行為。（9）明顯的意志活動(dòng)減退或缺乏。,（二）嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)：自知力障礙，并有社會(huì)功能受損或無(wú)法進(jìn)行有效交談。,（三）病程標(biāo)準(zhǔn)1、符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少持續(xù)1個(gè)月，單純型另有規(guī)定。2、若同時(shí)符合分裂癥和情感性精神障礙的癥狀標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)情感癥狀減輕到不
11、能滿足情感性精神障礙癥狀標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，精神癥狀需繼續(xù)滿足分裂癥的標(biāo)準(zhǔn)至少2周以上，方可診斷分裂癥。,（四）排除標(biāo)準(zhǔn)：排除器質(zhì)性精神障礙及精神活性物質(zhì)和非依賴物質(zhì)所致精神障礙，尚未緩解的分裂癥病人，若又患本項(xiàng)中的前兩類疾病，應(yīng)并列診斷。,五、分型,偏執(zhí)型：符合分裂癥標(biāo)準(zhǔn)，以妄想為主，常伴有幻覺(jué)以及幻覺(jué)為多見(jiàn)。青春型：符合分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，常在青春期起病，以思維情感、行為障礙或紊亂為主，如明顯松弛、思維破裂、情感倒錯(cuò)、行為怪異。緊張型：符合分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：以緊張綜合癥為主，以緊張性木僵較多見(jiàn)。,單純型：以思維貧乏、情感淡漠或意志活動(dòng)減退等陰性癥狀，從無(wú)明顯的陽(yáng)性癥狀（1）社會(huì)功能受損，趨向精神衰退。（2）
12、起病隱襲、緩慢發(fā)展，病程至少2年，常在青少年起病。未定型：符合分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，有明顯陽(yáng)性癥狀。不符合上述亞型的診斷標(biāo)準(zhǔn)，或?yàn)槠珗?zhí)型，青春期或緊張型的混合形式。,六、治療,（一）目標(biāo)分裂癥的藥物治療按病程的不同時(shí)期有各自的目標(biāo)。急性期的目標(biāo)主要是快速緩解各種癥狀，恢復(fù)自知力，以幫患者獲得最佳預(yù)后?；謴?fù)期目標(biāo)是防止已緩解的癥狀復(fù)發(fā)，預(yù)防期目標(biāo)除了預(yù)防病情惡化外，還有提高患者維持治療的依從性和功能康復(fù)，以幫助患者回歸社會(huì)。,（二）治療方案：分裂癥一旦診斷明確，應(yīng)盡早開(kāi)始系統(tǒng)抗精神病治療。1、急性治療期：療程23月，藥物治療從小劑量開(kāi)始，12周達(dá)最佳治療量。首發(fā)患者條件盡量選擇新型抗精神病藥物，以期患
13、者長(zhǎng)期預(yù)后較好。2、鞏固治療：原有藥物，原有劑量繼續(xù)鞏固46月，輔以心理治療。3、維持治療期：首發(fā)患者需12年或更長(zhǎng)，復(fù)發(fā)患者維持35年，多次發(fā)作患者至少終身服藥。,A、傳統(tǒng)抗精神病藥物：對(duì)D2受體的選擇性較低，臨床治療劑量大，鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)，抗膽堿能作用強(qiáng)，椎體外系反應(yīng)較輕，對(duì)心血管和肝腎毒性大：如氯丙嗪、甲硫達(dá)嗪、泰爾登、舒必利。高效價(jià)抗精神病藥物：對(duì)D2受體選擇性高，臨床治療劑量小，對(duì)幻覺(jué)、妄想等精神病癥狀的治療作用突出，而鎮(zhèn)靜作用不強(qiáng)，椎體外系反應(yīng)較重，而對(duì)心血管和肝腎毒性較小，如奮乃靜、三氟拉嗪、氟奮乃靜、氟派啶醇、氯普塞噸。,B、新型抗精神病藥物1、SDA單受體類抗精神病藥物：以利培酮
14、為代表，作用機(jī)制為5-HT受體，5-HT2與D2受體阻滯劑，對(duì)分裂癥的陰性癥狀、陽(yáng)性癥狀有效，常見(jiàn)副反應(yīng)：內(nèi)分泌功能失調(diào)，增加體重，椎體外系副反應(yīng)。2、多受體阻斷作用的抗精神病藥物，具有較強(qiáng)的治療分裂癥陰性、陽(yáng)性癥狀的療效。不良副反應(yīng)體重增加，糖、脂代謝紊亂，過(guò)度鎮(zhèn)靜，如氯丙嗪、奧氮平、奎硫平。3、DA部分激動(dòng)劑或DA穩(wěn)定劑類抗精神病藥物，這類藥物通過(guò)獨(dú)立的作用機(jī)制，對(duì)中腦邊緣系統(tǒng)DA過(guò)高的通路產(chǎn)生機(jī)制作用，對(duì)分裂癥的陰性、陽(yáng)性癥狀有效，不易產(chǎn)生椎體外系不良反應(yīng)及泌乳素增高，不增加體重，對(duì)內(nèi)分泌影響較小。以阿立派唑?yàn)榇?，尤其選用于年輕女性應(yīng)用。,C、長(zhǎng)效抗精神病藥物目前臨床上使用的長(zhǎng)效抗精神病藥物的母藥多為傳統(tǒng)的抗精神病藥藥物。主要用于慢性分裂癥的維持治療和服藥依從性差的慢性分裂癥。口服藥為五氟利多，每7天服藥一次，肌注藥為氟奮乃靜葵酸酯和葵酸氟哌啶醇，每20-30天一次。,D、禁忌癥：以下疾病禁用或慎用1、嚴(yán)重的心血管疾病。2、肝功能損傷。3、骨髓抑制。4、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。5、青光眼。6、前列腺肥大。7、尿儲(chǔ)留。8、帕金森病。9、嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)疾病。10、腎功能不全。,謝謝！,
精神分裂癥的早期識(shí)別及診治
