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1、心臟性猝死的危險 分層和防治策略 北京大學人民醫(yī)院心內(nèi)科 張 萍 一、概 述 心臟性猝死的概念 l由于心臟原因所致的急性癥狀出現(xiàn)1小時內(nèi) 的突然意識喪失，既往有心臟病，但死亡的 時間和方式不可預測。 l對這一概念有爭議。 所有的其他原因 惡性腫瘤 腦血管病 慢性下呼吸道疾病 意外傷害 糖尿病 感染/肺炎 Alzheimers病 腎炎 敗血癥 心臟性猝死 其他心臟原因 1 National Vital Statistics Report, Vol 49 (11), Oct. 12, 2001 2 MMWR. State-specific mortality from sudden cardiac
2、 death US 1999.Feb 15, 2002;51:123-126. 美國1999年統(tǒng)計的死亡原因 11.2% 19.1% 20.2% 23.0% 7.0% 5.2% 4.1% 2.9% 2.7% 1.9% 1.5% 1.3% 心臟性猝死是美國死亡的主要原因 0 50,000 100,000 150,000 200,000 250,000 300,000 I 乳腺癌卒中心臟性猝死艾滋病 肺癌 l在美國，每年心臟性猝死（sudden cardiac death， SCD ）的人數(shù)約250,000 350,000 ，平均存活率僅占5% l確定高危人群，并進行心臟電生理評價可以 預防SCA
3、 l已證明ICD可以99%地預防SCA l增加應用自動體外除顫器（AEDs）可以提 高SCA的存活率 3020105210 (%) 發(fā)生率 (%/年) 3002001000 (x 1000) 總事件 (#/年) 心臟性猝死 發(fā)生率和總事件率 成人中的發(fā)生率 Source: Myerburg RJ. Circulation. 1992;85(suppl I):I-2 I-10. 高冠心病亞群高冠心病亞群 既往有冠脈事件既往有冠脈事件 EF 10 個室早/小時 0.86 A 0.88 0.90 0.92 0.94 0.96 0.98 1.00 0306090120150180 天數(shù) 存活率 p l
4、og-rank 0.002 存活率 0.88 0.90 0.92 0.94 0.96 0.98 1.00 0306090120150180 天數(shù) B p log-rank 0.0001 0.86 LVEF 和SCD 發(fā)生率 Vreede-Swagemakers JJ. J Am Coll Cardiol. 1997;30:1500-1505. LVEF % SCD 7.5% 5.1% 2.8% 1.4% 死亡類型和 LVEF Yap GY. Heart. 2000;83,Supplement 1:85. LVEF % 死亡率 23.1% 17.5% 6.8% 9.4% 7.7% 3.2% 10
5、.6% 6.3% 2.2% # 病人數(shù)1938811432 0 5 10 15 20 25 100mmHg時，猝死的發(fā)生率增加 運動后血壓反應 25%的HCM患者運動后血壓呈平臺狀，而 一部分病人血壓下降，這部分患者可能具有 一定的猝死風險 非持續(xù)性室速 20的HCM患者有反復發(fā)生的NSVT，預測 SCD有價值，年輕人和兒童很少發(fā)生NSVT. Schwartz PJ. Curr Probl Cardiol. 1997;22:297-351. Smith WM. Ann Intern Med. 1980;93:578-584. Garson A Jr. Circulation. 1993;87:
6、1866-1872. 長QT綜合征 l特發(fā)性的 LQTS是先天性異常，可以導致不 明原因的暈厥、驚厥和心臟性 猝死 lLQTS 的患者可以沒有癥狀或有癥狀性或致 死性心律失常的傾向 l60% 的 LQTS 患者有LQT或猝死的陽性家 族史 l由于遺傳連鎖，有必要確定其他家族成員 的危險性 一12歲男孩反復發(fā)作性暈厥，經(jīng)診斷證實為LQT， 植入ICD，此為一次發(fā)作的ICD的記錄 l1.暈厥與心臟驟停史：SCD的發(fā)生率增加13倍 l2.家族史： l3.心電圖特征： QTc越長，SCD可能性越大 （ 600ms）,也有5的家族成員QT間期正常（ 2.5ms/RR間期者兩年死亡率為9 lTS2.5ms
7、/RR間期者為27 歐洲心肌梗死胺碘酮試驗(EMIAT) lTS2.5ms/RR間期者兩年死亡率為8， TS2.5ms/RR間期者為26 lTO和TS是兩個獨立的預測死亡危險性的指 標 （年齡，左室射血分數(shù)，之前有心肌梗死 病史，室性早搏的數(shù)量，平均心率，心率變 異性） l兩者結(jié)合起來，預測能力更強 心電生理檢查 l近15年來電生理醫(yī)生評價 SCA的手段有了 很大的進展 l電生理檢查有助于心律失常的評價 l竇房結(jié)和房室結(jié)功能不良 l傳導異常 l旁路的傳導功能 l室速的誘發(fā) lEPs 有助于進一步指導ICD的植入和射頻消 融 五、心臟性猝死的防治 10 20 30 40 50 60 70 80
8、90 100 0123456789 % % 成功率成功率 非線性趨勢非線性趨勢 時間時間 ( (分鐘分鐘) ) 每延遲一分鐘成功率下降 710 Adapted from text: Cummins RO, Annals Emerg Med. 1989, 18:1269-1275. 復蘇的成功率與時間的關(guān)系 除顫是SCA唯一有效的方法 lVF 很快會惡化 為心臟停搏 l除顫對心臟停搏 無效 自動體外除顫器 Automated External Defibrillator AED l自動分析心臟的節(jié)律 l判別是否需要電擊 l聲音與屏幕都可以及 時報警 0% 5% 10% 15% 20% 25% 3
9、0% 35% 40% 45% 50% 60% AED能夠改善存活率 White RD. Ann Emer Med. 96;28:480-485. Cobb LA. Circ. 92;85:I98-102. Smith SC. Circ. 97;13:1321-1324. Valenzuela TD. N Engl J Med. 2000;343:1206-1209. N Na at ti io on na al l A Av ve er ra ag ge e 5%5% B Bo os st to on n, ,MMA A 24%24% S Se ea at tt tl le e, ,WWA A
10、 29%29% R Ro oc ch he es st te er r, ,MMN N 49%49% Casino StudyCasino Study 53%53% 體外自動除顫器如何自動 “工作” l如果檢測到下列情況AED 將會建議進行一次 電擊: l室顫或室速 l如果判斷為心臟停搏、心動過緩、心臟阻滯、 室上速、正常竇律、心臟逸搏則不發(fā)放電擊 l心電圖觀察2.7 秒，評價下列情況: l心率 l振幅 l頻率 l圖形 l斜率 誰是AED的應用者？ l醫(yī)生 l警務人員 l消防隊員 l救生員 l滑雪者 lCoaches l牙醫(yī) l護士 l急救人員 l保健俱樂部員工 l高爾夫球場的員工 l飛機服務
11、員 l在下列場合的保安： l大型購物中心 l娛樂場 l機場 l住宅與公寓 埋藏式自動復律除顫器 Implantable Cardioversion Defibrillator ICD l體積小、胸部植入 l經(jīng)靜脈、小切口 l局麻、 l住院時間短 l并發(fā)癥少 l術(shù)中死亡率 1% l程序治療可選擇 l單或雙腔 l電池壽命長達9年 l80,000 被植入/年 埋藏式自動復律除顫器（ICD） 是SCA高?；颊叩氖走x治療 1Morgan Stanley Dean Witter. Investors Guide to ICDs. 2000. ICD的直接作用 及時轉(zhuǎn)復惡性室性心 律失常，降低心源性 猝死
12、Number of Worldwide ICD Implants Per Year * Under clinical investigation in the US 0 10,000 20,000 30,000 40,000 50,000 60,000 70,000 80,000 90,000 100,000 19801985199019952000 E ICD應用的發(fā)展（80年現(xiàn)在） 19801980 第一臺第一臺ICDICD 19851985 FDA FDA 批準批準ICDICD 19991999 MUSTTMUSTT 19931993 較小較小ICDICD 19961996 激素電極激素
13、電極 MADITMADIT 19891989 經(jīng)靜脈經(jīng)靜脈 雙相波雙相波 1997/981997/98 DC DC ICDsICDs AT AT 治療治療 AVIDAVID CASHCASH CIDSCIDS 19881988 TieredTiered TherapyTherapy 20002000 CRT*CRT* ICD的臨床試驗 lAVID 1997 lCASH 2000 lCIDS 2000 lMUSTT 1999 lMADIT I 1996 lMADIT II 2002 lSCD-HeFT lDEFINITE 2004 lMIRACLE-ICD 2001 lCOMPANION 200
14、4 ICD ICD 臨床試驗臨床試驗 日期試驗試驗 名稱方法臨臨床設(shè)計設(shè)計入選選人群數(shù)量隨訪訪期限結(jié)結(jié) 果 （死亡率的減少） 1996 1999 2002 2004 1995 1997 2000 2000 2002 2001 2004 MADIT MUSTT MADIT II DEFINITE ICD與藥藥物 AVID CIDS CASH ICD/胺碘酮酮 MIRACLE- ICD COMPANION RCT RCT RCT RCT RCT RCT RCT RCT NRT RCT RCT ICD/抗心律失常藥藥物 /不治療療 ICD/不治療療 ICD/不治療療 藥藥物/單單腔ICD藥藥物 IC
15、D /抗心律失常藥藥物 ICD/抗心律失常藥藥物 ICD/胺碘酮酮 ICD/抗心律失常藥藥物 ICD/胺碘酮酮 ICD/ICD+CRT ICD/ICD+CRT/DRUG MI，EP檢查誘發(fā)檢查誘發(fā) NSVT或未誘發(fā)誘發(fā) VT CAD，LVEF40%,EP誘發(fā)誘發(fā) 持續(xù)續(xù)性 室速。 MI，LVEF30% 非缺血性心肌病，LVEF36% OMI后,心臟驟臟驟 停存活者。 VF復蘇蘇或癥狀性持續(xù)續(xù)性VT，并 LVEF40%。 心梗后猝死存活者：由VF/VT復蘇蘇 ，或未監(jiān)測監(jiān)測 的暈暈厥。 由室性心律失常所致猝死的復蘇蘇者 OMI，EP可誘發(fā)誘發(fā) 持續(xù)續(xù)性VT，胺碘 酮酮無效者用ICD，余用胺碘酮酮
16、 已有VF/VT史，NYHAII-IV LVEF35% 196 704 1232 458 60 1013 659 1987 84 639 2.25 5 1.67 2.42 2.25 3 5 4.75 5.25 1.66 22 6 5.6% 減少心律失常性猝死 6.2% 22 31 20% 23 29.5% ICD臨床多中心試驗 一級預防 二級預防 心房和心室心室 現(xiàn)代的雙腔ICD ?抗心動過速起搏 ?復律 ?除顫 ?抗心動過緩感知 ?抗心動過緩起搏 目前主要研究均已證實ICD治療SCA 的有效性超過藥物 l室速/室顫病人: lAntiarrhymics Versus Implantable D
17、efibrillators (AVID) lCardiac Arrest Study Hamburg (CASH) lCanadian Implantable Defibrillator Study (CIDS) l心梗后高危人群: lMulticenter Automatic Defibrillator Implantation Trial (MADIT) lMulticenter Unsustained Tachycardia Trial (MUSTT) 60% MUSTTMUSTT 5 5 年年 54% MADIT 2 年 20% CIDS 3年 37% CASH 2 2年年 31% A
18、VIDAVID 3 3年年 ICD與抗心律失常藥物相比 減少心臟性猝死 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% % 死亡減少率 1 The AVID Investigators. N Engl J Med. 1997;337:1576-1583. 2 Kuck K. ACC98 News Online. April, 1998. Press release. 3 Connolly S. ACC98 News Online. April, 1998. Press release. 4 Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-1940. 5 Buxt
19、on AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-1890. 心臟性猝死的預防策略 糾正心肌缺血 l血管重建 l受體阻滯劑 預防斑塊破裂 l他汀類 lACE I l阿司匹林 穩(wěn)定自主神經(jīng)的平衡 lB受體阻滯劑 lACE I 改善泵功能 lACE I lB受體阻滯劑 預防心律失常 lB受體阻滯劑 l胺碘酮 終止心律失常 lICD lAED 預防心室重構(gòu) l醛固酮受體拮抗劑Zipes DP. Circulation. 1998;98:2334-2351. Pitt B. N Engl J Med. 2003;348:1309-1321. 心衰猝死風險 研究心衰 分級級 對對照組
20、組 (n) 治療組療組 (n) 治療療后總總死 亡率下降 猝死/總總死亡 （對對照組組） 猝死/總總死亡 （治療組療組 ） MERIT-HF1 (Metroprolol) 2-42001199034%(60%) 132/217 (54%) 79/145 BEST2 (Bucindolol) 3,41354135410%(45%) 203/449 (44%) 182/411 CIBIS-II3 (Bisoprolol) 3,41320132734%(36%) 83/228 (31%) 48/156 CARVEDIL OL- (U.S.)4 2-439869665%(48%) 15/31 (54%) 12/22 RALES53, 484188230%(28%) 110/386 (29%) 162/478 EPHESUS62-43313331915%(36%) 201/554 (34%) 162/478 結(jié) 語 l心臟性猝死是死亡的 主要病因 l已知具有SCD危險性 的患者應進行EP或進一 步的檢查和治療 lICDs 在預防SCD方面 ，具有99的有效性 lAED能夠提高SCD的 存活率
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